心内科 ESC血脂异常管理指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2011 ESC/EAS,血脂异常管理指南,-,亮点与精髓,2011 ESC/EAS,血脂异常管理指南发表,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011,年,6,月,28,日，欧洲心脏病学会（,ESC,）和欧洲动脉粥样硬化学会（,EAS,）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,主要亮点,取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；,既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,NCEP ATP (2004),中国成人血脂异常防治指南,(2007),TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,200,200,130,100,40,60,150,60,200,200,减低,40,40,极高,190,单位：,mg/dL,中国,美国,摒弃,新近的血脂指南,(,包括,2009,加拿大指南和,2011 ESC/EAS,指南,),均没有既往指南中,(,包括,2004 NCEP ATP ,和,2007,中国指南,),“血脂合适水平”的描述；,这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点；,2011 ESC/EAS,指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,推荐意见,证据等级,LDL-C,是首要治疗靶点,/A,若其他血脂指标情况不明，可考虑将,TC,作为治疗靶点,a/A,在治疗高,TG,过程中，可评估,TG,水平,a/B,混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或,CKD,患者，,Non-HDL-C,可作为次要干预靶点,a/B,Apo B,可作为次要干预靶点,a/B,HDL-C,不作为干预靶点,/C,Apo B/Apo A,和,non-HDL-C/HDL-C,不作为干预靶点,/C,LDL-C,：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；,HDL-C,：新指南明确指出尽管,HDL-C,和,CVD,风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点；,极高危人群界定更加宽泛，,LDL-C,目标值更低；,2011 ESC/EAS,指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,危险程度,描 述,极高危,CVD,：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的,CVD,、陈旧性心梗、,ACS,、冠脉血运重建（,PCI,或,CABG,）、其他动脉血运重建史、缺血性卒中、外周动脉疾病（,PAD,）,T2DM,、,T1DM,合并靶器官损害,(,如微量白蛋白尿,),中重度,CKD(GFR10%,高危,单项危险因素显著升高,(,如血脂异常和重度高血压,),5%SCORE,评分,10%,中危,1%SCORE,评分,5%,低危,SCORE,评分,10%,50%,I/A,高危,单个危险因素显著升高、,5%,SCORE10%,2.5mmol/L,(100 mg/dL),a/A,中危,1%,SCORE5%,20%),100mg/dL,(,极高危可选目标：,70mg/dL),中度高危,2,个危险因素,(10,年风险,10%-20%),130mg/dL,(,可选目标：,100mg/dL),中危,2,个危险因素,(10,年风险,10%),130mg/dL,低危,0-1,个危险因素,160mg/dL,注：高危或中度高危患者,LDL-C,下降幅度至少为,30-40%,极高危：,CVD,合并：,多个主要危险因素,(,特别是糖尿病,),严重或难以控制的危险因素,(,特别是持续吸烟,),代谢综合征的多个危险因素,(,特别是,TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL,，同时,HDL-C40mg/dL),ACS,中国指南,(2007),：,危险程度及治疗目标值,危险程度,患者类型,LDL-C,目标值,极高危,ACS,或缺血性心血管病合并糖尿病,2.07mmol/L,(80mg/dL),高危,CHD,或,CHD,等危症，或,10,年危险性,10%-15%,2.59mmol/L,(100mg/dL),中危,10,年危险性,5%-10%,3.37mmol/L,(130mg/dL),低危,10,年危险性,5%,4.14mmol/L,(160mg/dL),中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中,危险因素包括：吸烟、高血压,(BP140/90mmHg,或降压药治疗,),、低,HDL-C (40mg/dL),、早发缺血性心血管病家族史,(,男性一级直系亲属,55,岁，女性一级直系亲属,65,岁,),、年龄,(,男性,45,岁，女性,55,岁,),、肥胖,(BMI 28Kg/m,2,),危险,程度,患者类型,开始药物治疗,目标值,LDL-C,备选指标,高危,CAD,、,PVD,、任何血管床动脉粥样硬化,大多数糖尿病患者,FRS20%,RRS20%,所有患者,2mmol/L,或,LDL-C,下降,50%,(,I/A,),apoB3.5mmol/L,TC/HDL-C5.0,hs-CRP2mg/L,男性,50,岁,女性,60,岁,2mmol/L,或,LDL-C,下降,50%,(a/A),apoB0.80g/L,(a/A),低危,FRS10%,LDL-C,下降,50%,(a/A),Can J Cardiol 2009;25(10):567579,FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score,加拿大血脂指南,(2009),临床常见人群危险程度及目标值对比,3.