呼吸系统疾病的药物治疗（课件）

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,蔡 艳,西安交通大学第二附属医院,呼吸系统疾病的,药物治疗,主要内容,呼吸系统药物简介,1,支气管哮喘的药物治疗,2,COPD,的药物治疗,3,普通感冒的药物治疗,4,一、呼吸系统药物简介,呼吸系统常用药物,镇咳,咳嗽,抗感染,祛痰,咳痰,平喘,憋喘,对症治疗,细菌？,病毒？,真菌？,结核？,镇咳药,咳嗽的原因？,多种原因（感染、烟雾刺激、药物）引起,是一种保护性反射，将气管内异物排出,什么时候需要镇咳药？,轻度咳嗽有益于排痰，无需镇咳,痰多时镇咳使脓痰滞留有害无益,无痰或痰少、咳嗽频繁、剧烈时使用,中枢性镇咳药,外,周,性,镇,咳,药,镇咳药分类,中枢性镇咳药：抑制咳嗽中枢,右美沙芬,（氨麻苯美，复方感冒药镇咳成分）,喷托维林,福尔可定（复方福尔可定口服溶液）,可待因,(,复方磷酸可待因口服溶液）,外周性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的感受器等,苯丙哌林,右美沙芬,作用特点：,中枢性镇咳药，作用与可待因相当或稍强,治疗剂量不抑制呼吸；长期应用无成瘾性,适应症：急慢性呼吸系统疾病引起的干咳。,不良反应：,中枢：头晕、头痛、嗜睡,消化系统：嗳气、食欲不振、便秘、恶心,其他：皮肤过敏等,禁忌：,妊娠、哺乳期妇女,有精神病史者,正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满两周时,注意事项：,哮喘、痰多患者、肝肾功能不全患者慎用,不宜与乙醇等中枢神经系统抑制药物并用,不得与单胺氧化酶抑制剂及抗抑郁药同时使用,服药期间不得驾驶、从事高空作业等。,可待因,作用特点：,代谢为吗啡起效，镇咳作用强而迅速,兼有镇痛、镇静作用,抑制支气管腺体分泌，使痰液粘稠,适应症：频繁、剧烈干咳（尤其适用于伴胸膜疼痛者）,不良反应：,腺体分泌减少（口干、鼻干、喉干）,心悸、多汗,呼吸抑制；依赖性,禁忌：,过敏者,注意事项：,哮喘、急腹症、胆结石、原因不明的腹泻、颅脑外伤或颅内病变、前列腺肥大等患者慎用；,重复给药产生耐受性，长期使用致依赖性,可通过胎盘使胎儿成瘾，分娩期应用可引起新生儿呼吸抑制；,可自乳汁排出，哺乳期妇女慎用；,与抗胆碱药合用时可加重便秘或尿潴留的不良反应；,同时给予单胺氧化酶抑制剂，可能导致不可预见的、严重的不良反应。,福尔可定,作用特点：,中枢性镇咳药；作用与右美沙芬相似,兼有镇痛、镇静作用,成瘾性较磷酸可待因弱,适应症：剧烈干咳和中度疼痛。,不良反应：,胃肠不适、胃痉挛、便秘、恶心、呕吐,口干、嗜睡、头晕等,禁忌：,严重高血压、冠心病患者,正在服用单胺氧化酶抑制剂的患者,注意事项：,可致依赖性；,1,岁以下儿童避免使用；,不宜用于痰多粘稠患者；,可增强酒精等中枢神经系统抑制药的作用,苯丙哌林,作用特点：,外周性镇咳药；,降低肺牵张受体冲动并降低咳嗽中枢兴奋性,适应症：各种刺激性干咳。,不良反应：,口腔麻木、全身疲乏、眩晕、腹部不适、皮疹等,禁忌：,过敏者。,注意事项：,服药期间如出现皮疹，应停药；,无祛痰作用，不宜用于痰多粘稠患者；,孕妇慎用,。,镇咳药,-,小结,以单一成分或作为感冒药、镇咳药物成分,分为中枢性镇咳药和外周性镇咳药,使用后不可从事高空作业、驾驶汽车等操作,可待因长期应用产生依赖性，大剂量可发生呼吸抑制；,痰液较多者以祛痰为主，不宜单用镇咳药,可增加呼吸抑制风险，避免用于哮喘患者,祛痰药,常用祛痰药,氨溴索、溴己新,乙酰半胱胺酸,羧甲司坦、厄多司坦,作用机制,裂解痰中,DNA,和蛋白成分，降低痰液粘稠度,增加纤毛转运，促进痰液排出,促进气管分泌，稀释痰液,常用药物,药物,适应证,注意事项,溴己新、,氨溴索,黏痰较多不易咳出者,慎用：,过敏、妊娠、哺乳,羧甲司坦,禁用：消化道溃疡,慎用：消化道溃疡病史、孕妇、哺乳期妇女以及有出血倾向患者,乙酰半胱氨酸,慎用：消化道溃疡、,肝功不全；,避免接触空气、氧化剂、金属,祛痰药,-,小结,祛痰药相对安全性好，不良反应轻微,使用祛痰药后应暂缓使用强效镇咳药，避免稀释的痰液堵塞气道,使用使应注意病因，如抗感染治疗,支气管哮喘等引起的咳嗽因联用平喘药,平喘药,平喘药的分类,类 