内瘘血管评估使用和维护

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当,Ccr25ml/min,建内瘘,2.,预计,1,年内可能要透析，以利瘘,成熟,(,需,2-6,月,),。,3.,美国,病人透析前,3,月建瘘，有些,拒绝提早建瘘,4.,我国更是如此,血管的选择,成功建立,A/V,内瘘桡动脉最小直径,成功建立,A/V,内瘘头静脉最小直径,根据现有文献，吻合血管,(,桡动脉与头静脉,),的最小直径为,2mm,，尺血管与上臂血管暂无数据,自体动静脉内瘘部位的选择,尽可能选择在手臂远端,首选部位是腕部,其次选择在前臂近端,动脉附近没有合适的静脉，可以将,远处静脉移位至动脉处,自体动静脉内瘘术式评价,动脉侧,静脉端 ,动脉侧,静脉侧 ,动脉端,静脉端,目前我国应用动静脉端端吻合术式过多,术前诊断性评估,1,病史与共病状态（糖尿病史）,既往血管穿刺及置管史,心,/,血管疾病、心脏起搏器植入史、神经系统疾病,严重的关节病及血管炎,局部感染、手臂肿胀、侧枝静脉等,疤痕、皮肤病,静脉、动脉触诊,皮下脂肪厚度,ALLEN,试验,双臂血压差,动脉听诊,术前诊断性评估,2,A.,下列患者在通路安置前行静脉造影,准备安置通路的部位严重水肿,准备安置通路的部位侧枝静脉多,现有或已有锁骨下静脉导管或锁骨下静脉导管史,安装起搏器,臂、颈、胸创伤或手术史,准备安置通路的血管曾多次置管,B.,某些患者如多次制作血管通路或担心残余肾功能恶化不能使用造影剂，可选用其他影像学检查。,超声多普勒,磁共振,C.,通路所选部位动脉搏动显著消失，建议作动脉造影或多普勒检查,术 前 准 备,术前评估,:,目的是提高,AVF,成功率,既往置管史,:,需要术前造影,排除潜在狭窄,Allen,试验：压迫患者桡动脉和尺动脉使手苍白，然后放开尺动脉，观察血液能否回留至整只手。如果手部血液没有重新充盈，则尺动脉不适合建立,AVF,doppler,超声,:,确认腕部到腋下的所有血管的位置和管径,作者经验：手术前静脉血管准备,术 前 准 备,造瘘静脉管径,3.0mm,无狭窄,造瘘动脉管径,2.0mm,无狭窄,避免头静脉穿刺输液和锁骨下静脉置管,术前血压不能太高或太低,避免应用抗高血压药物,注意低血压的发生,术前透后体重要略高干体重，术后一周内适当提高干体重，避免,AVF,血栓生成,内 容,内瘘血管评估及术前准备,内瘘血管术后围手术期护理,内瘘血管使用前检查,如何使用及穿刺技巧,内瘘血管使用后评估,内瘘血管健康教育,术后,57,日保持术侧肢体干净,避免潮湿，以防感染，发现渗血不止、疼痛难忍，立即与医生联系，及时处理。,术后,23,天切口换药，,1214,天拆线。,教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法（扪及震颤、听血管杂音）,避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重,不能用内瘘静脉注射或输液。