乳腺癌MDT讨论

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,晚期乳腺癌,(ABC),ABC,是乳腺癌的特殊阶段,ABC,患者面临多重负担,ABC,是乳腺癌发展的特殊阶段，在治疗选择及,疗效方面均不同于乳腺癌的其他阶段,ABC,患者面临着来自疾病,本身,、,心理,和经济等多方面,的,压力,。患者经常会感到绝望、无所适从，并因无法,判断治疗是否带来益处和是否进行治疗而纠结,4%-6%,的乳腺癌患者诊断时即为晚期乳腺癌,1,接受辅助治疗的早期患者中,30%-40%,会发展为晚期乳腺癌,2,根据预后因素，,最多,30%,的淋巴结阴性和,70%,的淋巴结阳性患者会复发,1,晚期乳腺癌自诊断起的,中位生存期,2-3,年,，只有约,5-10%,的患者可生存超过,5,年,2,绝大部分晚期乳腺癌不可治愈，,治疗目标包括：缓解患者症状；提高生活质量；延长患者生存期,1,2,1. Cardoso F, et al. Ann Oncol 2011; 22(S6):vi25-vi30.,2. Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009; 4:367-372.,晚期乳腺癌很难治愈,延长生存是主要治疗目标,病例回顾,患者：杨某某，女，,51,岁。,主诉：,双侧乳腺肿物伴背部咳嗽、疼痛,3,月余,就诊我院（,2017-1-2,）,否认：高血压、糖尿病、心脑血管疾病病,史，手术病史。,末次月经时间：,2016-12,家族史：否认肿瘤相关疾病遗传病病史。,病例回顾,入院前：,（,2016-12-30,我院）乳腺彩超：,1.,双乳腺大片状实性病变,BI-RADS,5,类,2.,双乳腺小叶增生,3.,左侧腋窝低回声病变,肿大淋巴结？,4.,双腋窝多发“小肾样”病变,淋巴结？,入院诊断：双侧乳腺占位性质待定,分期检查,入院后检验检查,:,(2017-1-3),肿标：,(2017-1-3),女性激素：；,E2,：。（非绝经期）,(2017-1-5),心脏彩超示：左室舒张功能不全（可疑）,分期检查,头颅,CT,示：双侧脑室脉络膜丛及松果体钙化灶,胸部,+,上腹部,CT,示：,1.,双肺多发结节灶，考虑转移可能，请结合临床；,2.,双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；上腹部平扫,+,增强未见明显异常 ；,4.,胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶考虑转移可能，请结合临床,乳腺,MRI,示,:1.,双侧乳腺多发病灶，初步考虑多发结节增生伴感染可能（左侧为甚，最大），不能除外部分恶性可能，请结合临床。,2.,双侧腋窝多发结节：考虑淋巴结肿大可能。,全身骨扫描示：全身多处骨骼成骨性改变伴骨代谢活跃，考虑全身广泛肿瘤骨转移,影像,E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);,ER(10%,，,1+);PR(-);Her-2(+);Ki-67,增值指数约,30%,。结合免疫组化符合浸润性导管癌,E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();,ER(30%,2+);PR(5%,，,1+);Her-2(-);Ki-67,增值指数约,5%,。结合免疫组化符合小叶癌,左侧乳腺,右侧乳腺,(2017-1-3),（病理号）诊断（左乳腺）浸润性癌；,（右乳腺）浸润性癌。,病例回顾,入院诊断,:,左侧浸润性导管癌（,Luminal B(Her-2+),）,右侧浸润性小叶癌（,Luminal A,）,双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（,c-T4NxM1 IV,期）,治疗面临的问题,手术？,最佳疗程,放弃治疗？,内分泌治疗？,联合治疗？,靶向？,化疗？,维持治疗？