内科学 风湿免疫性疾病

, , , , , ,*,温医大一院,风湿免疫科,*, ,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,Slide,*,L/O/G/O, , , , , , ,*,温医大一院,风湿免疫科,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*,温医大一院,风湿免疫科,*, , , , , , ,*,温医大一院,风湿免疫科,*, , , , , , ,*,温医大一院,风湿免疫科,*, , , , , , ,*,温医大一院,风湿免疫科,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,Slide,*, , , , , , ,*,温医大一院,风湿免疫科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科学 风湿免疫性疾病,风湿免疫科,最受人喜欢的科室！,风湿免疫科的优势：,大部份病人病情轻，医疗风险相对较少,很少有传染病（内科系统最干净的科室）,病种多、疑难病多，有挑战性,风湿病病人多,学术进展快，需研究的内容多,学习交流机会多,2024/9/21,2,风湿免疫科,最受人喜欢的科室！,风湿免疫科医师仍缺乏,风湿病学研究生就业比较容易,三甲医院均需要设立风湿免疫科,国内省内风湿免疫科大多是近几年才成立,风湿病学硕导少、博导更少,我科研究生的分配情况,多数大医院大科室,/,老科室编制已满,奖金分配：绩效考核,2024/9/21,3,我院风湿免疫科的规模：,病区病床,49,张（,263,病区）,门诊,3-4,间（新院：,4,号楼,2,楼；老院：门诊,2,楼,1,间）,目前医师,12+1,位，招聘计划,-,博士,2024/9/21,4,运动系统相关科室,风湿免疫科,（,西医骨内科、疑难杂症科）：,风湿性疾病：关节和关节周围组织疾病,免疫性疾病：自身免疫性疾病,以西药治疗为主,骨科（西医骨外科）：需手术治疗的骨关节疾病,骨伤科（中医骨内科）：以中医或中西结合治疗为主,2024/9/21,5,“风湿”的来历,历史公元前三世纪,希波克拉底全书,：,”,Rheuma,”,意为滾动,西医传入中国后,”,Rheumatism,”,译为,“,风湿病,”,我国,公元219 年,，,东汉张仲景著,金匮要略,痉湿暘病脉证治,：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名,“,风湿,”,风湿性关节炎属于中医学,“,痹证,”,的范畴。长沙马王堆三号汉墓出土的帛书，在该书中有,“,疾痹,”,、,“,踝足痹,”,、,“,足小指痹,”,等文字记载,2024/9/21,6,风湿免疫病概论,风湿（,rheumatism,）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛,风湿性疾病（风湿病，,rheumatic diseases,）：是泛指影响骨、关节与其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病,结缔组织疾病：,CTD,弥漫性结缔组织疾病：,(,病变累与多个系统,),不使用的名词：胶原性疾病,病因：免疫性、代谢性、退行性、遗传性、内分泌性等,2024/9/21,7,风湿免疫性疾病的范畴和分类,分类,主要疾病,弥慢性,结缔组织疾病,系统性红斑狼疮,SLE,、类风湿关节炎,RA,、干燥综合征,pSS,、硬皮病,SSc,、多发性肌炎,PM/,皮肌炎,DM,、混合性结缔组织疾病,MCTD,、重叠综合征,OCTD,、未分化结结组织病,UCTD,系统性血管炎,大动脉炎,TA,、巨细胞动脉炎,GCA,、结节性多动脉炎,PAN,、显微镜下多血管炎,MPA,、肉芽肿性多血管炎,GPA,、嗜酸性肉芽肿性多血管炎,EGPA,、贝赫切特综合征（白塞病,BD,）、皮肤血管炎等,脊柱关节炎,强直性脊柱炎,AS,、反应性关节炎,ReA,、银屑病关节炎,PsA,、炎症性肠病关节炎,IBD,、未化分脊柱关节病,USPA,退行性变,骨关节炎,OA,（原发性、继发性）,与代谢和内分泌相关的风湿病,痛风,gout,、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、,马方综合征,、免疫缺陷病等,1983,美国风湿病协会制定的分类方法,8,分类,主要疾病,和感染相关,的风湿病,反应性关节炎,风湿热等,肿瘤相关,的风湿病,A,：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等,B,：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等,神经血管疾病,神经性关节病、压迫性神经病变、,雷诺病等,骨与软骨病变,骨质疏松,、,骨软化、肥大性骨关节病、,弥漫性原发性骨肥厚、骨炎,非关节性风湿病,纤维肌病综合征、风湿性多肌痛、,关节周围病、椎间 盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等,其他有关节有症状的疾病,成人斯蒂尔,still,病、抗磷脂综合征,APS,、复发性多软骨炎,RPC,、结节性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等,风湿免疫性疾病的范畴和分类,9,大血管炎,LVV,：大动脉炎,TA,、巨细胞动脉炎,GCA,中血管炎,MVV,：结节性多动脉炎,PAN,、川崎病,小血管炎,SVV,：,ANCA,相类血管炎：显微镜下多血管炎,MPA,；肉芽肿性多血管炎,GPA,；嗜酸性肉芽肿性多血管炎,EGPA,免疫复合物性血管炎：抗基底膜病；,IgA,血管炎,IgAV,；冷球蛋白血症性血管炎；低补体血症荨麻疹性血管炎（抗,C1q,血管炎）,变异性血管炎：白塞病,BD,、,Cogan,综合征,单脏器性血管炎：皮肤血管炎；,CNS,血管炎等,与系统性疾病相关的血管炎：,RA,；狼疮；肉瘤,与可能病因相关的血管炎：,HBV,、,HCV,、药物、肿瘤等,2012CHCC,血管炎分类,查珀尔希尔,Chapel Hill,修订国际血管炎名命,2024/9/21,10,2013,学年第,2,学期,风湿免疫病选修课教学进度表,周次,内容,讲者,3,脊柱关节病（总论、强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、未分化脊柱关节病）,朱小春,4,系统性血管炎（,2,）：韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性格血管炎,5,骨关节炎,、,焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病,6,抗磷脂综合征,、复发性多软骨炎,7,炎症性肌病,2024/9/21,11,周次,内容,讲者,8,干燥综合征，肺动脉高压,9,系统性血管炎（,1,）：大动脉炎、结节性多动脉炎、贝赫切特病,、,免疫复合物相关血管炎,10,风湿性多肌痛、纤维肌病综合征、结节性脂膜炎、结节病,11,成人斯蒂尔病，自身免疫性肝病,12,硬皮病、混合性结缔组织病、重叠综合征（考试）,孙莉,2013,学年第,2,学期,风湿免疫病选修课教学进度表,时间：每周三晚,6,：,20,开始；地址：,7DJ206,教室,2024/9/21,12,发病率,系统性红斑狼疮（,SLE,）： ,类风湿关节炎（,RA,）：,强直性脊柱炎（,AS,）：,原发性干燥综合征（,pSS,）：,骨关节炎（,OA,）：,50,岁以上达,50,骨质疏松症（,OP,）：,12%,左右,痛风（,Gout,）：,2.84%,2024/9/21,13,病理,病名,靶器官病变,炎症性,非炎症性,骨关节炎,关节软骨变性,系统性硬化病,（小血管炎）,皮下纤维组织增生,类风湿关节炎,滑膜炎,/,血管翳,强直性脊柱炎,附着点炎,干燥综合征,自身免疫性外分泌腺炎,多发性肌炎,/,皮肌炎,肌炎,/,皮炎,系统性红斑狼疮,小血管炎,血管炎病,不同大小的动、静炎,痛风,（晶体性）关节腔炎症,2024/9/21,14,病史和体检,病史的采集：详细询问病史,发病年龄、性别、家族史,症状：,关节肿痛？部位？,各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？,全身症状（发热、乏力等）？,已患过的其他疾病？,从前的治疗（疗效？正规治疗？复发原因？）,2024/9/21,15,体格检查：仔细体格检查,关节（部位、肿胀,S,、压痛,T,、畸形,M、,活动受限,AL,）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）,皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）,五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）,内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等,成为“名医”的经验：,重视医疗质量；不追求看病数量,病史和体检,初诊：,仔细问病史和体检,好印象,最后：诊断明确、病情控制名副其实的名医,2024/9/21,16,只有仔细看，才能看出疾病,风湿病的诊断：只有仔细查看，才能发现疾病的真相,17,实验室检查,一般检查：,血常规、尿常规、肝功能、肾功能,血沉（,ESR,）、,C,反应蛋白（,CRP,）,一般免疫学检查：,免疫球蛋白、补体（,C3,、,C4,、,CH50,）,血清酶谱：肌酸肌酶等,人类白细胞抗原（,HLA,）检测：,HLA-B27,SpA or AS,HLA-B5 BD,HLA-DR2,、,DR3 SLE,HLA-DR3,、,B8 ,pSS,HLA-DR4 RA,2024/9/21,18,关节液检查：,常规项目、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌,非炎性：白细胞,210,9,/L,炎症性：白细胞,2010,9,/L,化脓性：,10010,9,/L,，呈脓性,病理检查：,肾脏活检、下 唇腺活检、肌肉活检、皮肤活检等,自身抗体检查：,器官特异性抗体：,TPOAb,、,TGAb,、抗胰岛细胞抗体等,非器官特异性抗体：见下,PPT,实验室检查,2024/9/21,19,自身抗体检查,自身抗体阳性主要的疾病：,ANA,（核, 