小儿高热处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,小儿高热处理,2020/11/4,1,温度计的使用,生活常见的有三种体温计：水银体温计(水银温度计）、 电子体温计(电子温度计)、红外体温计(红外线耳温计)。,1、水银体温计,我们以及长辈他们那时候，大部分都在使用水银体温计，它是膨胀式温度计的一种，用它来测量温度，不仅比较简单直观，而且还可以避免外部远传温度计的误差。,水银体温计的优点,：最常见的体温计是水银体温计，它可使随体温升高的水银柱保持原有位置，便于使用者随时观测。由于玻璃的结构比较致密，水银的性能非常稳定，所以水银体温计具有示值准确、稳定性高的特点，还有价格低廉、不用外接电源的优点，深受人们特别是医务工作者的信赖。,2020/11/4,2,水银体温计的缺点,：水银体温计的缺陷也比较明显，易破碎，存在水银污染的可能；这是一种老式体温计，专家认为，水银体温计的危险程度非常大，远远超出人们的想象。比如人们把其放在口腔内测量体温，万一体温计断了，水银很有可能流到口腔内乃至被吞下。为了尽快把水银排掉，这时候病人首先是不能吃饭了，要赶快多吃一些粗纤维的蔬菜类的东西；如果皮肤被断裂的水银温度计划破，很有可能会造成感染，引起皮肤发炎；而如果水银进到人的血液里，会引起汞中毒现象。价格比较便宜，最多十几块钱，但是水银本身是具有危险性的，所以最好避免给急重病患者、小孩和老人使用。测量时间比较长，读数比较费事等。水银体温计也在渐渐被淘汰。,水银体温计的使用方法,：使用前先将体温计的水银汞柱甩到35以下。将体温计水银端放在腋下最顶端（即腋窝深处），用上臂将体温计夹紧，以免脱位或掉落；测量510分钟；取出体温计，读取温度数据后，用卫生纸擦拭体温计，以便下次或他人使用。,水银体温计的读数方法：一手拿住体温计尾部，即远离水银柱的一端，使眼与体温计保持同一水平，然后慢慢地转动体温计，从正面看到很粗的水银柱时就可读出相应的温度值。读数时注意千万不要用手碰体温计的水银端，这样会影响水银柱而造成测量不准。,2020/11/4,3,水银体温计的注意事项,：,1、腋下如有汗液，需擦干再量。,2、若测量时间未到，松开腋下，则需重新测量，时间应重新计算。,3、在测量体温前凡影响实际体温的因素（如饮开水或冷饮等）均应避免，喝热饮、剧烈运动、情绪激动及洗澡需待30分钟后再测量。,4、玻璃体温计最高温度值是42 ，因此在保管或清洁时温度不可超过42 ，不可将体温计放入热水中清洗或用于测量水及其他物体的温度。,水银体温计特别注意事项：,玻璃体温计易破碎，存在水银（汞）污染的可能，因此家长必须妥善保管，注意轻拿轻放，避免过剧震动。,体温计一旦破损，严禁继续使用，应按照正确方法作紧急处理，对水银加以回收，以防止中毒和污染环境。,随着科学技术的发展，以及人们生活质量提高。目前出现很多类型的新式体温计，电子体温计就是其中一种。它利用某些物质的物理参数（如电阻、电压、电流等）与环境温度之间存在的确定关系，将体温以数字的形式显示出来，读数清晰，携带方便。其不足之处在于示值准确度受电子元件及电池供电状况等因素影响，不如水银体温计。,2020/11/4,4,2、 电子体温计,电子体温计的规格,电子体温计测量范围：+32.0+42.0,电子体温计分辨率：0.1,电子体温计测量精度：0.1,电子体温计重量：约10克,电子体温计测温时间：约一分钟,显示方式：LCD液晶显示。,2020/11/4,5,电子体温计的优点,：电子体温计采用高精度传感器和微电脑技术，电子体温计能够快速、准确、方便地测出人体的温度。