,病例回顾,入院诊断,:,左侧浸润性导管癌（,Luminal B(Her-2+),）,右侧浸润性小叶癌（,Luminal A,）,双侧乳腺癌伴双肺、多发骨转移（,c-T4NxM1 IV,期）,研究,设计,样本量,PFS,OS,TAnDEM,1,H+A VS A,103 VS104,4.8 VS2.4,P0.0016,28.5 VS 23.9,P=0.325,EGF30008,2,L+LET VS LET*,111 VS 108,8.2 VS 3.0,P=0.019,33.3 VS 32.3,*,仅,HER2+,队列数据,HER2+/HR+,患者抗,HER2,治疗联合内分泌治疗,延长,PFS,，但未改善,OS,仅有骨转移，肿瘤负荷轻,HER2+/HR+,患者可以考虑,Kaufman E, et al. J Clin Oncol. 2009 NOV 20;27(18):5529-37,Johnson s, et al. J Clin Oncol. 2009 NOV 20;27(18):5538-46,激素受体阳性,ABC:,疾病进展迅速者需接受一线化疗,化疗更好,不确定,内分泌治疗更好,无病间期, 2,年,内脏转移,较大负荷,(,内脏危象,),中度负荷,轻度负荷,症状,较重,中度,轻微或无,Crit Rev Oncol Hematol. 2016 Apr;100:57-68.,1,年内未接受过既往内分泌治疗,有症状的内脏转移,考虑开始化疗,疾病因素,患者因素,KPS90,分,无基础疾病,Biomarker,：,ER,（,+,）,/PR,（,+,），,HER-2,（,+,）,肿瘤负荷：,（双侧乳腺多发肿块最大接近,7cm,）,症状（咳嗽、疼痛）,患者意愿：治疗愿望强烈,年龄：,51,岁,月经状态：绝经,经济：可支撑靶向治疗,医保状态：城镇居民医疗保险,心理状态：惊慌、怀疑、愤怒,治疗选择：,化疗,+,抗,HER,2,主要终点：,ORR,次要终点：,反应持续时间，,PFS,，,OS,N=196,局部进展性或转移性,HER2 IHC2+/3+ BC,没有接受过针对晚期乳腺,癌的化疗,紫杉醇,(175mg/m2,，,q3w) +,卡铂,(AUC 6 q3w),+,曲妥珠单抗,(2mg/kg/w),紫杉醇,(175mg/m2,，,q3w),+,曲妥珠单抗,(2mg/kg/w,R,1998-2002,Robert N, et al. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2786-92.,方案的,ORR,和,PFS,显著优势,US Oncology,：,PCH,研究设计及结果,6,个周期结束后曲妥珠单抗周疗至疾病进展,紫杉醇,+,卡铂,+,曲妥珠单抗,治疗回顾,治疗方案,:,2017-1-10,2017-4-11,给与“曲妥珠单抗,440mg D1 QM”,2017-1-11,2017-4-11,行,4,周期“紫杉醇,270mg D2+,卡铂,500mg D3 Q21d”,治疗,2,周期、,4,周期化疗后疗效评价为“,PR”,化疗前,2,周期后,4,周期后,左乳腺,双乳多发结节，左乳为甚（,6.3*3.6cm,）,双乳腺大片状实变（,5,类）,外下象限实变（,4.5*1.5cm,）,(4,类,),；,2,点实变（,1.1*0.8cm,）,(3,类,),右乳腺,内上象限实变（,4.5*1.5cm,）（,4,类）,左腋窝,双侧多发结节,(,最大,1.2x0.9cm),3.22.61.4,(-),右腋窝,1.20.70.6,(-),治疗回顾：疗效评价,治疗回顾：疗效评价,治疗前基线,第二周期,第四周期,4,周期后复查情况,CT,示：原拟“,1,、双肺多发结节灶，考虑转移可能；,2,、双侧乳腺肿物，考虑恶性可能，请结合临床；,3,、上腹部平扫,+,增强未见明显异常；,4,、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能。”复查：,1.,双肺多发结节灶及双侧乳腺肿物较前减少缩小,，请结合临床；,2.,双侧腋窝多发淋巴结较前缩小,；,3.,扫描范围内示双侧肱骨头、双侧肩胛骨、胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨见多发结节状高密度灶较前相仿，考虑转移可能，请结合临床及其他检查；,4.,双肾小囊肿同前。,，,，,Gennari A, et al. J Clin Oncol 2011; 29 (16) :2144-2149.,系统回顾性荟萃分析，选择的研究均为已发表的随机对照研究，研究内容为对比晚期乳腺癌患者一线化疗时间。