整个细胞,）：系统性红斑狼疮等,ENA,：系统性红斑狼疮等,抗,ds-DNA,；系统性红斑狼疮,抗,Sm,：系统性红斑狼疮,抗,Rib-P,抗体（抗,rRNP,）,：系统性红斑狼疮,抗,SSA,、抗,SSB,：干燥综合征等,抗,u1RNP,：混合性结缔组织病等,抗,Jo-1,：多发性肌炎,抗,SCL-70,：系统性硬化病,ACA,：,CREST,综合征,2024/9/21,20,RF,：类风湿关节炎（,RA,）等,抗角蛋白抗体谱（靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白）：,RA,抗环瓜氨酸多肽（,CCP,）,抗核周因子（,APF,）,抗角蛋白（,AKA,）等,抗中性粒细胞胞质抗体（,ANCA,）：,pANCA,（,MPO,）：显微镜下多血管炎等,cANCA,（,PR3,）：肉芽肿性多血管炎等,APL,ACL,、,LAC,、抗,2-GP1,：抗磷脂综合征（,APS,）,抗线粒体抗体（,AMA,；,AMA-M2,）：原发性胆汁性肝硬化（,PBC,）,抗平滑肌抗体（,ASMA,）：自身免疫性肝炎（,AIH,）,自身抗体检查,2024/9/21,21,影像学检查,X,线平片：双手平片（,RA,）；大关节正侧位片（,OA,、,RA,、,Gout,）；脊柱正侧片（,AS,、,OA,）；骶髂关节（,AS,）,CT,：骶髂关节（,AS,）；肺（,ILD,）；脑；,CTA,MRI,：骶髂关节（,AS,）；脑（,NPLE,）；关节（,RA,）；股骨头（,ANFH,）；肌肉（,PM,）,超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生,/,血管翳）,血管造影（,DSA,）：血管炎、,APS,、,ANFH,ECT,：骨（肿瘤）；腮腺（,pSS,）,骨密度测定（,BMD,）：骨松（,OP,）,2024/9/21,22,诊 断,判断是否风湿病：关节与关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等,判断是哪类风湿病：,（,弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病,判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如,SLE,、,RA,判断疾病的严重性：如,SLE,：轻度、重度、危重,判断疾病的活动度：,SLE,：,SLEDAI,；,RA,：,DAS28,；,AS,：,BASDAI、ASDAS,2024/9/21,23,治疗药物,糖皮质激素（,GC,）：,短效：可的松、氢化可的松、琥珀氢化可的松,中效：泼尼松（强的松）；泼尼松龙；甲基泼尼松龙,长效：地塞米松、倍他米松,非甾体抗炎药（,NSAID,）：,非选择性,COX,抑制剂：消炎痛；阿斯匹林（,ASA,）；双氯芬酸（英太青等）；洛索洛芬（乐松）；美洛昔康（莫比可、洛珂）；尼美舒利；萘丁美酮（瑞力芬）；,选择性,COX-2,抑制 剂：塞来昔布（西乐葆）；依托考昔（安康信）等,2024/9/21,24,治疗药物,免疫抑制剂（,IMs,）：,西药：环磷酰胺（,CTX,）；硫唑嘌呤（,AZA,）；霉酚酸酯（,MMF,）；来氟米特（,LEF,）；环孢素（,Cys-A,）；他克莫司（,TAC,、,FK506,）；西罗莫司（,RAP,）,中药：雷公藤（,TW,）,改变病情抗风湿药（,DMARDs,）：,甲胺蝶呤（,MTX,）；羟氯喹（,HCQ,）；柳氮磺吡啶（,SASP,、,SSZ,）；来氟米特（,LEF,）；青霉胺（,D-Pen,）,2024/9/21,25,IMs/DMARDs,的主要作用机制,药名,主要的作用机制,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶,抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成,环磷酰胺,交联,DNA,和蛋白,细胞生长受阻,硫唑嘌呤,干扰嘌呤核苷酸合成,活化淋巴细胞合成和生长受阻,抗疟药,改变细胞溶酶体的,pH,减弱巨噬细胞抗原递呈功能和,IL-1,分泌,吗替麦考酚酯,抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶,抑制鸟嘌呤核苷酸合成,来氟米特,抑制二氢乳清酸脱氢酶,抑制嘧啶核苷酸合成,柳氮磺吡啶,5-,氨基水杨酸,+,磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子,环孢素,抑制,IL-2,合成和释放,抑制和改变,T,细胞生长和反应,他克莫司,抑制钙调神经磷酸酶,抑制,IL-2,抑制,T,淋巴细胞功能,青霉胺,通过疏基改变,T,、,NK,、单核细胞受体性能、改变细胞反应性,雷公藤总甙,抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素,2024/9/21,26,治疗药物,生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体,抗,TNF-,：类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