医疗机构处方专项点评指南解析002

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗机构处方专项点评指南解析002,第一部分 不合理处方点评,第二部分 专项处方点评指南,一、,万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南,二、血液制品处方点评指南,三、国家基本药物处方点评指南,四、静脉输液处方点评指南,五、静脉用药集中调配医嘱点评指南,六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南,七、抗肿瘤药物处方点评指南,八、妊娠患者处方点评指南,九、糖皮质激素类药物处方点评指南,十、中药注射剂处方点评指南,十一、超说明书用药处方点评指南,十二、抗感冒药处方点评指南,北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）,指南结构,各项点评大致可分为五个部分：,概述,点评依据,实施方案,点评要点,点评登记表,药物特性、适应症、遴选、配伍、给药方式、特殊人群、禁忌、不良反应、案例（指南、表格、标准）,处方点评背景,一 法律法规,2007年5月1日新的处方管理办法（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准,医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号）,医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）,中药处方格式及书写规范（国中医药医政发201057号）,医院等级评审标准,社会背景,1.,患者意识的提高,2.,体制的健全,3.,紧张的医患关系,4.,职责所在,处方点评的定义与意义,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，,促进临床药物合理,应用的过程。,意义：病人利益,保障临床医疗安全（处方的意义，功能 ),法定依据,我院情况,一,、制度,处方点评制度 2010年5月,处方点评实施细则 2010年8月,抗菌药物临床应用管理制度 2012年8月,抗菌药物临床应用专项整治方案2011年度、2012年度,由医院,药物与治疗学,委员会和,医疗,质量,管理委员会领导，医院,医疗管,理,部门和,药学,部门共同实施，,机构设置在,医务科,处方点评专家组,组织,管理,处方点评工作小组,机构设置,1、处方点评,领导小组,领导、管理职能，提供行政支持,组长： 李正发,副组长：刘国清、蒋荣峰,成员： 肖松青、沈宁平、熊嵘,2、处方点评,专家组,由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成处方点评专家组，,为处方点评工作提供技术评价和最终评判,。,成员：余成民、李正发、刘国清、蒋荣峰、贺爱华、文家松、熊嵘、肖松青、范文澜、沈宁平、周维林、唐素芳、罗国宏、张本亮、王斌,3、药剂科处方点评,工作小组,提供技术支持，负责门诊处方、住院病历的用药分析和点评等,具体工作,。,组长：肖松青,成员：沈宁平、姚鹏、蒋庆仪、张德伦,处方点评的实施,门急诊处方：抽样率总处方量的1,点评绝对数： 100张,月,病区用药医嘱单：,抽样率(按出院病历数计)1%,点评病历绝对数：30份,月,医院等级评审不合理处方1%；处方药品通用名使用率达100%；特殊药品处方合格率达100%；二类精神药品处方合格率95%。,专项点评,专科医院等级评审抗菌药物和精神科药物,（每季度至少抽查门、急诊处方100张、住院病例30份）,落实情况：,抗菌药物：每月抽取全部使用抗菌药物处方及医 嘱进行点评。,精神科药物：3月底尝试实施一次，效果不佳（希望各专家提出指导意见）,处方点评的内容,1 是否有用药指征,2 药物遴选是否恰当,3 用法用量是否正确,4 联合用药是否恰当,5 是否重复用药,6 出现不良反应而未及时处理,7 中西药的联用是否合理,8 是否经济,9 与用药相关检查是否完善,处方点评依据,依据：药典、说明书、指南、教科书、循证医学的证据、合理用药的评价指标、国家制定的各项药物使用管理规范等,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评的结果,用药不适宜处方,超常处方,不规范处方,【点评标准】,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,未使用药品规范名称开具处方的；,药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,单张门急诊处方超过五种药品的；,无特殊情况下，门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；,中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,详细分析见指南附件,书写,颜色、类型,1.前记、正文、后记内容真实、完整。,签名、签章,与留样一致,1.药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量规范；,2.药品不超过5种，7日用量,重复用药,书写,药品的名称剂量、规格、,数量、单位等,书写不规范,书写,2.用法、用量书写格式不规范,书写,超7天用药理由不适宜,处方：,XXX医院处方笺,普通处方,当日有效,科别：xxx,门诊/住院病历号：,床号：,姓名：xxx,性别：男,年龄：58岁,费别：公/自/保,临床诊断：精神分裂症,2010年x月x日,R：,阿莫西林胶囊 0.5g*1盒,1.0g tid,卓菲 1mg*20片*3盒,1mg bid,/,医师：xxx,审核（调配）：xxx,核对（发药）：xxx,药品金额：xxx,不合理原因：,1.