短期治疗组治疗周期为,3-6,个周期，长期治疗组为,10-18,周期或至疾病进展,2011,年荟萃分析证实：,延长治疗,可以,延长,ABC,患,者生存期,PFS,OS,治疗回顾,治疗方案,:,2017-1-10,2017-4-11,给与“曲妥珠单抗,440mg D1 QM”,（,5-8,周期）,2017-1-11,2017-4-11,行,4,周期“紫杉醇,270mg D2+,卡铂,500mg D3 Q21d”,治疗（,5-8,周期）,6,周期、,8,周期化疗后疗效评价为“,SD ”,化疗前,6,周期后,8,周期后,左乳腺,双乳多发结节，左乳为甚（,6.3*3.6cm,）,3,点中强回声病变,(2.3*1.2cm)(4b,类）；,4,点实变,(0.5*0.5cm),（,3,类）；,1,点液变（,0.9*0.7cm,）,(2,类）,2-4,点实变（,4.3*2.2cm,）（,6,类）；,2,点实变（,0.7*0.6cm,）（,3,类）,右乳腺,(-),11-3,点实变（,4.5*2.1cm,）（,6,类）；,9-10,点混变（,0.7*0.7cm,）（,3,类）,左腋窝,双侧多发结节,(,最大,1.2x0.9cm),淋巴结,(1.8*0.3cm),（,-,）,右腋窝,(-),淋巴结（,0.8*0.6cm,）,治疗回顾：疗效评价,治疗回顾：疗效评价,治疗前基线,第六周期,第八周期,（,2017-7-27 CT,）示：,1.,双侧颈部多发小淋巴结，较前,相仿,；,2.,右上肺灶,相仿,；,3.,右肺中下叶密度增高影,相仿,，陈旧性病灶；,4.,双侧腋窝小淋巴结,未见明显变化,；,5.,双肾多发小囊肿可能，较前相仿；,6.,胸、腰椎多个椎体及附件、胸骨及部分肋骨多发结节状高密度灶，考虑转移可能，较前,相仿,；,7.,扫及左侧咽隐窝较右侧浅平同前,影像,讨论,.1,患者是否接受局部手术治疗？,切,不切,印度,TATA,研究设计,目的：评价局部手术对初诊,ABC,患者总生存的影响,ABC at initial diagnosis,蒽环,+/-,紫杉 （,CR/PR,）,R,LRT,（局部手术）,No LRT,（无局部手术）,分层因素,转移部位,内脏,骨,内脏和骨,转移灶数量,3, 3,ER/PR,：阳性,/,阴性,Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.,LRT,（,173,）,No LRT,（,177,）,N=350,保乳或全乳切除,+/-,卵巢切除（,40,）,R,放疗,+/-,内分泌（,84,）,内分泌（,84,）,+/-,卵巢切除（,34,）,2005.2-2013.1,印度,TATA,研究结果,总生存,亚组分析,Badwe RA, et al. SABCS 2013. Abstract S02-02.,一线化疗敏感的初诊转移性乳腺癌患者接受原发部位手术和腋窝清扫后没有总生存获益,Study,N,Surgery N(%),Multivariate HR (95% CI),Fields et al (2007),409,187(46),Sx: 0.53 (0.42-0.67),Blanchard et al (2008),395,242(61),Sx: 0.71 (0.56-0.91),Bafford et al (2009),147,64(41),Sx: 0.47 (p=0.003),Nguyen et al (2011),733,378(52),Sx and RTh: 0.78 (0.64-0.94),Pathy et al (2011),375,139(37),Sx: 0.72 (0.56-0.94),Barbiera et al (2006),224,82(37),Sx: 0.50 (0.21-1.19),Neuman et al (2010),186,69(37),Sx: 0.71 (0.47-1.06),Hazardat et al (2008),111,42(42),Sx: 0.80 (0.40-1.52),初诊,ABC,患者是否接受局部手术存在争议,临床前研究提示局部手术会加快,ABC,进展,一些回顾性研究提示局部手术可以改善,ABC,患者生存,也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益,Fisher BD, et al. Cancer Res. 1989 Apr 15;49(8):1996-2001.,阴性,结果,阳性结果,ABC,维持治疗药物选择：,化疗维持,vs.,内分泌治疗,化疗,内分泌,对于激素受体阳性的患者，如何选择维持治疗方案？