木,RA,、,AS,抗,CD20,：利昔昔单抗（美罗华）,非霍奇金淋巴瘤、,SLE,、,RA,抗,CD22,：,Epratuzumab,SLE,抗,IL-6,受体单抗：,Tocilizumab,（雅美罗）,RA,抗,Blys,：,Belimumab,SLE,抗,CTLA4,：,Abatacepte,RA,抗,IL-1,受体：,阿那白滞素,痛风,价格非常昂贵,2024/9/21,27,治疗药物,中成药：白芍总苷、雷公藤等,辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等,痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦,骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等,2024/9/21,28,Well, can we leave the matter there,then? I think thats all there is to say at present.,2024/9/21,29,风湿免疫科,朱 小 春,类风湿关节炎,Rheumatoid Arthritis RA,2024/9/21,30,病因和发病机制,2,病理,3,实验室检查和特殊检查,5,诊断和鉴别诊断,6,概述,1,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2024/9/21,31,类风湿关节炎概述,定义：,类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病,临床特点：,慢性、进行性（大部分）、侵蚀性,流行病学：,患病率：我国约,0.32-0.36%,发病年龄：任何年龄，,80%,发病于,35-50,岁，,JIA,男：女,= 1：3,2024/9/21,32,病因和发病机制,2,病理,3,实验室检查和特殊检查,5,诊断和鉴别诊断,6,概述,1,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2024/9/21,33,RA,的病因和发病机制,HLA-DR4,病毒、支原体、细菌,细胞免疫（,TCL,）,体液免疫（,B cell,）,免疫分子：,TNF-,、IL-6,、,IL-1,雌激素,2024/9/21,34,CD4+T,细胞,APC/MC/DC,TNF-,IL-6,IL-1,IL-17,滑膜炎,血管翳,软骨破坏,骨破坏,RA,的发病机制,关节结构破坏,-,细胞免疫,2024/9/21,35,RA,的病因和发病机制,牙周炎,吸烟,肺部炎症,肠道微生态改变,-,体液免疫,PAD,：精胺酸亚氨酶,精氨酸, 瓜氨酸,2024/9/21,36,病因和发病机制,免疫反应：,细胞免疫：,Th,细胞、,CTL,和,APC,浸润关节滑膜,体液免疫：,B,细胞激活分化为浆细胞并分泌大量免疫球蛋白参与关节炎,炎症反应：,TNF-,、IL-1、IL-6、IL-17,骨、软骨破坏：,破骨细胞,靶向治疗：,抗,TNF-,：,类克、益塞普、修美乐、恩利、戈利木等,抗,B,细胞：,抗,CD20（,美罗华,）,、抗,Blys,单抗,抗,IL-6,受体,：,妥珠单抗（,Tocilizumab）,抗细胞毒,T,细胞：阿巴西普（,Abatacepte,）,抗,IL-1,受体,：,阿那白滞素,2024/9/21,37,病因和发病机制,2,病理,3,实验室检查和特殊检查,5,诊断和鉴别诊断,6,概述,1,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2024/9/21,38,RA,的病理,基本病理改变是：,滑膜炎（,关节）,滑膜炎和血管翳,关节软骨和骨破坏,关节结构破坏,2、,血管炎（关节外）：,类风湿血管炎,类风湿结节,肺间质病变,等,2024/9/21,39,正常滑膜,RA,滑膜,关节滑膜的病理改变,早期：,淋巴细胞和浆细胞浸润性,滑膜组织增厚：,13,510,层,中期：,滑膜明显肥厚,绒毛和血管翳的形成,骨和软骨炎症（骨水肿）,晚期：,骨组织的侵蚀破坏,关节结构破坏,A,型细胞,-,巨噬细胞样,B,型细胞,-,成纤维样细胞,2024/9/21,40,RA,关节镜所见,绒毛或血管翳,2024/9/21,41,病因和发病机制,2,病理,3,实验室检查和特殊检查,5,诊断和鉴别诊断,6,概述,1,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2024/9/21,42,临床表现,起病方式：,缓慢而隐匿方式起病（多）,间歇性关节炎（回纹型风湿症）,较急剧起病（少）,病情和病程：,有个体差异（异质性）,单发、多发,持续缓慢进展多关节炎,持续急剧进展多关节炎,前趋症状：,乏力、低热、全身不适、体重下降等症状,2024/9/21,43,RA,的临床分期和病程,2024/9/21,44,早期：滑膜炎症状,可逆转,后期：关节结构破坏,不可逆转,部位和特点：,最常见部位：腕关节、掌指关节、近端指间关节,膝,跖趾,趾趾,踝,肘,肩,髋等外周关节,多呈对称性、持续性,临床表现,关节表现,2024/9/21,45,WR,MCP,PIP,DIP,MTP,TTP,2024/9/21