别,代表药物,2,受体激动剂,沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗,M,受体阻断剂,异丙托溴铵、噻托溴铵,磷酸二酯酶抑制剂,茶碱类,白三烯受体阻断剂,孟鲁司特、扎鲁司特,吸入性糖皮质激素,布地奈德、倍氯米松、氟替卡松,2,受体激动剂,分类及临床应用,类别,代表药物,临床应用,剂型,短效,沙丁胺醇、特布他林,哮喘和,COPD,急性发作期的治疗,片剂、注射剂、雾化溶液、气雾剂,长效,福莫特罗、沙美特罗、班布特罗,哮喘和,COPD,的维持治疗,粉吸入剂；片剂（班布特罗）,不良反应,肌肉震颤、手抖,心率加快、心悸,头痛,恶心、呕吐,口干,低血钾、高血糖,支气管痉挛等,注意事项,高血压、心血管功能不全、心律失常、糖尿病、甲亢、孕妇及哺乳期妇女慎用；,与黄嘌呤衍生物、类固醇、利尿剂合用及缺氧都可能加重低血钾，高危患者应监测血钾；,伴有糖尿病的患者使用时应监测血糖；,久用易产生耐受性，疗效降低。,白三烯受体阻断剂,代表药物：孟鲁司特,作用特点：起效慢，作用较弱,临床应用：轻度、持续哮喘的治疗和预防,不良反应：嗜酸性粒细胞增多、皮疹、腹痛等。一般反应轻微，无需停药,注意事项：不宜用于哮喘急性发作；可与减少糖皮质激素和,2,受体激动剂合用以减少后者剂量。,磷酸二酯酶抑制剂,代表药物：茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱,作用特点：,直接松弛支气管平滑肌，兼有利尿、抗炎作用,治疗窗窄,或合用以减少糖皮质激素和,2,受体激动剂的剂量。,临床应用：,支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等缓解喘息症状；,心源性肺水肿所致的喘息。,不良反应：,常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、呼吸急促、震颤和眩晕等,少见出现过敏反应，表现为接触性皮炎、湿疹,部分患者由于胃肠道刺激，可见血性呕吐物或黑便,剂量大、血浆药物浓度较高时可见发热、惊厥、心动过速、严重心律失常、阵发性痉挛等，严重者甚至呼吸、心跳骤停而致死,禁忌症：,对茶碱不能耐受者,严重心功能不全、急性心肌梗死伴有低血压者,活动性消化道溃疡患者,未经控制的惊厥性疾病患者,妊娠、哺乳期妇女、新生儿、老年人慎用,注意事项：,控、缓释制剂不适用于急性支气管痉挛发作患者,应定期监测血清药物浓度，有效血浆浓度,(5,20g/ml),，大于,20g/ml,极易出现毒性反应,可致心律失常，使原有的心律失常恶化，使用期间应监测心率和节律。,苯巴比妥、苯妥英、利福平可加快茶碱的肝清除率，茶碱剂量需要适当增加。,美西律、地尔硫卓、维拉帕米、西咪替丁、红霉素、依诺沙星可降低茶碱清除率，增高其血药浓度。,M,受体阻断剂,代表药物：异丙托溴铵、噻托溴铵,作用特点：,舒张支气管的作用比,2,受体激动剂弱，起效也较慢,长期应用不易产生耐药性,对老年患者的疗效不低于年轻患者，适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者。,或合用以减少糖皮质激素和,2,受体激动剂的剂量。,临床应用,药物,作用特点,剂型,临床应用,异丙托溴铵,速效、短效,雾化溶液,哮喘急性发作的治疗,噻托溴铵,慢效、长效,粉吸入剂,维持治疗,不良反应：,过敏反应（包括皮疹、荨麻疹和血管性水肿）。,口腔干燥与苦味。,吸入刺激也可导致支气管痉挛，还可出现视物模糊、青光眼。,禁忌症：,阿托品或其衍生物过敏的患者禁用。,青光眼倾向、有前列腺肥大或膀胱颈梗阻者、妊娠期、哺乳期妇女慎用。,注意事项：,防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。否则易引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成像等闭角性青光眼的征象。,注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、便秘、瞳孔散大、视物模糊、眼睑炎、眼压升高、排尿困难、心悸,。,吸入性糖皮质激素,代表药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松,作用特点：,吸入性糖皮质激素局部抗炎作用强,不能立即起效，需配合支气管扩张药物,全身不良反应少,严重哮喘发作时需先使用全身用（静脉或口服）糖皮质激素，后转为吸入治疗,或合用以减少糖皮质激素和,2,受体激动剂的剂量。