电子体温计外壳采用日本进口无毒塑料，电子体温计无传统水银式温度计的容易破碎、水银污染环境与不易读数的问题。,电子体温计的缺点,：电子体温计不足之处在于示值准确度受电子元件及电池供电状况等因素影响，不如水银体温计。,电子体温计适合家中小朋友使用，非常易读数和使用安全。,2020/11/4,6,电子体温计的使用方法,：,1、用棉花棒或卫生纸粘取酒精擦拭消毒电子体温计感温头和量温棒部分，为避免电子体温计机件受损，请勿以酒精或其它溶液接触感电子体温计温头及量温棒以外的部件。,2、按电子体温计ON/OFF按钮，打开电子体温计电源，电子体温计显示屏显示“”约2秒，然后显示上次的电子体温计测量温度约2秒后显示L，其中闪烁，表示电子体温计可以测量温度了。,3、测腋窝温度：电子体温计测温前，手臂自然下垂，将腋窝紧闭1分钟，使腋窝温度稳定；将体温计的感温头置入腋窝中央并夹紧约1分钟，待电子体温计显示屏符号停止闪烁，即表示电子体温计腋窝温度已测量完成。,4、测口腔温度：电子体温计测量前将双唇闭上约1分钟，使口腔内温度平稳，将体温计的感温头置于舌下内侧根部，和舌头密接后，将双唇紧闭约1分钟，待电子体温计显示屏符号停止闪烁，即表示电子体温计口腔温度已测量完成。,5、如果温度37.5，则听到电子体温计短促的报警声：Bi-Bi-Bi-Bi(每0.125秒响一次)，表示电子体温计测量完成并警示已发烧了。如果温度37.5，则听到电子体温计较慢的声音：BiBiBiBi(每0.5秒响一次)，表示电子体温计测量完成并且体温正常。,2020/11/4,7,3、红外体温计,觉得电子体温计还是太费事了？红外线耳温枪采用微电脑全自动控制，一秒钟快速测定体温，LED背光显示容易阅读体温，在正常状态下，高达一万次以上使用寿命。嘀一嘀就能测量体温，特别是对于需要时刻测量体温的婴幼儿，更加方便快捷。,规格：,一秒八次测温,保护胶套自动检测功能,保护胶套弹出装置,保留前八次温度记忆,夜间显示灯,测温完成提示声,2020/11/4,8,红外体温计的优点,：1、快速：只要一秒钟，就能从耳朵测得准确体温。当宝宝持续发烧时，可以随时测量，快速得知体温变化。,2、温和：使用舒适，温和得让宝宝没有任何不舒服的感觉，甚至睡觉时测量也不用担心吵醒宝宝。,3、准确：探测鼓膜及周围组织发射的红外线热量，再通过内置微电脑晶片快速计算出准确的体温，并且显示到小数点后一位，解决了传统体温计刻度难以辨认的困扰。全新一秒体温计能在一秒钟内扫描八次体温，并显示出最高的一个温度读数，更加确保了测量的准确。,4、安全：本产品安全有保障，使用时更换保护胶套，可避免细菌传染。,红外体温计的缺点,：相对于其他两种体温计，红外体温计价格比较贵。,2020/11/4,9,红外体温计使用方法,：,1、先将耳温枪归零。,2、将耳温枪对準宝宝耳道并确实深入。,3、按下测量键，当响起确认音之后，耳温枪才可离开耳道。,红外体温计注意事项：,1、通常在左耳与右耳之间所测得的温度会稍微不同，两耳温差可能达摄氏0.5度，以高温之温度為主。,2、若两耳温差过大或温度临界发烧边缘，於半小时后再测量一次。,3、夏天在冷气房或冬天於室外时间较长时，耳温可能较低，必须特别注意。,4、受测者应该在室温内最少20分钟，让身体温度平衡。,5、使用前避免耳朵潮湿，并保持耳朵干净。耳内无阻塞物及过多耳垢堆积才能测得准确温度。,6、在剧烈运动后，应该休息至少30分钟后再进行量测。,7、请不要在刚睡醒时测量耳温，因为被压住那一方的耳朵温度会比正常体温高。,8、通常在左耳与右耳之间所测得的温度会稍微不同，因此建议以同一只耳朵来测量体温。