临床诊断：使用抗生素无诊断,2.利陪酮片使用商品名（卓菲）,3.阿莫西林数量：应精确到最小规格,处方：,XXX医院处方笺,普通处方,当日有效,科别：xxx,门诊/住院病历号：,床号：,姓名：xxx,性别：女,年龄：42岁,费别：公/自/保,临床诊断：失眠症,2010年x月x日,R：,地西泮片 2.5mg*100片,5mg qn,艾司唑仑片 1mg*14片,1mg qn,/,医师：xxx,审核（调配）：xxx,核对（发药）：xxx,药品金额：xxx,原因：1、处方类别：应该用精二处方,2、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量：对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由，地西泮100片超规定，有致死危险。,3、地西泮和艾司唑仑为同一类药，属重复用药,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,8,处方1：,XXX医院处方笺,普通处方,当日有效,科别：xxx,门诊/住院病历号：,床号：,姓名：xxx,性别：男,年龄：42岁,费别：公/自/保,临床诊断：肝硬化失代偿期、上呼吸道感染,2010年x月x日,R：,琥乙红霉素片 0.2g*12*3盒,0.4g qd,/,医师：xxx,审核（调配）：xxx,核对（发药）：xxx,药品金额：xxx,原因：,1、肝脏失代偿期患者禁用。,2、每日应给药3-4次。,3、处方超疗程。,红霉素的琥珀酸乙酯,处方2：,XXX医院处方笺,普通处方,当日有效,科别：xxx,门诊/住院病历号：,床号：,姓名：xxx,性别：男,年龄：50岁,费别：公/自/保,临床诊断：高血压、哮喘,2010年x月x日,R：,二甲双胍缓释片,0.5g*10片* 1盒,250mg 口服 日1次,茶碱缓释片 0.1g*24片 * 2盒,0.2g 口服 日3次,盐酸依那普利片 5mg*28片 * 1盒,10mg 口服 日2次、,苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg*14片 4盒,2.5mg 口服 日1次,/,医师：xxx,审核（调配）：xxx,核对（发药）：xxx,药品金额：xxx,原因：1、“二甲双胍”无相关诊断,2、依那普利不宜用于哮喘患者,3,、缓释片：一般一天一次给药，不能分开服用。,处方3：,XXX医院处方笺,普通处方,当日有效,科别： xxx,门诊/住院病历号：,床号：,姓名：xxx,性别：男,年龄：42岁,费别：公/自/保,临床诊断：慢性肾小球肾炎、肾衰、泌尿系感染,2010年x月x日,R：,庆大霉素注射液 24万单位*3,0.9%氯化钠注射液 100ml *3,ivgtt qd,/,医师：xxx,审核（调配）：xxx,核对（发药）：xxx,药品金额：xxx,原因： 庆大霉素有肾毒性，肾衰患者应避免，必须使用时应调整方案并监测血药浓度。,处方4：,XXX医院处方笺,普通处方,当日有效,科别：,精神科,门诊/住院病历号：,床号：,姓名：xxx,性别：女,年龄：42岁,费别：公/自/保,临床诊断：上呼吸道感染,2010年x月x日,R：,0.9%氯化钠液 250ml*2,克林霉素针 0.6g*2,Ivgtt bid,阿奇霉素片 0.25g*24片,0.25g po bid,/,医师：xxx,审核（调配）：xxx,核对（发药）：xxx,药品金额：xxx,原因：,1、克林霉素、阿奇霉素作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，故两药不宜联用。,2、阿奇霉素半衰期长，1日2次用法不对，药物易蓄积，毒性增加。,3、阿奇霉素超目录用药未注明,。,会诊、急用,类别,品种,剂型,规格,青霉素类,青霉素,注射剂,400万U/支,阿莫西林,口服（胶囊）,0.25克/粒,注射,0.5克/支,头孢菌素类,头孢唑林,注射剂,0.5克/支,头孢呋辛酯,口服（片）,0.25克/片,注射剂,2.0克/支,头孢噻肟,注射剂,1.0克/支,氨基糖甙类,庆大霉素,注射剂,8万U/支,大环内酯类,红霉素肠溶胶囊,口服,0.125克/粒,林可酰胺类,克林霉素,口服,0.15克/片,注射剂,0.6克/支,喹诺酮类,诺氟沙星,口服,0.1克/片,注射剂,0.2,克/支,咪唑类,甲硝唑,口服（片）,0.2克/片,注射剂,0.5克/瓶,精神科抗菌药物使用品种目录,重复用药,诊断与用药不符,诊断与用药不符,诊断不全,诊断不全,诊断与用药不符,诊断不全,诊断与用药不符,超,常,处,方,无适应证用药,开具,高价药,超说明书,用药,开具2种以上药理,作用相同药物,无正当理由,七工作表格-不合理处方统计表,不合理处方统计表（24项）,医疗机构名称:,处方日期: 年 月,统计人：,审核人：,序号,问题代码,存在问题,门诊处方,急诊处方,医嘱单,1,不规范处方,1-1,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,2,1-2,医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,3,1-3,药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,4,1-4,新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,5,1-5,西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,6,1-6,未使用药品规范名称开具处方的；,7,1-7,药