消化道出血ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,消化道出血,消化道,任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。,根据解剖部位可将消化道出血以屈,氏韧带为界分为上消化道出血和下消化,道出血。,上消化道出血是指任何病因致屈氏,韧带以上的消化道，包括食道、胃、十,二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的,出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出,血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯,血。,下消化道出血是指任何病因致屈氏韧,带以下的消化道病变引起的出血。,根据病因可将上消化道出血分为静,脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出,血的死亡率在最近的,40,年中仍维持在,8%-10%,。,病因,：,病因很多，最常见的是消化性溃,疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘,膜病和胃肿瘤。,（一）食管疾病,食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎,（反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤,（物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检,查；异物或放射性损伤；化学损伤：强,酸、强碱或其他化学剂损伤等）。,食管疾病,食管静脉曲张出血约占急性上消化,道出血的,10%,，死亡率占急性上消化道,出血的,15%,。如果不治疗，再出血率占,50%,，,1,年的死亡率占,60%,。,门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的,20%,。,胃底食管静脉曲张破裂出血,食管炎,（二）胃及十二指肠疾病,溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤,（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、,MALT,瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌,等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸,形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称,Dieulafoy,病,（二）胃及十二指肠疾病,十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、,胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、,残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃,及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结,核、胃及十二指肠异位胰腺等。,胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的,50%,，占急性上消化道出血死亡率的,6%,。,球部溃疡,胃溃疡,胃癌,MAIT,淋巴瘤,胃粘膜下恒径动脉综合征又称,Dieulafoy,病,（三）肝及胆道出血,罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、,手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出,血，肝脏及胆道疾病引起的出血， 大量,血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,（三）肝及胆道出血,如,:,肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；,胆囊及胆道结石，胆道寄生虫,(,蛔虫,),，,胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出,血。,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等,慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静,脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管,静脉曲张破裂出血。,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。,胃泌素瘤（胰腺非,细胞瘤）分泌大量胃,泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡,出血。,（五）全身性疾病,血液系统疾病、尿毒症、结节性多,动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、 抗凝,药过量、应急性病变如颅内疾病与严重,损伤：,Cushing,溃疡、烧伤,Curling,溃,疡、多器官功能衰竭等。,（六）急性传染病,流行性出血热、钩体病、登革热、,暴发性肝炎。,上消化道出血病因以消化性溃疡最为,多见，占上消化道出血的,50%,，占急性,上消化道出血死亡率的,6%,。其次为胃底,或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化,道出血的,10%,，,死亡率占急性上消化道出血的,15%,，如果不治疗，再出血率占,50%,，,1,年的死亡率占,60%,，门脉高压性胃病,出血占肝硬化病人的,20%,，再次为急性,胃粘膜病变。,临床表现,一）消化道局部症状：恶心呕血黑便,1,上消化道出血是否呕血取决于,1),量： 胃内存血大于,300ml,左右。,2),部位：幽门以上部位。,非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕,血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量,大、速度快，血液可反流入胃而呕出。,2,上消化道出血呕血的颜色取决,于：量和时间。量小、时间长为咖啡,色；量大时间短为鲜红色。,3,红细胞中血红蛋白经胃酸作用,形成酸化正铁血红蛋（,hematin,）而致,呕吐物为咖啡色。,4,呕血后,4,小时即可出现黑便。,二）全身症状：,1,贫血和血象变化：量不大但反复,或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、,耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。,面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风,样杂音。,急性大量出血早期可无明显变化，,3,4,小时后才出现贫血，为正细胞正血,色素性贫血，,24,小时后网织红细胞升,高，,4,7,天可达,5,10%,，,2,5,小时白,细胞升高达,10,2010,9,/L,，,2,3,天后,恢复正常。,2,周围循环衰竭：短时间内大量,出血可引起循环衰竭，导致失血性休,克，血压小于,70mmHg,、皮肤苍白、四,肢厥冷、出冷汗。