,内瘘术后对高凝病人可以使用抗凝剂,35,日，如潘生丁、阿司匹林,(,同时应用抗生素,1,周,),内瘘术后围手术期护理,锻炼带瘘手和胳膊的肌肉可以促进,AVF,的成熟，至少增加患者对,AVF,的认识术后,2,周可进行局部锻炼,可用或不用止血带，手挤压橡皮球，每日,23,次，每次,1520,分钟可以增加血流量,如果新的自体动静脉内瘘有血肿及与之相关的变硬和水肿，不应当使用上述促进自体,AVF,内瘘成熟的措施,最少要保持,2,周以后首次使用,如果是较细的末梢血管，若早期穿刺，易发生皮下出血，就会缩短内瘘的寿命,主张用对侧的手对造瘘侧的肘部进行间隔数秒的、反复多次的压迫驱血按摩,人工血管需达到,2,周以上，原因：,1.,进行,EPTFE,移植时，从纤维内腔漏出的血清会引起局部血肿或水肿,2.,从覆盖于移植物外侧的皮下软组织进行组织固定的意义出发，最少需要几周时间,内 容,内瘘血管评估及术前准备,内瘘血管术后围手术期护理,内瘘血管使用前检查,如何使用及穿刺技巧,内瘘血管使用后评估,内瘘血管健康教育,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘,4-6,周,自体血管移植内瘘,6,周,人工血管内瘘,8,周,自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法,物理监测,物理监测是最主要、最简单的动静脉内瘘监测技术,实际工作中往往忽视了物理监测的重要性,术后密切观察手或肢体的供血情况,触诊有连续性震颤、搏动较柔软、易压迫,听诊血管杂音的音调较低,术后最常见问题：,血流量不足,血管扩张不良（成熟失败）,血流量监测,已广泛用于判断内瘘狭窄或血栓形成,最常用方法是超声稀释法,直接测定法,重复性好,另一常用方法为多普勒超声测定法,监测的目的：控制动静脉内瘘并发症,狭窄,血栓形成,感染,静脉压高,假性动脉瘤,动脉瘤,窃血综合征,肢体远端缺血,充血性心力衰竭,QB,Vp,，,etc.,治疗收集,相关检查,&,处理,血管通路监测流程,治疗记录,Flow,监测：指周期性检查评估血管通路，可能使用特殊的设备，其异常的结果提示疾病的存在。,临床常用内瘘的监测技术,物理监测,血流再循环,静脉压,血流量,常规监测,每次透析前：,血肿（视诊、触诊）,感染的迹象（视诊、触诊）：红、肿、脓、痛、触痛,动脉瘤（视诊）,外周缺血：冷手（触诊）,外周水肿,流量减少：震颤搏动的改变（触诊、听诊）,透析过程中,血流量,静脉压力,动脉压力,每次穿刺后,穿刺的难易,吸入血凝块,出血延长,每月一次（移植血管和功能异常的,AV,内瘘）,透析效率,血管通路流量,/,再循环,静态静脉压（移植血管）,肢体缺血的监测,所有患者，特别是高危人群建立血管通路后要监测肢体缺血,A.,高危患者（糖尿病、老年，某一末端多次尝试建立通路）术后要连续监测,24,小时：,主观感觉不适：包括感觉冷、麻木、刺痛和运动障碍（不局限于术后疼痛）,客观指标：皮肤温度、整体感觉，动脉搏动（与对侧相比）,教育患者，感觉冷、运动丧失、感觉显著减退要立刻报告,B.,已经建瘘的患者每月评估一次，以下为部分评估项目,透析过程中末端发冷、疼痛、感觉降低、无力或功能减退以及皮肤改变,查体有无异常,患者出现肢体缺血迹象（见上述,A3.,）应紧急手术,单纯皮肤温度降低，随访观察，不须紧急处理,慢性血管通路血栓及狭窄,年发生率,AVG,（,31%,）高于,AVF,（,6%,）,原发性、非进展性,继发性,1.,动脉内径过小：,A,粥样硬化（老年、糖尿病）,血管钙化（甲旁亢、痛风等）,2.,静脉条件差,内径纤细或深部纤维化,血流紊乱,返流性静脉血流,早期栓塞（,6,周）,血管内膜增生,静脉狭窄,中心静脉狭窄,动脉瘤,内瘘血栓形成因素,早期（术后,4-6,周）：,纤维化、硬化、过早使用、,BP ,、心功、容量、 压迫、穿刺血肿,后期（术后,6,周）：,91%,伴解剖因素，如内膜增生肥厚、,V,狭窄、瘘过早使用、中心,V,缩窄、,A,瘤等。