,ER / PR+,多学科,MDT,讨论结果,患者乳腺局部并无明显破溃出血，经过化疗,+,靶向治疗后患者症状、病灶均有一定改善和控制，但尚无明显临床证据认为病人可长期获益，并获得较长生存期，同时患者并无强烈的手术意愿，故暂时不考虑局部病灶的手术切除。,化疗维持治疗的随机临床研究：月,Rossi S, et al. Future Oncol. 2016 May;12(10):1299-307.,维持,化疗患者的,PFS,和,OS,显著延长,研究,化疗方案,周期,人数,OS HR (95% CI),PFS HR (95% CI),Coates,AC/CMF vs AC/control,Until PD vs 3,305,0.79 (0.621.01),0.56 (0.440.71),Harris,Mitoxantrone vs Mitoxantrone/control,4+ until PD vs 4,43,1.06 (0.571.97),1.18 (0.652.15),Muss,FAC/CMF vs FAC/control,6 + 12 vs 6,145,1.11 (0.741.67),0.26 (0.160.43),Ejlertsen,FEC,24 vs 8,318,0.78 (0.630.97),0.71 (0.610.84),French,FEC,11/12 vs 4,417,0.96 (0.781.18),0.65 (0.50.84),EORTC,CMF vs control,6+ until PD vs 6,196,1.03 (0.831.27),0.67 (0.50.91),Gregory,VAC/VEC/MMM,6 + 6 vs 6,100,0.81 (0.541.20),0.7 (0.530.92),Falkson,Doxo/CMFPTH vs Doxo/control,6 + 8 vs 6,195,0.94 (0.691.28),0.46 (0.310.68),MANTA,Paclitaxel vs control,6/8 + 8,215,1.12 (0.731.73),1.01 (0.711.43),GEICAM,CAELYX x6 vs control,6 + 6 vs 6,155,0.86 (0.581.27),0.53 (0.370.76),TASMAN,Wkly paclitaxel vs control,6+ until PD vs 6,180,0.94 (0.671.32),0.77 (0.571.05),Overall,2269,0.92 (0.840.99)p=0.046,0.66 (0.610.72)p0.001,Gennari A et al. ESMO 2010 Abst 2760.,啊,健择,/,紫杉醇维持治疗可显著延长,PFS (ITT),Im YH, et al. 2012 ASCO Abstract 1003.,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,0,6,12,18,24,30,36,42,48,维持治疗,(n=116),：中位,12.0,个月,观察,(n=115),：中位,8.3,个月,HR=0.73,95%CI=0.55-0.97,P=0.031,时间,(,月,),生存率,内分泌维持治疗的回顾性临床研究：,TTP 13-31,月,Rossi S, et al. Future Oncol. 2016 May;12(10):1299-307.,缺少的数据,：,靶向,+,内分泌,vs.,靶向,+,化疗 头对头比较,靶向,+AI,以外的内分泌治疗,现有数据的局限性,：,靶向联合内分泌与单纯内分泌治疗相比，尚没有证据证实,OS,有统计学差异,HER2+/HR+,治疗：数据的局限性,讨论,2,：维持治疗,靶向,+,内分泌维持治疗,靶向,+,化疗（口服卡培他滨）维持治疗,内分泌用药情况？,Thank you!,谢谢,