,上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系：一次出血量,500ml-,头晕、眼黑、脉稍快、舒,张压升高,1000ml-,不安、口渴、面色苍白,四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至,90mmHg,、心率,100,次,/,分、尿少，表现,为轻度失血性休克,1500ml-,淡漠、口渴重、面色,苍白、末端紫绀，心率,100-120,次,/,分、,收缩压降至,70-60mmHg,、静脉下陷、尿,量很少，表现为中度失血性休克,2000ml-,意识模糊甚至昏迷，,皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率,120,次,/,分、收缩压小于,60mmHg,、无、,尿，表现为重度失血性休克,3,、发热,24,小时后出现，,3,5,天降,致正常。,4,、氮质血症：肠源性氮质血症,肾性氮质血症 在严重失水和血压降低,的情况下， 由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均,降低,因而产生氮质血症出现急性肾功能,衰竭，,24,48,小时达高峰，,3,4,天降致,正常。,诊断及鉴别诊断,一）定性： 确定是否上消化道出血。,1,排除消化道以外的出血因素 排,除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞,咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排,除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问,和局部检查。 排除进食引起黑便：如,动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药,物。,2,判断是上消化道出血还是下消化,道出血：呕血提示上消化道出血，血便,大多来自下消化道出血。,判断上消化道还是下消化道出血,鉴别要点,既往史,出血先兆,出血方式,便血特点,上消化道出血,多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史,上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃,呕血伴柏油样便,柏油样便,稠或成形,无血块,下消化道出血,多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史,.,中、下腹不适下坠,欲排大便,便血,无呕血,暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块,二） 定量：出血量的估计，每日消,化道出血,5,10ml,粪便隐血试验阳性，,每日出血量,50,100 ml,可出现黑便。,三）定因：确定出血的原因。,1,、 临床表现及实验室检查。,2,、 胃镜。,3,、,X,线检查。,4,、 其他：如,DSA,，,SPECT,等。,四）出血是否停止的判断： 下列情况提示出血未止或再出血：,1,、 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进；,2,、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；,3,、,Hb,、红细胞计数和红细胞压积继续,下降，网织红细胞持续升高；,4,、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮,持续或再升高。,治 疗,上消化道出血时大出血病情危急、,变化快，必须争分抢秒，采取积极有效,措施。,一）一般措施：卧床休息，保持,呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察,病情变化。,二）维持有效循环血容量：迅速,建立有效的静脉通道，积极输血补,液，保证重要脏器的血氧供应。下列,情况为紧急输血指征：,1,、 改变体位,出现晕厥、血压下降和心率加快；,2,、,失血性休克；,3,、血红蛋白低于,70,克,/,升或红细胞比容低于,25%,。,三）,止血措施,1,、静脉曲张性上消化道出血,1,）药物： 垂体后叶素：,0.2,0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心,律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸,甘油舌下含服，每次一片，,30,分钟一,次。, 生长抑素：施他宁：首剂,250g,静脉注射，然后,250g/,小时维持。善,宁：首剂,100g,静脉注射，然后,25,50g/,小时维持。 止血敏 立止血等。, 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云,南白药。,2,）三腔二囊管压迫止血。,3,）内镜止血： 注射硬化剂； 套,扎。,4,）外科手术。,2,、非静脉曲张性上消化道出血,1,）药物： 抑酸药物：,PPI,奥美啦唑,40mg/,次 静脉注射 使胃内,Ph,值大于,6,为目的。 口服去甲肾上腺素或凝血,酶，甚至云南白药。,2,）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血,铗等。,3,）外科手术。,4,）介入治疗。,消化道,下消化道,任何病因致屈氏韧带以下的消化,道病变引起的出血,病 因,小肠疾病,:,肠结核 ，肠伤寒，急性出血,性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn,病,小,肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎,或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄,生虫，过敏性紫癜。,42,岁男性便血,1,周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血,经口,美蓝染色后,21,岁,男性 反复黑便,1,年半,再发,5,天,回肠中下段憩室,经肛,回肠中下段憩室,憩室开口旁溃疡,回肠鲜血,经肛,44,岁男性 反复便血,16,天,44,岁男性 反复便血,16,天,空肠鲜血,44,岁男性 反复便血,16,天,空肠距屈氏韧带,15cm,肿块,经口,小肠基质瘤,61,岁男性 间黑便脐周痛,10,月,再发,7,天,回肠中下段血管畸形,经肛,回肠中下段血管畸形,61,岁男性 反复黑便,1,年,空肠中上段钩虫肿块,经口,小肠钩虫,小肠钩虫,结肠疾病,急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特,异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠,癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，,Crohn,病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。,直肠肛管疾病,直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠,息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。,感染性出血,肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行,性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫,病，钩虫病等。,全身性疾病,白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫,癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维,生素,C,及,K,缺乏症，肝脏疾病等。,临床表现,1,便血,下消化道出血，如出血量多则呈,鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛,门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿,瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便,混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜,血滴出或喷射者。