社会医疗保险系统

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二章 社会医疗保险系统,第一节 社会医疗保险系统的构成,一、社会医疗保险系统的构成,医疗保险系统：,在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支配过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展。,医疗保险要素包括：,1、医疗服务消费者（被保险人）,2、医疗保险机构（保险人）,3、医疗服务的提供方（医疗单位）,4、有关政府部门（管理者）,第二章 社会医疗保险系统,第一节 社会医疗保险系统的构成,二、社会医疗保险系统的发展过程,一、早期医疗保险系统：1、以医疗服务消费者为主。,2、,以医疗服务提供者为主。,二、近代医疗保险系统：,医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。,三、现代医疗保险系统：,政府、医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。,第二章 社会医疗保险系统,第一节 社会医疗保险系统的构成,三、我国社会医疗保险系统的基本构成,1、社会医疗保险（经办）机构（保险人）：,政府部门下设的医保中心或社会医疗保险局,2、参保单位和参保人员：,参保单位（投保人）：与社会医疗保险经办机构签订,医疗保险合同并交纳医疗保险费的保险单持有者。,参保人（被保险方）：医疗保险合同中享受保障者。,3、医疗机构和药店（卫生服务提供者）：,定点医疗机构和定点零售药店,4、政府：规范并监督医疗保险市场环境、秩序、运行。,第二章 社会医疗保险系统,第二节 社会医疗保险机构,一、社会医疗保险机构的特征与分类,（一）社会医疗保险机构的特征：,1、有一定自主经营权的非盈利性的事业单位；,2、政府监督下，以“以收定支，收支平衡”为原则；,3、包括筹资、支付、管理、保值、投资、精算等多学科综合体。,（二）社会医疗保险机构的分类：,1、政府机构型：加拿大等国及目前中国部分省市。,2、独立经营型：自负盈亏的商业保险公司，如美国、荷兰等。,3、中间型：既接受国家统一安排又有相对独立的经营权。,第二章 社会医疗保险系统,第二节 社会医疗保险机构,二、社会医疗保险机构商业医疗保险机构的区别,1、经营目的不同：社保运营目的是管好用好被保险人的保险资 金，资金使用原则是“收支平衡，略有结余”。商保运营则以盈利为目的，无严格限制，可将利润投资或红利进行再分配。,2、经营权利不同：社保是国家强制执行，以保障被保险人基本健康为目标的一种社会保险。而商保则可从事多险种经营，如生存保险、死亡保险、残疾收入保险、大病保险、万能寿险、分红保险,等。,第二章 社会医疗保险系统,第二节 社会医疗保险机构,三、社会医疗保险机构的组织机构,（一）医疗保险机构的宏观组织机构,1、医疗保险机构的设置和分布,（1）以行政区划为单位设置；,（2）以行业为单位设置；,（3）依据市场需求设置。,2、医疗保险机构的组织系统,政府管理部门医疗保险基金医疗保险机构,分支 机构被保险方医疗供方,第二章 社会医疗保险系统,第二节 社会医疗保险机构,三、社会医疗保险机构的组织机构,（二）医疗保险机构的微观组织机构,1、医疗保险机构的部门设置：,保险征缴部门、办公室、医疗审核部门、财务审计,部门、基金开发部门、信息部门。,2、医疗保险机构的人员配置：,管理人员、经济师、保险业务人员、保险医师、财,会人员、信息与计算机工程技术人员。,第二章 社会医疗保险系统,第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,一、医疗保险需求,（一）医疗保险需求的概念和条件,1、,医疗保险需求：,在一定时期内，一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。,2、医疗保险需求形成的条件,（1）医疗保险消费意愿。,（2）货币支付能力。,（3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技,术要求。,第二章 社会医疗保险系统,第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,一、医疗保险需求,（二）医疗保险需求的影响因素,1、疾病发生的概率及损失程度,2、医疗保险的价格,3、消费者的收入,4、承保的范围,5、医疗费用的负担方式：扣除保险、,共付保险、限额保险、混合保险四种。,6、医疗服务的供给,7、医疗保健制度,8、保险意识,9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等),第二章 社会医疗保险系统,第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,二、医疗保险供给,（一）医疗保险供给的概念和形式,1、,医疗保险供给：,在一定时期内，一定价格水平上医疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、对人们疾患或可保风险的保险总金额。,2、医疗保险供给的表现形式,（1）可见形式：直接医疗服务。,（2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的,心理安全保障。,第二章 社会医疗保险系统,第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,二、医疗保险供给,（二）医疗保险供给的影响因素,1、医疗保险价格,2、承保能力,3、医疗保险成本,4、缴费能力,5、医疗服务因素,6、政府行为因素,第二章 社会医疗保险系统,第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,三、医疗保险供给与需求的平衡,（一）医疗保险供需平衡的概念,医疗保险供需平衡：,一定价格水平上，医疗保险供给量与医疗保险需求量相等或基本相等。,影响此平衡的因素多种，包括所有影响需求与供给的各种因素。,第二章 社会医疗保险系统,第三节 社会医疗保险系统中的需求与供给,三、医疗保险供给与需求的平衡,（二）实现医疗保险供求均衡的措施,1、医疗保险决策,（1）医疗保险供求调查,（2）医疗保险供求预测,（3）医疗保险决策,第二章 社会医疗保险系统,第四节 政府在医疗市场中的作用,一、医疗保险市场存在的问题,1、逆向选择：不参保、选择性参保、投机性参保；,2、“道德损害”下的医疗保险需求；,3、风险选择：保险公司为获取更大利润而选择高,收入、低风险健康人群参保；,4、三角交换关系：第三方保险机构付费，削弱了,消费者和供给者的经济限制，导致资源的使用,缺乏节制。,第二章 社会医疗保险系统,第四节 政府在医疗市场中的作用,二、政府在医疗保险中的职能和作用,1、制定医疗保险政策；,2、负责筹集和分配医疗保险基金；,3、组织医疗保险工作；,4、设计和规范医疗保险市场；,5、促进和协调医疗保险市场的发展；,6、监督和控制医疗保险市场的运行；,7、参与和弥补医疗市场的不足；,8、医疗保险基金的保值增值；,9、立法工作。,