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,8,1-8,用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,9,1-9,处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,10,1-10,开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,11,1-11,单张门急诊处方超过五种药品的；,12,1-12,无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,13,1-13,开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,14,1-14,医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；,15,1-15,中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,小计1,16,用药不适宜处方,2-1,适应症不适宜的；,17,2-2,遴选的药品不适宜的；,18,2-3,药品剂型或给药途径不适宜的；,19,2-4,无正当理由不首选国家基本药物的；,20,2-5,用法、用量不适宜的；,21,2-6,联合用药不适宜的；,22,2-7,重复给药的；,23,2-8,有配伍禁忌或者不良相互作用的；,24,2-9,其它用药不适宜情况的。,小计2,25,超常处方,3-1,无适应证用药；,26,3-2,无正当理由开具高价药的；,27,3-3,无正当理由超说明书用药的；,28,3-4,无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,小计3,总数,点评数,不合理数,不合理比例(%),不合理张数,不合理张数的比例(%),处方点评的干预方式,1、工作基础 临床与药学人员，两者相互配合、相互促进。,2、不合理用药的干预方式,按方法 技术干预和行政干预,按时效 事前干预和事后干预,不合理用药的干预方式,技术干预 如下临床与医生讨论用药方案；收集与合理用药的相关信息；接受用药会诊；推行基本用药目录；实施用药指南；进行合理用药教育等。,行政干预 有效的奖惩处罚措施以及整改措施（重点：严重或重复出现或有代表性的不合理用药）。,不合理用药的干预方式,事前（即时）干预,在于纠正正在发生或可能将要发生的不合理用药。包括以管床医生为单位抽查在院病历；药师处方审核时发现的不合理用药，及时要求医生进行改进等。,事后干预,在于减少存在的用药安全隐患，预防再次发生，包括随机抽查一定数量的出院病历或门诊处方，对出现的不合理用药进行评价等。,注意方法,处方点评工作流程,B,填写处方点评,相关表格,E,总结并提出,下阶段工作,计划,A,不合理用药,分析,C,向处方者,反馈意见,D,合理用药,建议,药师 医师,相互合作、相互帮助,第二部分 专项处方点评指南,专项处方点评指南一：万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南,专项处方点评指南二：血液制品处方点评指南,专项处方点评指南三：国家基本药物处方点评指南,专项处方点评指南四：静脉输液处方点评指南,专项处方点评指南五：静脉用药集中调配医嘱点评指南,专项处方点评指南六：抗菌药物围手术期使用病历点评指南,专项处方点评指南七：抗肿瘤药物处方点评指南,专项处方点评指南八：妊娠患者处方点评指南,专项处方点评指南九：糖皮质激素类药物处方点评指南,专项处方点评指南十：中药注射剂处方点评指南,专项处方点评指南十一：超说明书用药处方点评指南,专项处方点评指南十二：抗感冒药处方点评指南,专项处方点评指南一万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南,概述：,抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的最主要的抗菌药物。万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现,9株,耐万古霉素金黄色葡萄球菌。万古霉素被誉为“,抗生素的最后一道防线,”。为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。,利奈唑胺、替考拉林,抗菌谱：,万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素通过,抑制细胞壁,的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。,万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。,注意事项：,1,.所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素,天然耐药适应症。,2.注意用法用量、不良反应、特殊人群使用。,2g日。滴速、 浓度：万古霉素浓度低于0.5%，去甲万古霉素低于0.4%。,60分钟以上，或以不高于10mg/min的速度给药。当每次剂量超过1.0g（如1.5g或2.0g）时，输注时间应延长至1.5 2.0 h,点评要点,（一）管理指标,处方医师权限：万古霉素为,特殊使用级，,需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量24小时。,病程记录：有抗菌药物特殊用药,申请,，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。