,9、当连续重复测量时，请在每次测量之间将探测头移开，并至少间断休息5秒钟之后再进行下一次测量，如此可获得最正确的测量结果。,10、正常量测读值约35.537.8，使用者平时应多量测体温，以便了解自己的健康温度，如有异常应注意身体变化或询问您的医生。,11、每次量测后需用酒精清洁干净信利红外线耳温计探测头，避免耳垢堵塞影响测量结果，以确保下次量测时的准确性。,2020/11/4,10,小儿发热在儿科极为常见，而造成发热的原因极为复杂，在小儿出现发热时，既不能惊慌，也不能急于求成，而应先掌握小儿的体温，再根据具体情况用药。,2020/11/4,11,首先，要对小儿的体温变化有所了解。正常情况下，小儿的体温是在一定的范围中波动。,肛温为 36.537.5,，,腋下温度为 3637,，傍晚时体温较清晨时高，哭闹、饮食过多以及运动后都可影响体温使之稍有增高。尤其对于新生儿、小婴儿，由于其体温调节功能未成熟，外界气温、哭闹、喂奶、衣服的厚薄等均能引起体温波动。当肛温超过,37.8,或腋下温度超过,37.4,时，方认为发热。,2020/11/4,12,其次，发热是许多疾病尤其是感染性疾病的外部表现，是人体对致病因素的,自卫性反应,，有积极的一面，也有消极的一面。从积极方面讲，它可以加快人体新陈代谢的过程，抑制病原体的生长繁殖，促使白细胞增多，促进抗体的生成及肝脏的解毒能力等，有利于疾病的恢复；从消极方面讲，发热能使小儿神经兴奋性增高，出现烦躁、哭闹，容易导致 3 岁以下婴幼儿抽风；过高热 (持续 40以上) 可导致中枢神经系统受到抑制，甚至出现昏迷。因此，当小儿发热时，需要尽快明确诊断，针对病因进行治疗。,2020/11/4,13,WHO 规定，肛温在 39C 以上时应用解热剂。,肛温 385C 时均应认为有感染或严重感染存在，应首先进 行抗感染治疗，而不主张先用解热剂。,2 个月以下婴儿,一旦作出治疗发热的决定，即应选择适宜的解热方法。传统治疗包括药物和非药物两方面。,对 2 个月以上小儿,2020/11/4,14,首先应选择非药物治疗，包括多饮水、降低室温 (夏季)、脱去过多的衣服、确保患儿处于凉爽(但不寒冷) 通风环境中。,WHO 不主张传统的在高热时应用冷、温水或酒精擦浴的降温方法，研究证明这种方法违反了生理机制。冷、温水擦浴可加重肺炎和其它疾病；酒精擦浴则可经皮肤吸收，使婴儿产生酒精中毒症状。,2020/11/4,15,1、水杨酸类,常见的阿司匹林、APC、速克痛、阿苯片等属于此类。该类药物疗效确定，安全性较高，多作为小儿发热的首选药。儿童一般按每公斤体重计算用量，此类药每次每公斤体重用量为 10mg，每间隔 4 小时用药一次。,这类药的副作用表现在：用量较大时易发生胃肠道反应，严重者可导致胃出血。用量过大时可表现为头痛、眩晕、恶心、视力听力减退等中毒症状，还可能抑制肝脏合成凝血酶，出现出血倾向。在小儿出水痘时，应用阿司匹林有增加瑞氏综合征的发病趋势。,A,2、乙酰苯胺类,此类药常见的有扑热息痛、泰诺、百服宁、一滴清等，也是较安全的解热药物，对阿司匹林不耐受或过敏者可使用。用法为儿童每次每公斤体重 10mg15mg，一日 34 次。此类药不良反应较少，有报道，儿童每公斤体重用药量超过 140mg，可能导致肝损伤，甚至肝坏死。,B,安全有效的方法是依靠药物治疗，目前，解热药品种繁多，但常用的主要有以下几类：,2020/11/4,16,3,、芳基烷酸类,常用的有布洛芬 (拔怒风)，用量每次每公斤体重 10mg15mg，解热作用与阿司匹林相当，不良反应少，其栓剂作为小儿解热药疗效较好且安全，不良反应是偶有胃肠不适，严重的胃肠溃疡者不宜服用。