,46,关节疼痛与压痛（,T,）：,是最早、最主要的症状，疼痛伴有压痛,关节肿胀（,S,）：,因关节腔内积液或关节周围软组织炎症,关节晨僵（,MS,）：,早晨起床后关节或关节周围的僵硬感，活动后好转,持续时间超过,1,小时意义较大,临床表现,关节表现,2024/9/21,47,近指关节肿胀,2024/9/21,48,关节活动受限（,AL,）：,关节活动范围缩小：,WR,、,MCP,、,PIP,关节完全强直：常见腕关节、肘关节,关节畸形（,M,）：,见于晚期患者,掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜,屈曲畸形；,“天鹅颈”样；,“钮孔花样”畸形,临床表现,关节表现,2024/9/21,49,RA,晚期的关节畸形,RA,是一种致残性疾病（慢病）,天鹅颈样,尺侧偏斜,外翻,2024/9/21,50,关节功能障碍：,HAQ,ACR,分级：,级；,级；,级；,级,现在您是否能做到以下几点？,无困难,有些困难,很困难,不能做,自己穿衣服、包括系鞋带和纽扣,0,1,2,3,上床、下床,0,1,2,3,端一满杯水送到嘴边,0,1,2,3,在室外的平地上行走,0,1,2,3,自已洗澡，并且擦干身体,0,1,2,3,蹲下、拾起地上的衣服,0,1,2,3,开关水龙头或者（药）瓶塞,0,1,2,3,上车、下车,0,1,2,3,51,特殊关节,颈椎可动小关节与周围肌腱等软组织受累,颈椎寰枢关节受累,肩、髋关节：局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀,颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，严重时张口受限,临床表现,关节表现,52,类风湿结节：,是,RA,较特异的皮肤表现,是,RA,活动指标之一,部位：关节隆突部与受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处，对称分布,大小：数毫米至数厘米,性质：质硬、无压痛,临床表现,关节外表现,2024/9/21,53,类风湿血管炎：,可出现在任何系统,指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡,巩膜炎（巩膜软化）,亚临床型血管炎,心脏表现（受累）：,心包炎（,UCG,检查）,临床表现,关节外表现,2024/9/21,54,肺表现（受累）：,肺间质病变（,30%,）：,HRCT,UIP,结节样改变：肺内类风湿结节（单个或多个）,Caplan,综合征：尘肺,RA,大量肺部结节（类风湿性尘肺病）,胸膜炎：胸水呈渗出性,肺动脉高压（,PAH,）,临床表现,关节外表现,2024/9/21,55,胃肠道表现（受累）：,大多与抗风湿药（,NSAID,）引起胃肠道反应,很少由,RA,疾病本身引起,血液系统表现（受累）：,BRT,：轻中度贫血；血小板增多（提示,RA,活动）,Felty,综合征：,RA,脾脏肿大中性粒细胞减少；,贫血；,血小板减少,肾脏表现（受累）：,继发性淀粉样变；,NSAIDs,引起肾病；局灶性肾小球肾炎；类风湿性血管炎至肾损害；膜性肾病少见,临床表现,关节外表现,2024/9/21,56,神经系统表现（受累）：,单神经炎：类风湿血管炎所致,腕管综合征：腕关节病变,压迫正中神经,脊髓受压：寰枢关节病变,受压脊髓,干燥综合征（外分泌）：,继发性干燥综合征（3040%）,口干、眼干的症状多不明显,内分泌表现：,合并桥本氏甲状腺炎（,HT,）,临床表现,类风湿关节炎,系统性类风湿关节炎,关节外表现,2024/9/21,57,病因和发病机制,2,病理,3,实验室检查和特殊检查,5,诊断和鉴别诊断,6,概述,1,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2024/9/21,58,实验室检查,血常规（,BRT,）：,轻至中度贫血,RA,活动期血小板增高,白细胞与分类多正常,炎性标志物：,血沉（,ESR,）： 升高（疾病活动度指标）,C,反应蛋白（,CRP,）：升高（疾病活动度指标）,滑膜炎症严重程度的指标,2024/9/21,59,自身抗体,类风湿因子（,RF）：,定义：抗,IgG,分子,Fc,片段上抗原决定簇抗体,分型：,IgM,型,RF（70%）、IgG,型,RF、IgA,型,RF,与,RA,疾病活动度相关,RF,阳性：,RA、SLE、pSS、 SSc,等自身免疫性疾病；慢性感染（结核、肝炎等）；正常老年人,实验室检查,2024/9/21,60,自身抗体,抗角蛋白抗体谱：抗瓜氨酸蛋白抗体,-ACPA,靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白,抗环瓜氨酸多肽（抗,CCP,）：特异性,98%,，敏感性,80%；,可出现在关节症状之前,5-10,年；可预测骨浸蚀,抗角质蛋白抗体（,AKA,）,抗核周因子（,APF,）,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（,AFA,）等,实验室检查,2024/9/21,61,免疫复合物（,CIC,）和补体（,C,）：,循环免疫复合物（,CIC）,阳性（,70%,），尤其是活动期和,RF（+）,患者,急性期和活动期，血清补体均有升高；血管炎患者出现低补体血症,关节滑液：,（炎症性）,关节液量,炎症性关节液,（,白细胞数 