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,指南,危险程度,LDL-C,目标,2004 NCEP ATP ,指南,极高危,100mg/dL,(,可选,70mg/dL),2007,中国指南,极高危,80mg/dL,2009,加拿大,指南,高危,77mg/dl,(2mmol/L),或,LDL-C,下降,50%,2011 ESC/EAS,指南,极高危,50%,ACS,稳定性冠心病、,T2DM,、卒中,指南,危险程度,LDL-C,目标,2004 NCEP ATP ,指南,高危,100mg/dL,2007,中国指南,高危,100mg/dL,2009,加拿大,指南,高危,77mg/dl,(2mmol/L),或,LDL-C,下降,50%,2011 ESC/EAS,指南,极高危,50%,目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他汀,80mg,降,LDL-C,幅度,50%,阿托伐他汀,10-80mg,瑞舒伐他汀,5-20mg,辛伐他汀,5-40mg,洛伐他汀,10-80mg,-33%,普伐他汀,10-40mg,氟伐他汀,20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,-55%,瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是,20mg/,日,辛伐他汀,80mg,的肌肉安全性受到,FDA,和,SFDA,警告，临床很少使用,M R Law, BMJ. 2003;326:1423,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点；,极高危人群界定更加宽泛，,LDL-C,目标值更低；,生活方式干预是基础，但对高危,/,极高危人群启动药物治疗更积极；,2011 ESC/EAS,指南：启动干预的,LDL-C,切点,European Heart Journal 2011;32:17691818,总体,CV,风险,(SCORE)%,LDL-C,水平,70mg/dL,190mg/dL,4.9mmol/L,1,无须血脂干预,无须血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗,证据等级,/C,/C,/C,/C,a/A,1, 5, 10,或高危,生活方式干预，考虑药物治疗,生活方式干预，考虑药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,证据等级,a/A,a/A,a/A,/A,/A,10,或极高危,生活方式干预，考虑药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,生活方式干预，立即启动药物治疗,证据等级,a/A,a/A,/A,/A,/A,MI,患者，无论基线,LDL-C,水平，均立即启动他汀治疗,新指南,vs.,既往指南：,高危,/,极高危人群取消,LDL-C,启动值,3.,中华心血管病杂志,2007;35(5):390-413,1. European Heart Journal 2011;32:17691818,2. Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4. Circulation 2004;110:227239,指南,启动值,2004 NCEP ATP ,指南,LDL-C 100mg/dl,可考虑,2007,中国,指南,LDL-C 80mg/dl,2009,加拿大,指南,无须考虑,LDL-C,水平,2011 ESC/EAS,指南,立即启动,ACS,稳定性冠心病、,T2DM,、卒中,指南,启动值,2004 NCEP ATP ,指南,LDL-C,100mg/dl,(100mg/dl,可考虑,),2007,中国,指南,LDL-C 100mg/dl,2009,加拿大,指南,无须考虑,LDL-C,水平,2011 ESC/EAS,指南,均可考虑药物治疗,(,若,LDL-C,100mg/dl,，立即启动药物治疗,),指南推荐源于冠心病人群的探索,CARE,LIPID,他汀种类,基线,LDL-C,水平,辛伐他汀,187 mg/dL,普伐他汀,150 mg/dL,普伐他汀,139 mg/dL,阿托伐他汀,106 mg/dL,4S,阿托伐他汀,98 mg/dL,TNT,PROVE IT,即使,LDL-C,水平正常的患者，他汀治疗依然获益！,0,3,18,21,24,27,30,6,9,12,15,随访时间,(,月,),30,25,20,15,10,5,0,发生事件的患者比例,%,Cannon CP, et al.,N Engl J Med,. 