,（二）适应症适宜性,预防用药,手术预防,根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，,万古霉素适用于,MRSA,检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。,根据热病（第,40,版），万古霉素适用于,腹膜透析导管置入,手术预防用药。,非手术预防,根据,非外科手术预防用抗感染药物的使用指南,，可根据诊疗过程的特点和患者患上,感染性心内膜炎,的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。,治疗用药（经验性用药、药敏试验）,案例分析,点评要点,药物配伍禁忌,根据中国专家共识，万古霉素在pH35环境下稳定，故不宜与碱性药物合并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。,药物相互作用,表2 万古霉素与其他药物的相互作用,药物名称,临床症状及处置方法,机理及危险因素,全身麻醉药：,硫喷妥钠等,同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用，在全身麻醉开始前,1,小时停止静滴本药,机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用机理不明,有耳肾毒性的药物：,氨基糖苷类抗生素,含铂抗肿瘤药物等,可引起肾功能，听觉的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药,机理：两种药均具有耳肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者,有肾毒性药物：,两性霉素,B,环孢菌素,可引起肾功能的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药,机理：两种药均具有肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者,专项处方点评指南二血液制品处方点评指南,概述,血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。本指南所涉及的血液制品主要是指血浆衍生物（从血浆衍生的，不含血细胞成分），如：,白蛋白类制剂；免疫球蛋白制剂,，包括肌注、静注免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白等；人凝血因子制剂，包括,凝血因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原,等。,点评要点,适应症,禁忌人群,给药途径,用法用量,联合用药,常见血液制品适应证,药物,适应证,人血白蛋白,失血、创伤及烧伤等引起的休克；,脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；,防治低蛋白血症；,肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；,新生儿高胆红素血症；,成人呼吸窘迫综合征；,用于心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗。,人免疫球蛋白,主要用于预防麻疹、传染性肝炎等。,静注人免疫球蛋白,原发性免疫球蛋白缺乏症，如,X829,连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白,G,亚型缺陷病等；,继发性免疫球蛋白缺乏病，如重症感染、新生儿败血症、艾滋病等；,自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病等；,其他，如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。,人凝血因子,防治甲型血友病和获得性因子,缺乏症伴发的出血，包括该类患者手术中及手术后的出血；,冷沉淀物可用于治疗血管性血友病，低纤维蛋白原血症及因子,缺乏症，并可作为纤维蛋白原的来源用于弥散性血管内凝血。,重组,人凝血因子,适应证与“人凝血因子,”基本相同，但因不含von willebrand 因子，不适用于血管性血友病。,人纤维蛋白原,遗传性纤维蛋白原减少症，包括遗传性异常纤维蛋白原血症及遗传性纤维蛋白原减少后缺乏症；,获得性纤维蛋白原减少症，主要见于严重肝脏损害所致纤维蛋白原合成不足及局部或弥散性血管内凝血导致纤维蛋白原消耗量增加。,人凝血酶原,复合物,预防和治疗因凝血因子,、,、,和,缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝血等；,逆转抗凝剂如香豆素类及茚满二酮等诱导的出血；,预防和治疗已产生因子,抑制性抗体的甲型血友病患者。,抗人T细胞,免疫球蛋白,耐激素排斥反应和器官移植后预防移植排斥反应；,急性移植物抗宿主病；,治疗再生障碍性贫血。,常见血液制品禁忌人群,药物,禁忌人群,人血白蛋白,急性肺水肿患者；,对白蛋白有严重过敏者；,高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；,严重贫血患者；,肾功能不全者。,人免疫球蛋白,对免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；,有,IgA,抗体的选择性,IgA,缺乏者。,静注,人免疫球蛋白,对本品过敏或有其他严重过敏史者；,选择性,IgA,缺乏而,IgA,抗体阳性者。,人凝血因子,对本品过敏者。