,C,4,、吡唑酮类,此类药物目前常用的有安乃近、诺静等，疗效较强，但不良反应也较严重，此类药物可引起粒细胞缺乏、肾损伤和严重的过敏反应等，应慎用。,除上述四类之外，还有吲哚类，如消炎痛等，在小儿解热时使用较少。,D,2020/11/4,17,使用解热药时应注意的几个问题：,(1) 不属同一类的解热药一般不宜联合服用。,(2) 有胃肠道疾病的患者服药时应注意与食物同时服用；有慢性出血性胃病的患儿，应尽量不用水杨酸类解热药。,(3) 注射给药除能迅速降低体温外，并无其他优点，还易引起过敏等不良反应。所以除非必需，凡能口服者均应口服给药，或使用栓剂。,(4) 应用解热药应以水杨酸类为首选，也可应用乙酰苯胺类、芳基烷酸类，疗程不超过一周，高热不退时也可考虑使用安乃近，但必须慎重。,2020/11/4,18,WH0 推荐应用扑热息痛口服，每次 1015mgkg，发热持续不退可每 4 小时服用 1 次。,近年来有学者主张应用新型非甾体抗炎药，如布洛芬、萘普生等，因多数发热与内生热原有关。内生热原可产生各种炎性介质，非甾体抗炎药则可减少炎性介质产生。其中萘普生的解热作用为阿司匹林的 22 倍，抗炎作用为保泰松的 11 倍，镇痛作用为阿司匹林 7 倍，是一种高效低毒的抗炎镇痛解热药，剂量为每次 8-10mgkg。,目前不主张肌肉注射解热剂，尤其是安痛定或复方氨基比林，肌注不仅可引起局部感染或臀肌萎缩、坐骨神经炎等，且以上两药主要成分为氨基比林，用后可产生急性粒细胞缺乏症，有致命危险，其发生率远远高于氯霉素。,2020/11/4,19,热性惊厥,（febrile seizures，FS）指发生在婴幼儿期间的伴有发热的惊厥发作，并排除中枢神经系统感染及无热性惊厥病史，是新生儿和青少年常见的惊厥事件之一。大部分的热性惊厥预后良好，少部分热性惊厥反复发生，将来会发展成为癫痫。,分型,FS 分为,单纯型 FS,（simple febrile seizure，SFS）和,复杂型 FS,（complex febrile seizure，CFS）2 种类型 1。,2020/11/4,20,发病机制,关于热性惊厥的发病原因，说法较多，极其复杂，至今尚没有确切定论，但多数学说认为，本病与感染、发热、遗传、机体内环境等因素有关。,1. 感染,6 个月6 岁的儿童，其细胞免疫、体液免疫系统发育均不够成熟，抗病能力差，易发生病毒性、细菌性等感染，以呼吸道感染最多见。感染后出现发热症状，神经系统处于兴奋状态，极易发生惊厥。,2. 发热,发热时血管扩张、心跳加速，有效循环血流量增加，神经细胞的代谢旺盛，耗氧量增加；中枢神经系统兴奋性神经传递介质较抑制性,传递介质占优势。外界环境刺激大脑神经元，其敏感性较,高，尤其对丘脑的刺激，使神经细胞发生异常放电，通过,神经传导，造成全身或局部肌肉痉挛，出现惊厥发作。,3. 遗传,FC 的发作具有明显的遗传倾向性，据目前研究发现，多,数呈染色体遗传伴不完全外显性及表现度影响的多种临床,类型 2。,2020/11/4,21,4. 机体内环境,（1）缺铁性贫血,缺铁性贫血使神经细胞发育延迟及髓鞘形成减慢，影响神经传递介质的合成与释放过程，使神经系统处于过度兴奋状态；缺铁性贫血还可导致儿童智力发育落后、行为异常，发热时更容易发生惊厥。,（2）低钠血症,机体出现低钠血症时，血钠偏低，使细胞去极化，神经细胞兴奋性增高，惊厥阈值降低，可能导致一次热程或一次感染病程中出现惊厥反复发作。血钠离子浓度越低，惊厥反复发作的几率越高。,（3）缺锌,儿童时期摄入锌的量不足。锌缺乏引起小儿食欲欠佳，锌摄入量减少，如此恶性循环，机体缺锌继续加重。