2004;350:1495-504,普伐他汀,40mg LDL-C,降至,95mg/dL,阿托伐他汀,80mg LDL-C,降至,62mg/dL,16%,P=0.005,ACS,患者,(N=4,162),，基线,LDL-C,中位值,106mg/dL (,研究于,2000-2001,年入选时为“正常值”,),主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分组后至少,30,天）和脑卒中,PROVE IT,：基线,LDL-C,“正常”的,ACS,患者，阿托伐他汀积极治疗显著降低心血管事件,主要心血管事件累积发生率,%,主要心血管事件：,CHD,死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间,(,年,),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀,10mg LDL-C,降至,101mg/dL (2.6mmol/L),阿托伐他汀,80mg LDL-C,降至,77mg/dL (2.0mmol/L),0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,22%,P0.001,稳定性,CHD,患者,(N=10,001),，基线,LDL-C 98mg/dL,TNT,：基线,LDL-C,水平“正常”的稳定,CHD,患者，,立普妥积极治疗心血管显著获益,Lancet 2010; 376(9753): 16701681,即使基线,LDL-C2mmol/L,，也能从他汀治疗中获益,积极,vs.,常规,他汀,vs.,对照,所有研究,最新,CTT(2010),荟萃分析：他汀的心血管获益与基线,LDL-C,水平无关,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点；,极高危人群界定更加宽泛，,LDL-C,目标值更低；,生活方式干预是基础，但对高危,/,极高危人群启动药物治疗更积极；,针对不同临床情境提出更具体的治疗建议,2011 ESC/EAS,指南：不同临床情景,家族性血脂异常,儿童,妇女,老年人,代谢综合征和糖尿病,ACS,或,PCI,心衰和瓣膜病,自身免疫性疾病,肾脏疾病,器官移植,周围动脉疾病,卒中,HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,他汀仍然是血脂异常管理中最重要的药物,糖尿病患者,的治疗推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,推荐意见,证据等级,所有,T1DM,合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降,LDL-C (,至少,30%),作为一线治疗,(,直至药物联合治疗,),/A,T2DM,合并,CVD,或,CKD,患者，或无,CVD,但年龄超过,40,岁存在一个或多个其他,CVD,危险因素或有靶器官损害证据的患者,，推荐的,LDL-C,目标水平为,1.8mmol/L(70mg/dL),；非,HDL-C,水平为,2.6mmol/L(100mg/dL),，,apoB80mg/dL,作为次要目标,/B,所有,T2DM,患者均推荐将,LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL),作为首要目标,。非,HDL-C,水平为,3.3mmol/L(130mg/dL),，,apoB100mg/dL,作为次要目标,/B,ACS,患者,的治疗推荐,鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗，故而推荐,ACS,入院后,1-4,天内即启动大剂量他汀治疗，,LDL-C,治疗目标值,300mg/d),的有益作用，对,2-4,期,CKD,患者应考虑使用他汀, a /B,对中重度,CKD,患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使,LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL), a /C,新指南将中重度,CKD,单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有,中重度,CKD,患者,的治疗推荐,(GFR 15-89mL/min/1.73m,2,),European Heart Journal 2011;32:17691818,推荐意见,证据等级,对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值,/A,对于有其他,CVD,表现的患者推荐给予他汀治疗,/A,非心源性缺血性卒中或,TIA,患者均推荐给予他汀治疗,/A,他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确,-,这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关,他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；,对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大,卒中患者,(,一级预防和二级预防,),的治疗推荐,小结,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；,干预靶点多样化，但,LDL-C,仍是首要目标，,HDL-C,不作为干预靶点；,极高危人群界定更加宽泛，,LDL-C,目标值更低；,生活方式干预是基础，但对高危,/,极高危人群启动药物治疗更积极；,针对不同临床情境提出更具体的治疗建议,更积极、更实用,谢 谢,