27,.510,9,/L,）：中性粒细胞、淋巴细胞（,T,、,B,）、巨噬细胞（,M,）、滑膜成纤维细胞（,FLS,）、,DC,细胞等,实验室检查,2024/9/21,62,特殊检查,分期,X,线表现,期,软组织肿胀、关节端骨质疏松,期,关节间隙变窄,期,关节面虫蚀样改变（骨侵蚀）,期,关节半脱位、纤维性和骨性强直,关节,X,线（,X,线,、CR、DR,）检查：,对,RA,的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要（每年摄,1,次）,手指与腕关节（双手）、跖趾关节,最有价值,63,RA ,期：此患者双手,X,线片显示骨端骨质疏松,RA ,期：双手第,2,、,3,、,4,、,5,近端指间关节关节间隙明显狭窄,2024/9/21,64,RA ,期：示腕关节多个骨囊性侵蚀样改变,RA ,期：双手骨质破坏明显，关节明显变形。双腕关节间隙消失，腕骨相互融合,2024/9/21,65,核磁共振显象（,MRI,）,关节积液、滑膜增厚、骨髓水肿（,BME,）、骨侵蚀,早期,RA,（,ERA,）诊断最有价值的检查,超声（高频,US,）,灰阶超声：关节腔积液、滑膜和滑囊增厚、软骨和骨破坏,彩色多普勒血流显像（,CDFI,）和能量多普勒图（,PDUS,）：血流分布（血管翳）,CT,骨侵蚀破坏（最敏感方法）,特殊检查,2024/9/21,66,滑膜炎和骨髓炎（箭头）,2024/9/21,67,2024/9/21,68,积液,骨侵蚀,血管翳,2024/9/21,69,病因和发病机制,2,病理,3,实验室检查和特殊检查,5,诊断和鉴别诊断,6,概述,1,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2024/9/21,70,美国风湿病学院（,ACR,）,1987,年,RA,诊断标准：,1,关节晨僵持续至少,1,小时（每天）,2,至小同时有,3,个关节区软组织肿或积液,3,腕、掌指、近端指间关节区中至少,1,个关节区肿胀,4,对称性关节炎,（以上,4,项至少持续,6,周）,5,类风湿结节,6,血清类风湿因子（,RF,）阳性,7,X,线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）,RA,诊断,/,分类 标准,有上述,7,项中,4,项者即可诊为,RA,。早期或不典型,RA,遗漏,2024/9/21,71,72,ACR/EULAR,2010,类风湿关节炎诊断标准,评价指标,说明,得分,受累关节数,受累关节情况,得分（,0-5,分）,1,个,中大关节,0,2-10,个,中大关节,1,1-3,个,小关节,2,4-10,个,小关节,3,10,个,至少,1,个为小关节,5,4,个部分得分的总得分,6,分以上可确诊类风湿关节炎,注：腕关节属于小关节；除外第,1,腕掌关节、远端指间关节（,DIP,）和第,1,跖趾关节（,MTP1,）（,OA,常见受累关节）,2024/9/21,73,评价指标,得分,血清学,得分（,0-3,分）,RF,或抗,CCP,抗体均阴性,0,RF,或抗,CCP,抗体至少,1,项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,抗体至少,1,项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,得分（,0-1,分）,6,周,1,急性时相反应物,得分（,0-1,分）,CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,2024/9/21,74, 一个关节肿痛,由其他疾病解释更合理,X,线可见典型,RA,骨侵蚀,ACR/EULAR,标准评分,暂不诊断,RA,暂不诊断,RA,诊断,RA,是,是,是,否,否,否,是,RA,诊断操作流程,2024/9/21,75,Disease Activity Score 28,DAS 28,欧洲抗风湿联盟（,EULAR,）制定的改良疾病活动性标准（,3,变量）， 简称,DAS 28-3,DAS28-3=,0.56(,压痛关节数,)1/2 + 0.28(,肿胀关节数,)1/2 + 0.70In(,血沉,), 1.08 + 0.16,RA,疾病活动性判断,2024/9/21,76,DAS 28,DAS 28,主要是对,28,个关节的肿胀和触痛进行评估,包括：,双侧肩关节（,n,2,）,双侧肘关节（,n,2,）,双侧腕关节（,n,2,）,双侧掌指关节（,n,10,）,双侧近端指间关节（,n,10,）,双侧膝关节（,n,2,）,2024/9/21,77,Disease Activity Score IndexDAS and DAS 28,DAS,Leve of disease activity,DAS 28, 3.7,High, 5.1,2.4-3.7,Moderate,3.2-5.1,1.6-2.4,Low,2.6-3.2, 