,激素类型,低剂量,（,g,）,中剂量,（,g,）,高剂量,（,g,）,二丙酸倍氯米松,200,500,500,1000,1000,布地奈德,200,400,400,800,800,丙酸氟替卡松,100,250,250,500,500,吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系,不良反应：,口咽部念珠菌病,声嘶,肾上腺抑制,生长发育迟缓,骨密度降低,皮疹、荨麻疹、支气管痉挛,禁忌症：,妊娠期、哺乳期妇女、婴幼儿、儿童慎用,患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者,注意事项,长期接受吸入激素治疗的儿童应定期测量身高；患者骨密度可能会降低，导致骨质疏松,肾上腺口服制剂改用吸入给药时，不宜突然停用口服激素,不用于缓解急性哮喘症状和重度哮喘患者,每次用药后应漱口,掌握吸入技术,平喘药,-,小结,包括不同作用机制的药物：,2,受体激动剂、,M,受体阻断剂、白三烯受体阻断剂、茶碱类、糖皮质激素等,提倡联合应用,吸入给药局部浓度高，全身不良反应小,掌握吸入技术非常重要,其他类,伪麻黄碱,作用特点：,拟肾上腺素药，收缩鼻粘膜血管,减轻鼻塞、流涕症状,适应症：减轻或缓解感冒引起的流涕、鼻塞症状（复方感冒药成分）。,不良反应：,兴奋、失眠、头痛等,禁忌：,严重冠状动脉疾病,有精神病史者,严重高血压患者,正在服用单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、吗氯贝胺、异烟肼、司来吉兰）或停药不满两周时,注意事项：,甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大等患者慎用；,孕妇及哺乳期妇女慎用；,老年患者慎用。,二、支气管哮喘的药物治疗,哮喘的定义,多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的,气道慢性炎症性疾病,临床表现,临床表现：,气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限,反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和（或）清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解,治疗目标,急性发作治疗：尽快解除气流受限，缓解症状，改善缺氧。,长期维持治疗：,维持症状控制；,维持正常的活动水平，包括运动；,尽可能维持肺功能接近正常；,防止哮喘急性发作；,避免哮喘死亡；,防止哮喘药物治疗的不良反应。,治疗药物,控制药物（通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用）,首选吸入性糖皮质激素,(ICS),白三烯调节剂,长效,2,受体激动剂,(,需与,ICS,联合应用,),缓释茶碱,缓解药物（能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用）,速效吸入,2,受体激动剂,全身用糖皮质激素,吸入性短效抗胆碱药物,茶碱,口服,2,受体激动剂,治疗原则,急性发作治疗：,去除诱因：脱离过敏环境,解痉平喘：使用缓解药物（速效吸入,2,受体激动剂或短效抗胆碱药物）,纠正缺氧：吸氧,适时、足量全身使用糖皮质激素。,维持治疗：,以患者的病情严重程度为基础,根据其控制水平选择适当的治疗方案,药物的疗效及其安全性,患者的经济状况,降级,治疗级别,升级,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,哮喘教育，环境控制,按需使用速效,2-,激动剂,控制性药物,选用一种,选用一种,增加一种或以上,第四级基础上,1.,低剂量吸入性糖皮质激素,(ICS),2.,白三烯调节剂,1.,低剂量的,ICS,加缓释茶碱,2.,低剂量的,ICS,加,LABA(,气雾剂,),3.,中高剂量的,ICS,4.,低剂量的,ICS,加白三烯调节剂,1.,中,/,高剂量,ICS,加长效,2-,激动剂,2.,白三烯调节剂,3.,缓释茶碱,1.,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),注：联合长效,2,受体激动剂,(LABA),治疗，首先选择气雾剂；,ICS,：吸人性糖皮质激素,案例分析,病史介绍：,刘某，男，,25,岁，,1,年前无明显诱因出现发作性咳嗽、气喘，在当地医院诊断为“支气管哮喘”，平时自服“氨茶碱”等药物治疗，病情可基本控制。,1,天前接触花粉后上述症状再次发作并加重，夜间不能平卧，门诊以“支气管哮喘急性发作”收住。有“支气管哮喘”和“过敏史鼻炎”家族史。,查体：,T,：,36.7,，,P,：,91bpm,，,R,：,22bpm,，,Bp,：,99/70mmHg,。