小婴儿及学龄前儿童，其神经系统尚未发育完善，机体缺锌状态时，脑神经组织传递介质及神经传导通路、信号传导通路均受到影响，容易出现惊厥发作。,（4）低钙血症,机体处于低钙水平时，细胞出现除极化，使神经、肌肉兴奋性随之增高，惊厥阈值随之下降。故机体感染时，出现血液中钙离子浓度下降，同时感染后发热，在两者共同存在下，机体容易出现惊厥发作。,（5）低镁血症,血液中镁离子浓度偏低时，神经系统及骨骼肌的应激性增强，较弱的外界刺激就能引起全身或局部肌肉收缩，从而表现为惊厥发作。,2020/11/4,22,FS 的复发,发生初次热性惊厥的患儿将有三分之一再次发作，10% 的患儿有 3 次或更多次发作。热性惊厥复发的高危因素 3 与以下有关：,1. 首次发作时，患儿年龄越小，复发的机会越高。,2. 首次热性惊厥时，持续时间越长，说明患儿神经系统稳定性越差，越容易复发。,3. 复杂性热性惊厥，发作形式表现为局限性、部分性发作，一次热性病程中惊厥次数超过 2 次，持续时间 20 min 以上，对大脑造成损伤的可能性越大，复发的可能性越高。,4. 首次发作时，体温越低，越易复发。,5. 男童的复发率高于女童，可能与男童的脑神经发育较女童慢，且男童在适应周围环境刺激方面低于同龄女童；在同龄儿童中，女孩大脑成熟度较男孩高，女孩能更好的适应周围环境，外界刺激对女孩的影响相对较小。,6. 发生惊厥时，脑电图出现棘波、慢波、棘慢波者，提示神经系统异常放电明显，惊厥越易复发。,2020/11/4,23,FS 的治疗,FS 发作的紧急处理，与一般惊厥发作的急救原则相似，首先应畅通呼吸道，将患儿置于侧卧位以避免误吸，并清除呼吸道异物，反复惊厥发作伴缺氧青紫者应吸入氧气。对于大多数病例，惊厥于 23 min 内自发停止，不需要用止惊药。当惊厥持续大于 3 min 时，进行止惊治疗 4。止惊应选用快速有效的药物，目前多首选地西泮。,对于 FS 惊厥持续状态患儿，地西泮无效者，可选用咪达唑仑 5。国外常用劳拉西泮作为惊厥持续状态首选药，其控制惊厥持续状态能力较地西泮大 5 倍，作用可维持 1248 h。,FS 的预防性治疗,目前 FS 的临床处理指南中，将 FS 的预防性治疗分为：间歇用药预防治疗长期连续用药预防治疗。关于 FS 的预防性治疗，目前仍在争论中：FS 是否需要预防性治疗？哪些病人需要治疗？哪一种方法为最好的治疗措施？,目前多数学者主张 SFS 不需要进行药物预防治疗 6，而 CFS 是否需进行预防治疗，选择长期连续预防治疗还是间歇预防治疗，以及用药指征，药物的选择、剂量，目前仍在争论中，没有获得可靠的数据 7。,间歇用药预防治疗，基于长期连续用药治疗的副作用，目前预防性治疗大多数学者更倾向于间歇用药预防治疗，间歇用药预防治疗药物首选苯二氮卓类药物，此类药物便宜，依从性强，且经证实有效 8。目前首选的药物为地西泮，尚无统一用药指征。,长期连续用药预防治疗，目前药物首选苯巴比妥或者丙戊酸钠 3。基于药物的副作用，选择长期连续用药预防治疗者非常少。FS 患儿长期连续用药治疗的指征尚存在争议。,2020/11/4,24,糖皮质激素退热？,糖皮质激素到底有没有退热作用？,如果有的话，应该如何应用才能安全退热呢？,如果不建议应用于退热，那临床中的应用是否违规呢？,小发热，大说法,要想知道糖皮质激素能否用于退热，我们就需要先明确发热的分类：由于产热机制的不同，发热又可分为致热原性发热和非致热原性发热（人卫八年制临床诊断学教材）。,2020/11/4,25,我们可以想象一下：,发热可以理解为外来病原体侵入人体后所拉响的全身警报；而病原体本身及导致的炎性渗出物等大分子物质，即是拉响警报的第一步，也就是外源性致热原。