约,87,有狭窄，多见于,V,支或吻合口，,A,支病变仅,17,。,全身因素：,(1),促凝因子 ：血小板活化、血管内皮组织因子高表达、血液浓缩、内皮损伤、,EPO,作用,(2),抗凝因子 ：,PGI,2,、,AT,、组织血浆素原活化 、血栓调控物,(3),代谢因素：低蛋白血症,(57mg/d1),、抗磷脂抗体、,C,蛋白或,S,蛋白缺陷、凝血因子,10,等,移植血管血栓形成,发生率：约,1-1.5,次人,/,年,原因：,90% V,狭窄 ，术后立即闭塞,解剖因素,58-81, （中心,V,及吻合口,2-3cm,内,V,或移植物本身狭窄 ）,继发因素：低血压、容量缺失、压迫 、急性血栓形成 、切应力效应及生长因子,自体动静脉内瘘狭窄的监测,自体动静脉内瘘狭窄监督同动静脉移植血管瘘。如果可能，直接监测流量。监测动静脉移植血管瘘的方法（即动态、静态静脉压）对自体动静脉内瘘来说不够精确,血流量,20%/,月，提示需要早期干预,分型：,瘘口狭窄,50%,近瘘口,V,弯曲段 狭窄少进展,近瘘口,V,直行段狭窄进展瘘闭,形态学分类：,软性,58%,硬性,8%,混合性,32%,钙化,移植血管瘘狭窄的前瞻性监测,A.,通路流量：,0.4 ,造影,C.,动态静脉压：血透开始的,5min,，血流,200ml/min,，,15,号针测定。界限,125-150mmHg,D.,测量通路再循环,F.,无法解释的透析剂量下降（,URR,，,KT/V,）,G.,查体，手臂持续肿胀，移植血管血块凝集，拔针后出血时间延长，瘘搏动和震颤的性质改变,H.,泵前动脉负压增加，阻止血流量上升,血管通路狭窄干预标准,狭窄程度,移植血管,内瘘,动脉端,静脉端,动脉端,静脉端,直径,50%,直径,50%,0.35,0.74,0.15,0.49,0.13,0.43,0.08,0.34,流出静脉,0.75or0.5,0.43or0.35,通路内,0.65,或,0.5,0.43,或,0.35,流入动脉,0.3,临床表现,0.13+,临床表现,临床表现,血管通路再循环,透析器后的,V,管路血直接回流透析器 ，即,A-V,瘘针之间的逆流,当泵入透析器的血流超过通路中的血流量时再循环,原因：,(1),通路狭窄，通常在,V,吻合口或近端,（,2,）周围血管病、心输出量减少,(3),穿刺针位置不当，针距太近或,A-V,针置反。,危害,:,清除率下降,意义：,（,1,）判断内瘘是否存在狭窄或血流量是否充足,（,2,）连续测定再循环率，更易于判断内瘘狭窄或血栓形成,尿素再循环：,测定方法简单,不需要特殊设备,重复性较差,首选2针测定法,尿素再循环2针测定法,停止超滤,分别从动脉（,A）,和静脉（,V）,端采血,将血泵速度降至120,ml/min，,持续10秒,停血泵,从动脉采血点取系统（,S）,血标本,再循环：,UR（%）=100（S-A）/（S-V）,UR10%，,应行血管造影或多普勒超声检查,血管通路再循环测定,压迫穿刺针间的瘘管 ，,V,压,A,压或无变化 功能良好,（,1,）压力变化则相反 存在再循环,（,2,）,V,出口狭窄 ，,V,回路压,，,A,压,- ;,A,狭窄时，透析器,A,管压可 ,（,3,）透析器前后,BUN,：,Fr=(Cs,Ca),(Cs,Cv),大于,15, 