临床心电图基础

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图的产生,1,、,1887,年,Waller,利用毛细管静电计，从人体的体表记录到了第一份心电图。,2,、此后,Willem Einthover,用弦式电流计，使心电图的,记录更为准确，并命名了心,电图各波段，和双极导联系统。,因此被尊称为心电图之父。,1,心电产生的原理,心脏机械收缩之前，先产生电激动。,在电激动的过程中产生的微小生物电流,心电能经组织传导到体表各个部位，如在体表某一点连接一个具有放大和记录电流变化的仪器（心电图机），则可把心肌在每一心动周期所产生的电流变化描记成一个连续曲线，这个曲线即称心电图。,2,由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：,与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比,与探查电极的位置和心肌细胞之间的距离呈反比,于探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。,3,静息的心肌细胞保持于复极化状态。静息状态时心肌细胞膜外带正电荷，膜内带负电荷。这种心肌细胞未受刺激静息状态的细胞膜内外的电位差称为静息电位。心室肌的静息电位为,-80,90mv,当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激即心肌细胞内约为,-70mv,时），其通透性发生改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转。短时间内转为,+20,+30mv,，称为动作电位。,4,心电发生原理,心电发生原理：,1,、,静息电位：,外正内负（,-90mV,，呈极化状态）；,5,2,、,动作电位：,心肌细胞受到刺激，膜内外离子发生流动，产生动作电位。包括除极化和复极化两个过程；,1,期,0,期,2,期,3,期,4,期,除极：,0,期：,Na,+,快速内流,复极：,1,期：,K,+,一过性外流,2,期：,Ca,+,缓慢持,续内流,3,期：,K,+,快速外流,4,期：调整恢复到,静息电位水平,6,心肌细胞内外离子浓度：,7,8,心肌细胞的电生理过程,9,电偶的概念,：,当细胞一端的细胞膜受到刺激（阈刺激），其通透性发生改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶。,10,除极时的电偶：电源在前（正电荷），电穴（负电荷）在后，电流自电源流入电穴。,复极与除极先后程序一致,复极时的电偶：电穴（负电荷）在前，电源（正电荷）在后。,11,就,单个细胞,而言，在除极时，检测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，背向电源（即背离除极方向）产生向下的波形。在细胞中部则记录出双向波形。,12,13,但是需要注意的是，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向,一致,，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始向心内膜。具体机制不清楚。（可能因心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小）,14,15,16,心肌细胞的动作电位类型,快反应纤维：,静息电位大，约,-8090mv,并保持稳定水平,0,相上升幅度大，速度快。激动传导速度快,慢反应纤维：,静息电位较小，约,-5070mv,且不稳定，出现自发性舒张期除极。,除极,速度慢，上升幅度小。 激动传导速度慢,17,18,心电图导联的安置,因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。,19,心电图的导联体系,在人体的不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机的正负极相连，记录心电图的电路连接方法。,心电图的导联体系分,肢体导联,和,胸导联,两大部分。其中，肢体导联又分双极肢体导联和单极肢体导联。,20,导联电极安置,21,标准（双极）肢体导联,22,加压单极肢体导联,：为了消除肢体电位对心电图图形的影响，根据,Einthoven,的学说发展了一个“中心电端”，即把安放在两上肢及左下肢的三个电极互相连通。为了避免各肢体导联电极板与皮肤间电阻差异的影响，便在每条导联线上附加了一个,5000,欧姆的电阻。当心肌激动时，中心电站的电位接近于零，因而可以看做是一个无干电极。应用这个中心电端，将心电图机的正极接探查电极，这便成为,40,年代之后应用的单极导联。,23,24,胸壁导联安放位置,V1,导联位于胸骨右缘第,4,肋间；,V2,导联位于胸骨左缘第,4,肋间；,V3,导联位于,V2,与,V4,连线的中点；,V4,导联位于锁骨中线第,5,肋间；,V5,导联位于左腋前线与,V4,同一水平；,V6,导联位于左腋中线与,V4,、,V5,同一水平。,25,不常用导联,一、,V7,、,V8,、,V9,导联,与,V4,、,V5,、,V6,同一水平。对疑有左心室肥大、心肌梗死或心脏移位等情况，采用一般导联又难以肯定时，可加做这些导联。,二、右胸导联,探查电极放于右胸壁，相当于,V3,V8,相对应的部位，无干电极接中心电站，分别以,V3R,V8R,表示。,26,常用的12个导联分为两大类，即额面导联及横面导联。,27,额面六轴系统,28,29,30,心脏传导系统,31,典型心电图及心电图坐标,32,心电图坐标,心电图纸印有纵横直线的坐标，横坐标为时间坐标，常规记录心电图时，纸速为每秒,25mm,，心电图纸上的每个小方格，横格为,0.04s,，纵格为电压坐标，一般,10mm,代表,1mv,，每一小格代表,0.1mv,。,33,34,每一心动周期的波形,P,波,代表左、右心房除极的电位变化。