特重型颅脑损伤病人护理查房

,特重型颅脑损伤病人的护理,护理查房,ICU 唐勇,2016.04.12,目的,了解颅脑损伤分级,掌握脑脊液漏病人护理,病史介绍,任世金，男，52岁，因患者劳作过程中不慎被重伤砸中头部从高约2米处坠落，随即出现昏迷不醒，伴耳、鼻、口腔出血，无伴呕吐，大小便失禁，四肢抽搐等。急诊送入当地县医院，当地县医院予气管插管、导尿，对症处理。患者伤情重，于2016年4月3日0：55分由急诊转入我院ICU。,病史介绍,入院查体：意识昏迷，双瞳对光反射消失，均0.5cm,T35.8，P80次/分，BP129/93mmHg,SPO2,93%,自主呼吸微弱，双眼眶青紫肿胀，痛刺激双上肢屈曲，双下肢伸直。患者于4月3日下午意识障碍加深，自主呼吸消失，呈深昏迷状。,诊断,入院诊断：,1、特重型颅脑损伤（原发性脑干损伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅前窝骨折伴脑脊液鼻漏，颅中窝骨折伴脑脊液耳漏，外伤性颅内积气，眼眶骨折，颧骨骨折，头皮挫伤）,2、肺部感染,影像学检查,筠连县人民医院CT：广泛颅内积气，蛛网膜下腔出血，四脑室少量积血，脑干损伤，双肺半片及毛玻璃影等。,检验结果,日期,项目,4月3日,4日,5日,6日,7日,8日,Na (mmol/L),146,161.4,165.3,170.6,176.7,181.5,GLU(mmol/L),7.40,8.20,10.08,8.60,9.8,8.7,WBc(10*9/L),17.29,21.08,19.12,15.64,13.23,12.80,白蛋白（g/L）,29.6,32.8,31.6,29.4,31,31.3,血红蛋白（g/L）,85,99,89,79,91,98,PT(s),15.9,13.3,13.1,16.5,13.5,13.2,APTT(s),36.2,33.3,32.2,33.9,33.4,33.6,治疗,呼吸机辅助通气,哌拉西林他唑巴坦抗感染,泮托拉唑抑酸,神经节苷脂营养神经,氨溴索化痰,多索茶碱解痉,卡络磺钠止血,转归,病员家属商量后决定放弃治疗，于2016年4月8日17:00自动出院。,Glasgow评分,它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态；,此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重；,正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。,Glasgow评分,指令内容,反映情况,得分,图示,睁眼,（Eye opening）,自动睁眼,4,呼唤睁眼,3,痛刺激睁眼,2,不能睁眼,1,Glasgow评分,指令内容,反映情况,得分,图示,语言回答,（Verbal response）,回答切题,5,答非所问,4,用词错乱,3,只能发音,2,不能发音,1,Glasgow评分,指令内容,反映情况,得分,图示,运动反应,（Mortor response）,按指示运动,6,对疼痛能定位,5,对疼痛能逃避,4,刺激后双上肢屈曲,3,刺激后四肢强直,2,对刺激无反应,1,颅底骨折,多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折；,颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外露而成为开放性骨折；,颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。,颅底骨折原因,颅盖骨折延伸而来；,暴力作用于附近的颅底平面；,头部挤压伤，暴力使颅骨普遍弯曲变形所致；,个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。,颅底骨折分类,颅前窝骨折,颅中窝骨折,颅后窝骨折,颅底骨折临床表现,骨折部位,脑脊液漏,瘀斑部位,可能累及的脑神经,颅前窝,鼻漏,眶周、球结膜下,（熊猫眼征）,嗅N、视N,颅中窝,鼻漏、耳漏,乳突区,（Battle征）,听N、面N,颅后窝,无,乳突区、咽后壁,少见,脑脊液漏的鉴别方法,将脑脊液滴于白色吸水纸或者纱布上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈；,被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或者组织液渗出浸湿那样干后变硬的情况；,如收集的是血性脑脊液时，不易凝固；,脑脊液含糖量高，可以用血糖试纸测量（为血糖值的-）,颅底骨折的治疗,脑积液漏者，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持脑脊液不漏体位；,着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发症的治疗；,脑脊液漏持续2-3周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏口；,如收集的是血性脑脊液时，不易凝固；,合并视N、面N损伤，应早期行神经管减压术。