血管狭窄,Fr:,再循环分数；,Ca,、,Cv:,透析器,A-V,端,BUN,；,Cs:,外周血,BUN,(,在低流量,50ml/min 1,分钟后或停流后，取对侧,V,血测定,),静脉压监测,VP,用于判断静脉针下游是否存在狭窄,VP,监测方法：,动态,VP,静态,VP,静态,VP,排除了动态,VP,监测中一些人为影响因素，因此提高了判断狭窄的准确度,动态,VP,测定,在首次使用内瘘时，应测定,VP,基础值,选用15,G,穿刺针，血泵速度为200,ml/min,VP,必须连续3次超过高限，才确定为有意义,VP,值呈逐渐增长趋势更有预示价值,VP,连续3次超过125,mmHg，,则狭窄的可能性高于50% ，需行血管造影或多普勒超声检查,静态,VP,测定,首次使用内瘘时，测定,VP,基础值,测量内瘘对侧手臂,MAP,停泵，在静脉壶上游夹住静脉管路,监测3040秒，确定静脉壶压力（,VP,DC,）,已稳定,内瘘,VP（VP,IA,）：VP,IA,VP,DC,（0.35H3.4）,校正,VP（VP,IA,）/MAP,校正,VP,连续2周0.50，则存在狭窄的可能性50%，建议血管造影或多普勒超声检查,内 容,内瘘血管评估及术前准备,内瘘血管术后护理,内瘘血管使用前检查,如何使用及穿刺技巧,内瘘血管使用后评估,内瘘血管健康教育,永久性内瘘维护评估步骤,血管通路检测（每月,1,次）,异常：,移植性内瘘,600ml/min,自体内瘘,500ml/min,四个月内流量减少,25%,正常：,移植性内瘘,600ml/min,自体内瘘,500ml/min,异常：,自体内瘘,2000ml/min,查找是否存在窃血综合症，,高心输出量和心功能不全,瘘管造影,正常：,5%,异常：,95%,介入治疗：,PTA/,溶栓,/,支架,治疗失败,再次评价血管通路检测,手术修整或重建,动静脉流量比原来增加,300-400,或达,1000ml/min,，恢复基础水平,不达标,达标,肾病专家再次评估通路功能不全原因,警 告,警 告,透析,作用和,内瘘,寿命受不正确的穿刺技术影响：错误的穿刺方法、随便选择穿刺部位、没有计划的使用血管，都可能造成或加重血管损伤，发生并发症，使血管失去功能，缩短使用寿命,。,再循环率降到最低依赖于正确的穿刺位置：刚透析过的血液又直接回到透析器，即称为通路再循环，再循环的血液越少越好，合适的动脉和静脉穿刺间距可以使再循环的血液减少。,最佳的穿刺针直径保证以最小的阻力提供最大的血流速,度,：粗细适宜的穿刺针能够以最小的阻力使足够多的血流通过，并且保证红细胞不受到破坏。,正确的拔针方法减少对血管壁的损伤：动作稳、顺应性强、压迫点准确、压迫力度适宜，能够使血管的损伤降低。,穿刺前的评估,穿刺前必须进行评估,简单的方法,望：,红、肿、皮疹、淤青,触：,用手触摸吻合口处的“猫喘”,扎上止血带，触摸静脉弹性、深浅,清洁与消毒的问题,消毒时止血带必须松开,，,建议使用自己的止血带或者不用止血带,肥皂清洗穿刺处（家中）,护士的手,卫生,治疗盘或治疗车是清洁的,穿刺处铺有治疗巾,消毒的范围,达标,、次数,达标,碘酒或碘伏消毒,也可以使用其它的广谱杀菌剂,不建议使用酒精消毒,遵循,sop,标准,严格无菌操作,穿刺的部位,选择成熟的内瘘血管穿刺，有计划的进行穿刺，为长期使用做准备,避免穿刺疤痕、静脉瓣或动脉瘤处,穿刺的顺序,建议先穿刺静脉,也可以根据护士个人喜好，先穿刺容易穿刺的部位,两次穿刺不成功一定寻求他人的帮助,穿刺针的斜面,DOQI,指南：拉紧皮肤，斜面向上,25,度角缓慢进针，穿刺成功后，将其翻转,180,度，斜面向下再缓慢进针达到需要深度后将针翻转,180,度,。