由于这些大分子物质不能进入血脑屏障影响体温中枢，只能作用于中性粒细胞和单核 - 吞噬细胞，产生一系列的细胞因子：白介素家族、干扰素、肿瘤坏死因子等，也就是拉响警报的第二步内源性致热原。而正是这些内源性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，引起了发热。,非致热原性发热则没有这一系列的变化，多是由于产热散热导致的；即产热增加：甲亢、癫痫持续状态；或散热减少：阿托品中毒、大量失水、失血等，以及体温中枢直接受损出现的发热。,糖皮质激素是否有退热作用？,而根据药理学教材，糖皮质激素是有退热作用的，机制如下：,（1）糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放（TNF、IL-6 等），使内源性致热源减少，抑制下丘脑致热源反应。具有明显的降温和抗炎症作用。,（2）除此之外，其强大的抗炎作用也使白细胞浸润和吞噬现象显著减少，增加了溶酶体的稳定性，从一定程度上也对体温的降低产生了影响。,（3）直接作用于下丘脑体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，使体温迅速下降至正常。,（4）降低周围产热效应器的敏感性，使产热减少，有利于退热。,所以，理论上来说糖皮质激素对于制热原性发热确实是有退热作用的，而对于非致热源性发热的应用，则缺乏一定的理论依据。,2020/11/4,26,1.,重症感染,：糖皮质激素在临床中的应用也遵循以上理论：即对于严重感染的患者：如重症脑膜炎、败血症、脓毒性休克等；应用糖皮质激素退热的情况较多。,2.,自身免疫性疾病,：除此之外，对于一些自身免疫性疾病引起的发热，如风湿热、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，也可酌情应用。,3.,持续高热,：血液系统疾病及癌症晚期持续高热的患者，其他解热药物无效时，糖皮质激素作为杀手锏，往往也有不错的效果，使体温迅速降至正常。,4.,中枢热,：而对于中枢性高热的患者，应用物理降温无效时，也可考虑糖皮质激素降温，但此时多以调节机体功能为主。,指南上为什么说不可以？,但中华医学会 2011 年发布的糖皮质激素类药物临床应用指导原则特别指出：糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。而中华医学会儿科学分会的指南中也指出：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。人卫的第 2 版药理学教材中也指出，在未明确诊断发热病因前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断困难。,各大指南之所以这样表明，也是有道理的：且由于糖皮质激素的退热作用显著其实也是一把双刃剑：对于一些诊断尚未明确的疾病，迅速降温可能会掩盖原发病，延误治疗时机。对于应用糖皮质激素退热的患儿，体温下降过快易出现胸闷气短、甚至昏厥等虚脱症状。由于糖皮质激素的免疫抑制功能，用其降低体温，可能会降低免疫防御反应，加重感染，给细菌、病毒等病原体以可乘之机。,所以，虽然糖皮质激素退热效果显著，也不可滥用。个别医生贪图一时退热快，而将其应用于非致热原性发热或上呼吸道感染的患者。短时间内将体温降下来的皆大欢喜的背后，是为日后的治疗埋下的巨大隐患！,2020/11/4,27,发热不是诊断而是症状，退热不是目的而是手段。,2020/11/4,28,THANKS,2020/11/4,29,