,抗人T细胞,免疫球蛋白,对本品及异种蛋白过敏者；,严重病毒感染、寄生虫感染、全身性霉菌感染，免疫功能减退者；,恶性肿瘤及细胞免疫功能减退者；,妊娠妇女；,血小板严重缺乏者，如血小板,70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。,医疗机构,要重点加强类切口手术预防,使用抗菌药物的管理和控制。,类切口手术,一般不预防使用,抗菌药物，确需使用时，要,严格掌握适应证,、,药物选择,、,用药起始与持续时间,。,给药方法要按照,抗菌药物临床应用指导原则,有关规定，,术前,小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过,3,小时或失血量大于,1500ml,，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过,24,小时，个别特殊情况可延长至,48,小时。,再次强调,手术部位感染的细菌学特点,SSI最常见的病原菌是,葡萄球菌,（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是,肠道杆菌科细菌,（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。,病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即,来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌,。,外源性,，在任何部位，手术切口感染大多由,葡萄球菌,引起。,皮肤携带的致病菌大多为,革兰阳性球菌,，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有,革兰阴性杆菌及厌氧菌,。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为,革兰阴性肠道杆菌,，同时，在结直肠和阴道，还存有,厌氧菌,（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。,各类手术最易引起SSI的病原菌,手术类型,最可能的病原菌,心脏手,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,神经外科手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,血管外科手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,乳房手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,头颈外科手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,经咽部黏膜切口大手术,金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（消化链球菌）,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假体手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,矫形外科手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌,胸外科手术（食管、肺）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；,头孢曲松,颈部外科(含甲状腺)手术,第一代,头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代,头孢菌素,可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代,头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代,头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素,或头孢噻肟；甲硝唑,结、指肠手术,第二代头孢菌素,或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选,头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮/舒巴坦,胸外科手术(食管、肺),第一、二代头孢菌素,，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第二代头孢菌素；,环丙沙星,一般骨科手术,第一代,头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,）,第一、二代头孢菌素；,头孢曲松,妇产科手术,第一、二代头孢菌素,或头孢曲松或头孢噻肟,；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,附件：常见手术预防用抗菌药物表,头孢唑啉、头孢拉定,预防用抗菌药物选择,重点注意：, 患者对青霉素,过敏,不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。,氨基糖苷类,抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。,万古霉素,一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。,喹诺酮类,由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。