,出血量不多则全身症状不明显，如短期,内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰,竭症状。,小肠出血并在肠道停留时间较长，表现,为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道,出血量每日大于,50ml,，红细胞破坏后，血,红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚,铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发,亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上,消化道出血，下消化道出血血液在肠内停,留长，亦可产生柏油样便。,阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，,急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出,血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并,有特殊的腥臭味。,伴随症状,里急后重,(,tenesmus,),提示肛门，直肠,疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。发,热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流,行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠,癌等。,皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与,肝硬化门脉高压有关。,皮肤与粘膜出现,成簇的,细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血,管扩张症。腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，,结肠癌，肠结核，肠套叠及,Crohn,病等。,诊 断,1,除外上消化道出血,2,根据临床表现,3,实验室检查,4,影象学检查,1,）结肠镜,2,）,X,线检查,3,）,DSA,或,SPECT,4,）胶囊内镜,5,）小肠镜,治 疗,主要是病因治疗,1,病因治疗：根据不同病因采取不同的,治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科,手术治疗。,2,一般措施及维持有效循环血容量同上,消化道出血。,3,止血治疗：,1,）血酶或云南白药保留灌肠。,2,）血管活性药物,3,）动脉栓塞,4,）急症手术,CT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*dvM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*dvM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJX5nEW3lDU2jBS0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU1jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT1jAS+hzQ-fxP(evN&cuL%asK!9qI#7pGY5nFW4lDV2kBT1iAR+hyQ)fwO(dvM&ctL$asJ!8qHZ7oGX5nEW3lDU2jBS0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU1jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT1jAS+hzQ-fxP(evN&cuL%asK!9qI#7pGY5nFW4lDV2kBT1iAR+hyQ)fwO(dvM&ctL$asJ!8qHZ7oGX5nEW3lDU2jBT0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU2jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGX5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0hzQ-gxP(ewN*cuM%bsK!9rI#7pHY6nFX4mDV3kCT1iAS+hyQ-fxO(evN&ctL%asJ!9qIZ7pGY5nFW4lDU2kBT0iAR+gyQ)fwO*dvM&btL$arJ!8qHZ6oGX5mEW3lCU2jBS0izR-gxP)ewN*duM%btK$9rI#8pHY6oFX4mEV3kCU1jAS+hzQ-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0hzQ-gxP(ewN*cuM%bsK!9rI#7pHY6nFX4mDV3kCT1iAS+hyQ-fxO(evN&ctL%asJ!9qIZ7pGY5nFW4lDU2kBT0iAR+gyQ)fwO*dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5mEW3lCU2jBS0izR-gxP)ewN*duM%btK$9rI#8pHY6oFX4mEV3kCU1jAS+hzQ-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0izR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU1jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT1jAS+hzQ-fxP(evN&cuL%asK!9qI#7pGY5nFW4lDV2kBT1iAR+hyQ)fwO(dvM&ctL$asJ!8qHZ7oGX5nEW3lDU2jBS0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0izR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU1jBS0hwN*duM%btK$9rI#8pHY6oFX4mEV3kCU1jAS+hzQ-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4lDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGX5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0hzQ-gxP(ewN*cuM%bsK!9rI#7pHY6nFX4mDV3kCT1iAS+hyQ-fxO(evN&ctL%asJ!9qIZ7pGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyQ)fwO*dvM&btL$arJ!8qHZ6oGX5mEW3lCU2jBS0izR-gxP)ewN*duM%btK$9rI#8pHY6oFX4mEV3kCU1jAS+hzQ-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGX5nBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#7pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asJ!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS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