,穿刺的方向,DOKI,指南：动脉端离心方向穿刺，静脉端向心方向穿刺：能够提供最大血流量，使再循环量小于,10%,或不存在。,专家建议：不影响血流速的情况下，动脉穿刺针应指向近心端（向心方向）,已经成熟的内瘘可以离心方向穿刺也可以向心方向穿刺,-,摘自王玉柱,血液净化通路,穿刺的方向,有文献报道：,20,例患者,200,次向心穿刺,200,次离心穿刺，再循环率和透析充分性比较没有统计学差异。,-,向心方向穿刺动静脉内瘘的再循环率对比研究及其对透析充分性的影响,王雪梅,护理研究,再循环测定方法,：,R=(S-A)/(S-V).100%,透析充分性,(Kt/v),测定,如：,费森尤斯透析机的在线尿素清除率测定功能,穿刺针的间距,传统的穿刺原则认为针距是影响再循环的重要因素，认为针据,8cm,能降低再循环。,临床中穿刺处的选择受限于某个区域，在有限的区域内反复穿刺，造成血管壁严重损伤，弹性降低。,近年来的研究发现,1,、粗细适宜的有背孔的穿刺针能减少再循环,2,、针距,10cm,没有再循环发生,3,、内瘘血管超声显示血流,600ml/min,，间距,4cm,时，,没有再循环发生,新内瘘的穿刺方法,前几次成功穿刺尤为重要,先使用小号的穿刺针，,3-5,次后再使用大号穿刺针,动脉穿刺点距离吻合口要稍远,5cm,，避免较大的血流冲击力造成穿刺处的血肿,如果血流量足够，可以选择肘正中静脉或贵要静脉作为动脉，下肢或对侧上臂的静脉作为回路，待内瘘血管进一步成熟后再使用,穿刺点的移动,坚决不打“定点针”：使穿刺处血管形成瘢痕或动脉瘤，未穿刺处血管和组织塌陷，血管狭窄，影响血流,绳梯式的移动更科学,纽扣穿刺法存在缺陷,进针的长度,全部进入：易扎破血管，患者有金属异物感,进入,2/3,或,1/2,：能够保证足够的血流，易于固定，患者感觉舒适,进入针尖：不易于固定，当血流压力过大或移动上臂时易于,滑,出,怎 样 拔 针,在针尖拔出皮肤的同时按压血管,同时按压皮肤穿刺点和血管内穿刺点,并不是按压力量越大止血越好,也不是按压时间越长止血越好,穿刺针拔针技巧,速度,:,拔针快、动作稳、压迫点准确，顺应性强,减少对血管壁的损伤作用,力度,:,能听到杂音或触及震颤,同时不出血为宜,时间,:,以宽胶布压迫穿刺点,15-30,分钟,可以用弹力,绷带，阻断肢体血流，减少血栓形成,拔针后向病人交代,经验,:,30,分钟取绷带,60,分钟取纱布胶布,12,小时取创可贴,24,小时后活动、护理、洗澡,洗疗妥使用方法,透析结束后,24,小时后使用,使用前温水清洗血管肢体并擦干,穿刺点及血管涂擦洗疗妥,15,分钟至吸收，,1-2,次,/,日,血肿、淤血、硬结血管涂擦,15,分钟后，再次涂抹洗疗妥，并用保鲜薄膜包裹，外敷热水袋,15-30,分钟，,2-3,次,/,日,穿刺困难：血肿的处理,没有开始透析,情况下，,建议立即拔出穿刺针并压迫止血，立即冰袋冷敷,在透析治疗中建议暂时不拔针,另外寻找穿刺处穿刺继续透析,记 录,记录每一个患者的内瘘血管的分类及长期目标,记录每一个内瘘穿刺时遇到的困难,记录透析治疗中内瘘出现的每一个特殊情况及并发症的发生率,结 语,血管通路,内瘘，是血液透析患者的生命线,护士的穿刺技术水平通过理论和实践学习是可以提高的,聪明的人用脑袋讲话，智慧的人用心讲话,谢 谢,谢谢,