, 对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，,可以术前一日,分次,口服,肠道不吸收或少吸收的抗菌药物（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠,清洁肠道,。,不主张术前连用数日。,【点评标准】,医师越权使用抗菌药物的；,药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,适应证不适宜的；,遴选的药品不适宜的；,药品剂型或给药途径不适宜的；,无正当理由未首选国家基本药物的；,用法、用量不适宜的；,联合用药不适宜的；,重复给药的；,有配伍禁忌或者不良相互作用的；,其它用药不适宜情况的。,专项处方点评指南七,抗肿瘤药物处方点评指南,背景：,肿瘤患者治愈率、生存率低和生活质量差，高死亡率、复发率和药物费用、不良反应发生率，是肿瘤综合治疗的难题。,鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。,类别,作用机理,缺点,烷化剂,能将小的烃基转移到其它分子上的高度活泼的一类化学物质。所含烷基能与细胞的DNA、RNA或蛋白质中亲核基团起烷化作用，常可形成交叉联结或引起脱嘌呤，使DNA链断裂，在下一次复制时，又可使碱基配对错码，造成DNA结构和功能的损害，严重时可致细胞死亡。属于细胞周期非特异性药物。,选择性不强，对骨髓造血细胞、消化道上皮及生殖细胞有相当的毒性。,抗代谢药,与体内生理代谢物的结构类似，可干扰正常代谢物的功能，在核酸合成的水平加以阻断。,在抑制癌细胞生长的同时，对生长旺盛的正常细胞也有相当的毒性，且易产生抗药性而失去疗效。,抗生素类药物,源于各,类链霉菌素,的产品，通过直接破坏DNA或嵌入DNA而干扰转录。其药理作用是：直接嵌入DNA分子，改变DNA模板性质，阻止转录过程，抑制DNA及RNA合成。属周期非特异性药物，但对S期细胞有更强的杀灭作用。,毒性较大。,植物来源类药物,其抗肿瘤的作用是通过多靶点、多途径、多环节来实现，其机理主要包括逆转肿瘤细胞多药耐药性、调节肿瘤细胞信号传导、抑制端粒酶活性和细胞毒作用等。,毒性较大，尤其是对神经系统的毒性。,激素类药物,包括性激素、黄体激素与肾上腺皮质激素，前两者主要是干扰肿瘤发生的体内激素状态，后一种则可能通过干扰敏感的淋巴细胞的脂肪代谢，使淋巴细胞溶解、萎缩而发挥其治疗作用。,疗效短暂，单独使用很难达到根治目的。,其他,包括靶向治疗类药物、铂类、门冬酰胺酶等。,传统上，根据药物来源、化学结构与作用原理，将抗肿瘤药物分为六类（表1）。,【点评标准】,适应证,不适宜的；,遴选的药品不适宜的；,药品剂型或给药途径不适宜的；,用法、用量不适宜的；,溶媒不适宜的；,联合用药不适宜的；,用药顺序错误的；,有配伍禁忌或者不良相互作用的；,重复给药的；,化疗方案不合理的；,医师超权限使用抗肿瘤药的；,其它用药不适宜情况的。,特殊人群,常用抗肿瘤药禁用人群,抗肿瘤药,禁用人群,环磷酰胺,妊娠及哺乳期妇女禁用。,异环磷酰胺,严重骨髓抑制患者、对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。,苯丁酸氮芥,早孕妇女禁用。,塞替派,严重肝肾功能损害及严重骨髓抑制者禁用,替莫唑胺,妊娠期和哺乳期妇女、严重骨髓抑制者禁用。,甲氨蝶呤,肾功能已受损害、孕妇、哺乳妇女、营养不良、全身极度衰竭、恶液质或并发感染、心肺肝肾功能不全或伴有血液疾病者禁用。,氟尿嘧啶,孕妇、哺乳期妇女、衰弱病人、伴发水痘或带状疱疹时禁用。,阿糖胞苷,孕妇及哺乳期妇女禁用。,吉西他滨,严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。,卡培他滨,妊娠妇女服用可引起胎儿损伤，哺乳妇女服用应停止授乳。严重肾功能损害者禁用。,培美曲塞二钠,妊娠妇女接受本品治疗可能对胎儿有害。接受本品治疗的母亲应停止哺乳。,博莱霉素,有严重肺部疾患、严重弥漫性肺纤维化、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。,多柔比星,严重器质性心脏病和心功能异常及对本品及蒽环类过敏者禁用。曾用其他抗肿瘤药或放疗已引起骨髓抑制者，心肺功能失代偿患者，严重心脏病患者，明显肝功能损害或感染、发热、恶液质、失水、电解质或酸碱平衡失调者，胃肠道梗阻、明显黄疸或肝功能损害患者，水痘或带状疱疹患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。,表柔比星,禁用于因用化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者、已用过大剂量蒽环类药物（如阿霉素或柔红霉素）的患者、近期或既往有心脏受损病史的患者、妊娠及哺乳期妇女。,吡柔比星,严重器质性心脏病或心功能异常者及对本品过敏者、妊娠期，哺乳及育龄期妇女禁用。,长春新碱,孕妇、Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。,依托泊苷,骨髓机能障碍，心、肝肾功能有严重障碍者，孕妇及哺乳期妇女，儿童肌内注射禁用。,紫杉醇,禁用于中性粒细胞低于1.510,9,/L的实体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.010,9,/L的AIDS相关性卡氏肉瘤患者。,多西他赛,禁用于妊娠及哺乳期妇女。,他莫昔芬,有眼底疾病者、妊娠、哺乳期妇女禁用。,托瑞米芬,预先患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用枸橼酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。,来曲唑,绝经期、妊娠、哺乳期禁用。