双肺可及哮鸣音。,检查：,血气分析：中度低氧血症、,I,型呼衰,血常规：白细胞计数：,7.56,*,10,9,/L,，中性粒细胞百分比：,62.20%,，嗜酸性粒细胞百分比：,6.50%,胸部,CT,：未见异常,肝肾功能：未见异常,药物治疗方案,时间,治疗药物,给药方法,d1-d3,5%,葡萄糖注射液,250ml,多索茶碱注射液,300mg,静滴，,bid,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,40mg,静推，,bid,0.9%,氯化钠注射液,2ml,硫酸沙丁胺醇溶液,1ml,雾化，,bid,0.9%,氯化钠注射液,500ml,维生素,C,注射液,2g,维生素,B6,注射液,200mg,静滴，,bid,分析：,诊断：支气管哮喘急性发作,主要症状：咳嗽、气喘，夜间不能平卧,主要治疗：,抗炎：全身用激素,平喘：磷酸二酯酶抑制剂、,2,受体激动剂,补液治疗,药学监护：,患者用药依从性：超声雾化,器，药物颗粒随自然呼吸达,病变部位，有无刺激？,主要症状改善情况：咳嗽、,气喘有无缓解,不良反应：多索茶碱（神经系统、心律等）激素（血压改变等）,时间,治疗药物,给药方法,d4-d7,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,40mg,静推，,qd,0.9%,氯化钠注射液,2ml,硫酸沙丁胺醇溶液,1ml,雾化，,bid,0.9%,氯化钠注射液,2ml,吸入用布地奈德混悬液,1mg,雾化，,bid,0.9%,氯化钠注射液,500ml,维生素,C,注射液,2g,维生素,B6,注射液,200mg,静滴，,bid,药学监护：,患者用药依从性及正确性（,使用后漱口,）,主要症状：全身激素减量后症状有无反复,不良反应：激素（血压改变等）,出院带药：,治疗药物,给药方法,硫酸沙丁胺醇气雾剂,1,吸，必要时,沙美特罗替卡松粉吸入剂,（,50,：,250,）,1,吸，,bid,出院患者教育：,避免接触过敏原,吸入制剂使用方法宣教,病情控制程度自我评估,院外出现哮喘急性发作的处理,不良反应的识别与处理,避免接触过敏原,远离支气管哮喘发作的病因和诱因，如花粉、细菌、病菌、呼吸道感染、阿司匹林等。,做过敏原测试了解过敏原；,尽量创造条件避免触发。,吸入制剂的使用,硫酸沙丁胺醇气雾剂（缓解药物，急性发作时使用）,取下保护盖，将装置倒置，,振摇混匀,轻轻呼气；,含住喷口，吸气的同时按压，缓慢且深深吸入；,屏息,10s,。然后缓慢呼气。,倒置，混匀,轻轻呼气,吸气，按压,憋气,10s,常见错误,没有充分混匀药物；,未倒置（喷嘴朝上）；,喷药时未吸气，或经鼻吸气；,吸药太快，药物沉积于口腔引起咽部不适,吸气后无屏气，药物在口腔残留或呼出,多次连续吸入致用药过量（不超过,8,揿,/,日）。,沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（控制药物，每天规律使用）,向外推动外盖至盖子完全打开；,向外推动滑杆至发出咔哒声，即装药完毕。,将肺内气体慢慢呼出（勿对着吸嘴）,将吸嘴置于齿间，用嘴唇包住吸嘴；,用力且深长的吸气；,将吸嘴从嘴部移开，继续屏气,10s,（至少,5s,）。,开盖,装药,吸入药物,1.,缓慢呼气,2.,包住吸嘴,3.,用力吸气,4.,屏气,5s,吸入完毕后应漱口！,常见错误,对着吸嘴呼气；,吸入结束后未漱口；或漱口时将漱口水咽下,自觉症状改善不佳，增加每日给药次数（每日不得超过,2,吸；控制不佳时加用短效,2,受体激动剂如沙丁胺醇气雾剂）。,病情控制程度的自我评估与管理,哮喘控制测试,哮喘日记,日 期,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,症状及次数,喘息,咳嗽,活动受限,夜间憋喘,诱发因素,用药情况,控制用药,急救用药,呼气峰值流速,PEF (L/min),附件,2,：症状及峰流速值记录表（,年,月）,简易峰流速测定仪,危险,（红区）,警告,（黄区）,正常,（绿区）,PEF,为个人最佳值,80-100%,日间变异率,20 %,，此为安全区,PEF,为个人最佳值的,60-80%,日间变异率为,20-30%,，警告病人可能有哮喘发作,PEF,为个人最佳值为,60%,以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,院外急性发作的识别（早期预警征象）,频繁咳嗽，尤其在夜间,呼吸用力或气短,运动时感到十分疲劳或乏力,运动后感到胸闷或咳嗽,感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常,PEF,值降低,感冒样或过敏症状（流涕、咳嗽）,睡眠障碍,处理：,吸入沙丁胺醇气雾剂，如在先前有效的剂量下，症状缓解时间维持不足,3,小时，应及时就医,吸氧,不良反应的防范与处理,沙美特罗：,震颤、心悸、头痛（,2-,激动剂常见副作用，一般为暂时性，随规律治疗减轻）；,心率失常，包括房颤、室上性心动过速和期外收缩（部分敏感患者）,罕见高血糖。