心脏的激动起源于窦房结，最先传导至心房，产生激动，故,P,波首先出现。,Ta,波,代表左、右心房复极过程，在,P-R,段中，因电压小常看不到。,P-R,间期,自,P,波起点至,QRS,起点的间隔时间，代表激动自窦房结经心房、房室交界区、房室束、左右束支、浦肯野纤维至心室肌的传导时间。,35,每一心动周期的波形,P-R,段,P,波后的一段等电位线，自,P,波终点至,QRS,起点的间隔时间，代表激动在房室交界区、房室束、左右束支、浦肯野纤维至心室肌的传导过程。,QRS,波,代表左、右心室除极过程的电位变化。第一个向下的波称,Q,波，第一个向上的波称,R,波，继,R,波之后再出现向下的波称,S,波。,36,每一心动周期的波形,ST,段,自,QRS,波之终点至,T,波起点相连的一段。,T,波,代表心室复极过程的电位变化。,Q-T,间期,自,QRS,起点至,T,波终点的间隔时间。代表心室除极和复极的全过程。,U,波,代表心肌激动的激后电位。,T-P,段,从,T,波结束到下一个心动周期,P,波开始的一段，代表心室完全复极完毕。,37,电轴,临床工作中很少测量,P,波和,T,波的电轴，而,QRS,波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。,电轴的正常值在,-30+90,度，,-30-90,度电轴左偏，,+90+180,电轴右偏，,-90+180,度电轴不确定,38,39,影响心电轴的生理因素,1,心脏的解剖位置,瘦长体型或横膈较低的心电轴常右偏。,肥胖和横膈升高的人，心电轴常左偏。,40,2.,体位,坐位时心电轴向左偏移，立位时心电轴向右偏移。,41,3.,左、右心室比重的差异,新生儿以右心室比重占优势，电轴右偏。,老年人以左心室比重占优势，电轴左偏。,42,在心电图的诊断中，心电轴是一个重要的参考指标。在某些心脏疾病中，如心室肥厚、束支传导阻滞、冠心病、肺心病、心肌炎、心肌梗死、预激综合征、右位心和某些先心病等具有较重要的诊断价值。,43,心电轴是在心脏除极和复极过程中所产生的瞬间综合心电向量，即心电向量的轴心线，称为心电轴。整个心房、心室除极和复极过程中所产生的无数个方向和大小的瞬间向量综合成一个向量，即形成了,P,环、,QRS,环及,T,环的平均心电轴。,44,心脏位于立体的空间，产生的向量具有上下、左右、前后三个方向。方向相同的向量相加，方向相反的向量互相抵消，测量起来极不方便。通常指的心电轴，只是额面平均心电轴，它代表了心房、心室除极和复极向量在额面上的方向和大小。,45,在心电图诊断中，,P,环和,T,环的平均心电轴不那么重要，因此在常规心电图中只测量,QRS,环的平均心电轴。仅在特殊情况下才测量,P,环和,T,环的平均心电轴。,46,47,48,49,50,心电轴偏移的临床意义,1,心电轴轻度左偏或右偏，如心电图正常，可认为无重要临床意义。,2,心电轴左偏常见于左心室肥厚，左束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，冠心病、心肌炎、心肌缺血病变引起心肌纤维变性侵犯左室壁或左前半支等。,3,心电轴右偏常见于右心室肥厚，右束支传导阻滞，左后分支传导阻滞，肺心病及某些先天性心脏病等。,51,心电向量与心电图的关系,心电向量的概念：心肌每一瞬间除极产生的电流大小和方向可用向量来表示。箭头表示方向，直线的长度表示大小。,52,53,心电向量环,P,向量环（,P,环）：右心房位于心脏右前方，左心房位于左后方，窦房结位于右心房后上部，窦性激动先传布到右心房，通过结间束由上向下扩散，通过前结间束分支房间束使左心房开始除极，右心房除极的综合向量向下，稍向左，左心房除极后，自综合向量转向左，稍向上，连接上述心房瞬间综合向量的轨迹，即形成,P,环,54,55,心电向量环,QRS环：心室除极过程中瞬间向量的轨迹形成较大的QRS环，在心电图上表现为QRS波。心室除极从心内膜下浦肯野纤维与心室肌连接处开始。,56,57,（,1,）,室间隔除极向量,：窦房结的激动自心房下传到房室交界区后略有延缓，随后迅速下传至房室束及其束支。由于左束支分支较早，心室除极现有室间隔左上部开始，向右下方传布。除极方向是从左朝向右前方。据心脏位置不同，除极向量可偏上或偏下。心电图上表现为,V1,导,r,波的升支，,V5,导的,q,波,58,（,2,）,前尖部除极向量,：激动在室间隔迅速扩散，右侧室间隔、右心室前壁及左心室的心尖部开始除极。激动由心内膜向心外膜扩散。由于左室除极面大于右室除极面，故产生较大的向左前下的综合向量。心电图上表现为,V1,导,r,波的降支，,V5,导,R,波的升支。,59,（,3,）,左室游离壁除极,：左右室游离壁同时从心内膜向心外膜除极，但方向相反，相互取消。由于右室壁较薄，右室除极先结束，左室的除极正在全面扩展，向量指向左后下方，形成,QRS,波的最大向量，又称,R,向量，心电图表现为,V1,导的,S,波最低点，,V5,导的,R,波峰。,60,（,4,）,基底部除极向量,：右室全部及左室大部分心肌已经除极完毕，而左室后底部及右室肺动脉圆锥是心室最后除极的部分，右室除极的电位很小，可以忽略，此时向量较小，指尖左后方，形成,QRS,环的终末部分，又称,S,向量，心电图上表现为,V1,导,S,波的终末部分，,V5,导,R,波的终末部分。,61,T环：心室复极自心外膜向心内膜进行，首先从室间隔及左室心尖部开始，继之大部分心室肌复极，最后心底部复极，各瞬间向量连接成为T环。,62,心电向量环与心电图,63,心电图各导联的,P,、,QRS,、,T,波就是同一平面的心向量环在该导联轴上的投影。例如：额面,P,、,QRS,、,T,环在肢体导联轴的投影形成各肢体导联的,P,、,QRS,、,T,波,横面,P,、,QRS,、,T,波在心前导联轴的投影形成各心前导联的,P,、,QRS,、,T,波形。,64,如向量环投影在导联轴的正电段，心电图为向上的波形，如投影在导联轴的负电段，心电图表现为向下的波形。,65,66,67,额面六轴系统,68,69,70,