来曲唑不能应用儿童或青少年。,阿那曲唑,绝经前、妊娠、哺乳、严重肾损害（肌酐清除率20ml/min）、中重度肝损害及对本品过敏者禁用。,依西美坦,儿童，绝经前妇女，妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。,戈舍瑞林,妊娠、哺乳期妇女禁用。,曲普瑞林,哺乳期妇女不应使用。,亮丙瑞林,孕妇或有可能怀孕的妇女或哺乳期妇女、有性质不明的、异常的阴道出血者禁用。,吉非替尼,对本品活性物质或该产品任意一种赋形剂有严重超敏反应者、妊娠及哺乳妇女禁用。,厄洛替尼,妊娠及哺乳期妇女应避免使用本品。,伊马替尼,妊娠及哺乳妇女禁用。,曲妥珠单抗,不用于孕期妇女，除非对孕妇的潜在好处远大于对胎儿的潜在危险，治疗期间应避免母乳喂养。,利妥昔单抗,妊娠和哺乳期妇女。,顺铂,肾损害患者及孕妇禁用。,奥沙利铂,哺乳期妇女；在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；有严重肝肾功能不全者。,门冬酰胺酶,孕妇不宜用药，哺乳期妇女给药时应停止哺乳。,常用抗肿瘤药禁用人群,专项处方点评指南八妊娠患者处方点评指南,概述,2011年8月，卫生部发布,卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知,，将社会对妊娠期妇女等特殊人群用药的关注程度提到了新的高度。,对于妊娠期妇女，因其体内发生了一系列的生理变化，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等过程与普通人群有所差异。同时，因部分药物可通过胎盘等屏障在母体与胎儿之间进行交换，不同时期胚胎发育情况也有所不同。了解,药物在妊娠期妇女、胎盘、胎儿中的动力学过程及药物在胚胎不同发育时期对胎儿的影响作用,，对于指导妊娠期妇女用药安全，具有重要意义。,药物在胎盘中的转运与代谢特点,药物在胎儿体内的动力学特点,不同发育阶段药物对胚胎的影响情况,人类孕体的发育可分为胚胎早期、胚胎期、胎儿期三个阶段，药物对胎儿的损害情况，与用药时的胎龄密切相关。,（1）胚胎早期（着床前期）：受精后,两周内,，即月经周期的14-28天 在胚胎早期，孕体细胞迅速分裂形成胚囊，分化较少，呈多向性。药物对孕体的发育毒性呈现,“全或无”,的影响。“全”指药物对孕体发育毒性影响很强，可致孕体死亡引起流产；“无”指药物未能致孕体死亡，孕体能继续正常发育。,（2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后14-56天，即停经后,28-70天,在胚胎期，,胚胎各器官,处于发育、形成阶段，细胞开始定向发育，受有害物质作用后，易引起畸形，,是致畸高度敏感期,。在此阶段，大部分器官形成和发育不完全同步，器官对药物致畸作用的敏感期亦有所差异，如：中枢神经系统于受孕后15-25天、心脏于受孕20-40天、四肢于受孕24-56天易受到药物影响。,（3）胎儿期：妊娠56-58天开始（以硬腭闭合为标志），直至分娩,妊娠3月后，大部分器官已形成，,致畸物对多数器官影响较弱,，但对于某些需经较长时间分化、发育完善的器官（如,生殖器官、中枢神经系统等,），仍能产生影响。,分级,FDA根据药物对妊娠期间胎儿的危害水平，将药物分为A、B、C、D和X五级，部分药物有两个不同的危险等级，一个是常用剂量等级，另一个是超常剂量等级。,A级的药物对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；,B级的药物未见对孕妇和胎儿的损害，妊娠患者可以使用；,C级的药物，孕妇用药时需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用；,D级的药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；,X级的药物已有证据表明可使胎儿受到危害，对孕妇无益，禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。,妊娠患者用药原则,尽量选用确经多年临床验证,无致畸,作用而又对孕妇所患疾病,最有效,的药物；,妊娠早期用药时应非常,慎重,，非急性疾病，可暂缓用药；,用药时需明确孕周，严格,掌握剂量,，及时停药；,能用,小剂量,药物就避免用大剂量药物；,能,局部用药,时不采用全身用药方式；,能用一种药物则,避免联合用药,，避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药；,选用,单纯制剂,，最好不用复合制剂，以免增加副反应。,专项处方点评指南九糖皮质激素类药物处方点评指南,一、概述,糖皮质激素生理效应广泛，主要用于抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。,临床应用的随意性较大，不合理应用较为普遍、滥用现象严重。,为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全,卫生部办公厅关于印发,糖皮质激素类药临床应用指导原则,的通知,（卫办医政发201123号）,肾上腺结构：,肾上腺是人体重要的内分泌器官，位于肾的上方，左右各一，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。 腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。,肾上腺皮质,肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为,球状带、束状带,和,网状带,三部分。,球状带,15%,束状带,78%,网状带,7,%,髓质,皮质调