,高剂量,2-,激动剂可致严重低钾血症，同时使用导致血钾降低的药物（如利尿药）或低氧状态时增加低血钾风险，需监测血钾。,丙酸氟替卡松：,声音嘶哑和口咽部念珠菌病（漱口可减少发生率，有症状的念珠菌病可局部使用抗真菌药物治疗）。,长期使用可发生激素的全身不良反应，如库兴综合征、肾上腺功能抑制、骨密度降低、白内障和青光眼。,沙丁胺醇气雾剂：,震颤、心悸、头痛；,心动过速，心率失常，包括房颤、室上性心动过速和期外收缩。,罕见低血钾、支气管痉挛、过敏等,支气管哮喘的药物治疗,-,特殊人群,肝肾功能不全：,吸入给药进入全身血液循环比例较低，全身影响较小。,沙丁胺醇,90%,经肝脏代谢，,60-70%,经肾脏排出。,肝肾功能不全者适当减量，密切监测不良反应,沙美特罗氟替卡松：无需调整剂量,儿童：,白三烯受体阻断剂：作为控制药物，不适用于哮喘急性发作。一日,1,次，睡前服用。,5,岁以下儿童使用吸入制剂,（沙丁胺醇气雾剂、氟替卡松,气雾剂）时需配合储物罐。,吸入完毕需漱口和清洁脸部,长期吸入激素时需监测身高。,经济状况较差需使用茶碱类药物：,选择缓释剂型。,评估控制情况。,注意药物相互作用（维拉帕米、西咪替丁、红霉素可增高其血药浓度。,肝肾功能减退时应减量。,监测血浆药物浓度（,5,20g/ml),关注不良反应（心律失常、神经系统）。,孕妇：,对大多数药物为慎用。,评估患者病情严重程度，权衡利弊后使用。,运动员：,慎用,2,受体激动剂（属兴奋剂）。,支气管哮喘的药物治疗,-,小结,支气管哮喘药物治疗的核心：抗炎（糖皮质激素）、平喘（,2,受体激动剂等）,根据哮喘严重程度确定治疗方案,严重哮喘时可全身应用糖皮质激素，之后优先使用吸入制剂,掌握正确的吸入技术对于保证疗效和预防不良反应十分重要,三、慢性阻塞性肺疾病,（,COPD,）的药物治疗,定义,慢性阻塞性肺疾病（,Chronic obstructive pulmonary disease,，,COPD,）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。,和哮喘的异同点,都是慢性气道炎症性疾病,哮喘患者气流受限具有显著的可逆性，,COPD,患者气流受限不完全可逆、呈进行性发展,危险因素,吸烟,职业性粉尘和化学物质,室内、室外空气污染,感染,临床表现,呼吸困难：最重要的症状。气短、气喘和呼吸费力,慢性咳嗽：首发症状。晨起较重。,咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰,喘息和胸闷：,全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁等,治疗目标,减轻当前症状：包括缓解症状，改善运动耐量和改善健康状况。,降低未来风险：防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。,治疗方案,稳定期,COPD,的分级治疗方案,I,级,（轻度）,II,级（中度）,III,级（重度）,IV,级（极重度）,避免危险因素，接种疫苗；按需使用短效支气管舒张剂,规律应用一种或多种长效支气管舒张剂；辅以康复治疗,反复急性加重，可吸入糖皮质激素,出现呼吸衰竭，应长期氧疗；可考虑手术治疗,急性发作期的治疗方案：,（,1,）氧疗：,基础治疗,低浓度氧疗，,1,2,升分。避免,PaO2,骤然大幅升高引起呼吸抑制导致,CO2,潴留及呼吸性酸中毒,监测血气分析,急性发作期的治疗方案：,（,2,）抗菌药物,呼吸道感染是引起,AECOPD,的最常见原因。