1.6,Remission,90%）,鉴别诊断,-2,2024/9/21,83,2024/9/21,84,银屑病关节炎,多发生于皮肤银屑病之后,表现：远端指间关节炎，腊肠样趾，附着点炎等,骶髂关节炎和脊柱炎,血清,RF,阴性,系统性红斑狼疮,关节病变较,RA,为轻，一般是非侵蚀性,关节外的系统症状较突出,血清,ANA,（,+,）、抗,ds-DNA,阳性、抗,Sm,抗体阳性、补体,等,鉴别诊断,-3,2024/9/21,85,2024/9/21,86,痛风,多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕与手关节,通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节炎可在关节等部位出现痛风石,其他：,干燥综合征,感染性关节炎（包括结核感染）,反应性关节炎,鉴别诊断,-4,2024/9/21,87,病因和发病机制,2,病理,3,实验室检查和特殊检查,5,诊断和鉴别诊断,6,概述,1,内容提要,治疗和预后,7,临床表现,4,2024/9/21,88,治疗原则,RA,目前不能根治（慢病）,治疗目的：,减轻或消除关节症状（肿胀、疼痛、活动受限）,防止和减少关节的结构破坏（防止残疾）,（长寿,+,健康,=,幸福；长寿,+,残疾,=,痛苦）,治疗原则：,早期达标；个体化原则；密切监测病情,2024/9/21,89,目标治疗,（,Treat-to-Target,）,治疗目标：临床缓解或低疾病活动度（,DAS,28,）,其他,RA,治疗目标：,mACR,；,SDAI,；,CDAI,；,ACR/EULAR4,个,1,；,ACR20,、,50,、,70,2024/9/21,90,缓解标准,1,：,关节肿胀数,1,个,关节压痛数,1,个,病人对疾病活动性总体评价,1,分（,0-10,分）,血清,CRP,1mg/dl,（正常值,或,8mg/L,）,或缓解标准,-2,：,SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP,Simplified Disease Activity Index, SDAI,2024/9/21,91,RA,的治疗措施,IFX,、,ETN,、,ADA,、,GLM,、,TCZ,2024/9/21,92,一般性治疗,休息：急性期、发热、内脏受累,急性期：关节制动,恢复期：关节功能,锻,炼,病变关节避免受力,禁止吸烟、控制蛀牙、控制感染（如肺炎、肠道炎症）,2024/9/21,93,非甾体抗炎药,（,NSAIDs,）,药理作用：,抗炎、镇痛、退热,临床价值：,是,RA,不可缺少的对症治疗药物,用药指征：,适用于有活动性关节炎（肿胀、疼痛、晨僵）的患者,双氯芬酸,美洛昔康,依托考昔,洛索洛芬,塞来昔布,布洛芬,萘丁美酮,特耐针,吡罗昔康帖剂,2024/9/21,94,环氧化酶,COX,inflammation,脂氧化酶,LOX,2024/9/21,95,NSAIDs,分类,非选择性,COX,抑制剂（,NS-NSAID-I,）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、双氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等,选择性,COX,抑制剂（,S-NSAID-I,）：,抑制,COX-2,抑制,COX-1,第一代昔布类：塞来昔布（,Celecoxib）,第二代昔布类：依托考昔（,Etoricoxib）,2024/9/21,96,使用,NSAID,的注意事项,只有一种,NSAID,足量使用数日至一周后无效才更改为另一种,NSAID,；避免两种或两种以上,NSAID,同时使用,有消化性溃疡病史患者宜选用,COX-2,选择性抑制剂或其他,NSAID,加用质子泵抑制剂（,PPI,）,冠心病患 者慎用,NSAID,，或建议使用萘普生,肾功能不全者应慎用,NSAIDs,疗程：关节无肿痛时可减量观察，最后停用,2024/9/21,97,改善病情抗风湿药,（,DMARD,）,本类药物有控制病情进展（即改善和延缓病情）的作用，故称为,“,改善病情抗风湿药,”,（,DMARDs,）；,本类药物起效时间长（,1-6,月）,“,慢作用抗风湿药,”,2024/9/21,98,常用的,DMARD,药物,-1,甲氨蝶呤（,MTX,）,评价：,RA,的基础用药、猫定药，首选的,DMARD,用法：,5-15mg/,周，一次服完，,4-6,周起效，疗程至少半年，可终生服用,不良反应：,MTX,中毒,骨髓抑制、肝损害、口炎；畸胎等，乙肝患者禁用,柳氮磺吡啶（,SASP,；,SSZ,）,用法：由,开始，每周增加,，直至,2-3g/d,，分两次口服，,4-8,周后起效,不良反应：少见，胃肠道反应、皮疹等。对磺胺过敏者禁用,2024/9/21,99,来氟米特（,LEF,）：,疗效与,MTX,相当,用法：,10-20mg/d,（不要采用负荷量）,不良反应：腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发、白细胞减少、感染等。乙肝、孕妇禁用,羟氯喹（,HCQ,）；氯喹（,CQ,）：,用法：,，口服。,3-4,月后疗效达高峰。