,颅底骨折的护理,一、预防颅内感染，促进漏口早日闭合,体位：床头抬高15-30，头偏向患侧；,维持局部清洁；,避免颅内压骤升；,对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，紧急做腰穿；,注意有无颅内感染迹象。,颅底骨折的护理,二、病情观察，及时发现和处理并发症,明确有无脑脊液漏及脑脊液漏的量；,注意有无颅内继发性损伤；,注意颅内低压综合征：剧烈头痛，厌食，眩晕，脉搏细弱，血压偏低，反应迟钝。,颅底骨折的护理,1抗,3不,2要,4禁,抗生素的治疗,床头要抬高15-30；,头要偏向患侧,不擤鼻涕；,不打喷嚏；,不咳嗽,禁止做腰穿；,禁止外耳道堵塞；,禁止滴入药液,禁止冲洗,颅脑损伤分级,1、轻型,伤后昏迷时间O30分钟;,有轻微头痛、头晕等自觉症状;,神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。,颅脑损伤分级,2、中型,伤后昏迷时间12小时以内;,有轻微的神经系统阳性体征;,体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。,颅脑损伤分级,3、重型,伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷;,有明显神经系统阳性体征;,体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。,颅脑损伤分级,4、特重型,脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等;,已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。,创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）,指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。,创伤性蛛网膜下腔出血（TSAH）,人脑的表面，有三层被膜，即硬脑膜、蛛网膜与软网膜；,蛛网膜是一层极其菲薄的膜，因其上面布满网状的膜而得名；,蛛网膜与软网膜之间的腔隙称为蛛网膜下腔。,TSAH分型,脑表面蛛网膜下腔型,颅底蛛网膜池型,脑表面和蛛网膜池型混合型,TSAH临床表现,轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，持续1-2周；,重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体征加重或出现脑缺血症状和体征；,腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力增高；,CT检查可作为常规诊断方法。,TSAH治疗,对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂以缓解症状；,早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓解脑血管痉挛有良好效果；,降低颅内压；,防治脑血管痉挛；,腰椎穿刺，放出血性脑脊液,定期CT复查随访。,护理诊断和问题,1、脑疝形成 与外伤有关,护理措施：,密切观察患者的瞳孔意识及生命体征情况,监测颅内压情况,正确、及时使用脱水药物，做好用药护理,做好抢救准备，备好抢救物资,护理诊断和问题,2、清理呼吸道低下 与意识障碍有关,护理措施：,加强吸痰保持呼吸道通畅，观察痰液性状,加强翻身拍背,观察呼吸机湿化效果，及时添加呼吸机湿化用水,患者病情稳定后可开展振动排痰治疗,护理诊断和问题,3、低效型呼吸形态 与意识障碍、无自主呼吸及肺部感染有关,护理措施：,严密观察患者呼吸情况，监测氧饱和度情况，观察病员有无缺氧表现,做好机械通气护理，合理设置呼吸机参数,定期监测血气分析情况,预防VAP的发生：抬高床头30，及时倾倒呼吸机冷凝水，使积水杯始终处于最低位。,抬高床头，加强翻身拍背。,护理诊断和问题,4、水电解质紊乱 与外伤、脑疝形成有关,护理措施：,准确记录患者出入量情况，合理安排补液速度,密切关注患者水电解质情况，及时对症处理,观察患者双眼球结膜出血水肿情况,合理安排补液顺序，及时、准确输入脱水剂,护理诊断和问题,5、皮肤完整性受损的危险 与意识障碍有关,护理措施：,评估病人全身营养情况，皮肤情况, Q2H翻身排背，每班详细查看患者皮肤情况，班班交接,保持皮肤清洁，保持床单元整洁,护理诊断和问题,6、感染 ：肺部感染及其他部位感染的危险 与误吸及有创置管有关,护理措施：,遵医嘱合理使用抗生素,及时清理呼吸道分泌物，严格无菌操作,监测患者体温、血象及肺部体征变化,使用祛痰药物，雾化吸入解痉,小结,1、Glasgow评分法,2、颅底骨折临床表现,3、颅脑损伤分级,4、创伤性蛛网膜下腔出血临床表现,思考,1、怎么估计脑脊液漏量？,2、尼莫地平（尼莫通）使用注意事项？,谢谢！,