,不良反应：少见，视网膜毒性、心脏传导阻滞等,其他：,米诺环素、青霉胺（,D-pen,）、硫唑嘌呤（,AZA,）、环孢素,A,、环磷酸胺（,CYC,）等,常用的,DMARD,药物,-2,2024/9/21,100,生物制剂,-1,肿瘤坏死因子,-,（,TNF-,）拮抗剂：,依那西普：重组可溶性,TNF-,受体,2,融合蛋白,英夫利昔单抗（类克）,：,人鼠嵌合,TNF-,单抗,阿达木单抗（修美乐）：纯人,TNF-,单,抗,特点：起效快、疗效好；抑制骨破坏作用明显,指征：,早期,RA：,疾病有中高度活动,/,有预后不良表现,中晚期,RA：DMARD,反应不佳,+,疾病中高度活动,用法：,TNF-,拮抗剂,MTX,2024/9/21,101,IL-6,拮抗剂：,Tocilizumab,妥珠单抗,抗人,CD20、CD22,单抗,利妥昔单抗（,Rituximab，,美洛华）：抗,B,细胞，抑制体液免疫反应,指征：传统治疗和抗,TNFi,疗效欠佳的活动性,RA,患者,细胞毒,T,细胞活化抗原,-4（CTLA4-Ig）,抗体：阿巴西普（,Abatacepte,）,IL-1,受体拮抗剂：阿那白滞素（,Anakinra,）,生物制剂的作用：抗炎和防止骨破坏,生物制剂,-2,2024/9/21,102,糖皮质激素（,GC,）,用药指征：,活动性关节炎（肿、痛）,有关节外表现者（如血管炎）,DMARD,尚未起效时（“桥梁”治疗）,用法：,控制关节炎：小剂量,(15mg/d),；疗程？,有系统损害或难治性,RA,患者：泼尼松,30-40 mg/d,，症状控制后递减至小剂量维持,关节腔内注射（得宝松）疗效佳，,3,次,/,年（类固醇晶体性关节炎）,2024/9/21,103,糖皮质激素、免疫抑制剂使用时间？,早晨用？晚餐后用？睡前用？,2024/9/21,104,在夜间,糖产生,酮体,免疫系统,抗原表达,克隆扩增,抗体产生,细胞因子产生,机体（如骨）生长,在早晨,HPA,轴活动,交感神经系统活动,肾上腺素,去甲肾上腺素,可的松,糖原,餐后胰岛素,在白天,脂分解,脂合成,脂肪酸氧化,糖原分解,糖合成,蛋白分解,酮体（,8 pm,）,白细胞再分布,多克隆抗体产生,在午夜（夜,12,时）,HPA,轴活动,SNS,活动,肾上腺素,去甲肾上腺素,可的松（体内） ,胰岛素,生长激素,泌乳素、褪黑素,痛风在夜间急性发作,内分泌昼夜节律变化,2024/9/21,105,（内分泌）昼夜节律变化：,在夜间睡眠时,褪黑素,皮质醇,炎症因子,免疫反应,中性粒细胞在早晨最高,临床问题：,RA,病人为什么出现晨僵？,RA,病人激素、,NSAID,使用时间？,（早餐后？晚餐后？睡前？）,2024/9/21,106,植物药 其他治疗,白芍总苷（帕夫林）：,0.6g bid-tid,雷公藤多甙片：,20-40mg/d,(,性腺抑制,),青藤碱：,20-60mg tid,血浆置换：,免疫吸附：,自体干细胞移植：,T,细胞疫苗：,间充质干细胞治疗：,指征：,传统治疗无效，并且有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显升高,2024/9/21,107,DMARDs,使用原则,-1,RA,诊断明确都应（早期）使用,DMARDs,药物的选择和使用方案应根据：,疾病的活动性（,DAS28,）,早期,RA,，不良预后表现,结合患者经济条件综合考虑,如何选用,DMARDs,药物？,推荐首选,MTX，,是联合治疗的基本药物,单用,：,疾病轻度活动、无不良预后表现,联用（,2-3,种）：病情中重度活动，有不良预后表现,2024/9/21,108,DMARDs,常用联合方案：,MTX+HCQ,；,MTX+SASP,；,MTX+LEF,；,SASP+LEF,；,SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQ,DMARDs,疗程：,原则上不停药，可依据病情逐渐减量维持,下台阶方案（个人方案）：,DMARD（MTX+HCQ）,NSAID,GC,TNF-BA,DMARD（MTX+HCQ）,NSAID,GC,DMARD（MTX+HCQ）,NSAID,DMARD（MTX+HCQ）,DMARDs,使用原则,-2,2024/9/21,109,外科手术治疗,滑膜切除术（关节镜）,手术指征：早期（,I,期与,II,期）,RA,，经积极正规内科治疗仍有（膝）关节肿胀、疼痛、滑膜肥厚、软骨已受侵犯，病情相对稳定，受累关节比较局限,关节置换术,适用于较晚期有畸形并失去功能的关节,软组织手术,关节囊剥离术、肌腱松解术、腕管综合征、腘窝囊肿,关节融合术,2024/9/21,110,预 后,RA,的后果是致残和死亡（,DiscomfortDrug toxicityDisabilityDollar lostDeath,）,自然病程：大多数,RA,患者病程迁延，,3,年内有关节破坏者达,70%。,少数患者在短期发作后可自行缓解。,死亡原因：药物不良反应、内脏血管炎、感染等,影响预后的因素：,早期见关节侵蚀,高滴度,RF,、,A-CCP,高疾病活动度,疾病进展迅速,2024/9/21,111,复习思考题,RA,的分类标准？,RA,的关节表现有哪些？,RA,的关节外表现有哪些？,RA,的治疗措施有哪些？,DMARD,的使用原则是？,（用药指征？如何选用？选用,DMARD,的依据？如何联合？疗程多久？）,2024/9/21,112,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,