病毒和细菌感染最为多见,呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时及时抗感染治疗,病 情,可能的病原菌,宜选用的抗生素,轻度及中度,COPD,急性加重,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌,青霉素、,内酰胺酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸等）、大环内酯类,(,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第,1,代或第,2,代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服,重度及极重度,COPD,急性加重,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等,内酰胺,/,酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）,重度及极重度,AECOPD,，有绿脓感染危险因素,以上细菌及铜绿假单孢菌,第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）,（,3,）支气管舒张剂,2,受体激动剂：,短效,2,受体激动剂,：,沙丁胺醇、特布他林,长效,2,受体激动剂：沙美特罗、福莫特罗,抗胆碱药：,异丙托溴铵,、,噻托溴铵,甲基黄嘌呤类药物：茶碱、氨茶碱、多索茶碱,短效,2,受体激动剂适用于,COPD,急性加重的治疗,若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。,对于较为严重的,COPD,急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物。,2,受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。,（,3),糖皮质激素,长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻止,FEV1,的下降趋势。,联合吸入糖皮质激素和长效,2,受体激动剂，疗效优于单一制剂。,不推荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。,COPD,急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上，糖皮质激素可全身给药。,建议剂量口服泼尼松龙或静脉给予甲泼尼松龙。,延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。,(4,）祛痰药,祛痰药：,盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油,（,5,）利尿剂,COPD,急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂。,利尿剂不可过量过急使用，以避免血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱,(6),其他治疗,维持液体和电解质平衡；,补充营养；,痰液引流，积极给予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击背部，体位引流等方法）,处理伴随疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，弥漫性血管内凝血，上消化道出血等）。,案例分析,病史介绍：,孟某，女，,71,岁，,20,余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，无气短，于当地治疗后好转，此后每遇天气变冷，上述症状反复出现，抗感染、支持、对症治疗后可缓解。,5,年前受凉后出现气短，活动后加重。,1,周前受凉后上述症状再次出现，伴发热，最高,38.7,度，咳嗽、痰多，为黄色粘痰。为进一步诊治，门诊以“,AECOPD,”收住院。,既往史：既往有“高血压”病史,5,余年，血压最高达,180/90mmHg,，长期服用“坎地沙坦酯片，,1,片,/,日”降压治疗，血压基本维持在,140/80mmHg,，“糖尿病”史,4,年，长期服用格列吡嗪片，,1,片,/,次，一日,1,次，血糖控制可。有青霉素过敏史。,查体：,T,：,36.5,，,P,：,86bpm,，,R,：,21bpm,，,Bp,：,144/84mmHg,。桶状胸，肋间隙变窄，颈动脉无怒张，双下肢水肿。听诊,双肺呼吸音粗,，右肺底可及干鸣。,检查：,血气分析：重度低氧血症、,I,型呼衰,血常规：白细胞计数：,12.56,*,10,9,/L,，中性粒细胞百分比：,83.1%,胸部,CT,：肺气肿；右肺下叶炎症,肺功能：小气道重度阻塞型肺通气功能障碍。,药物治疗方案,时间,治疗药物,给药方法,d1-d3,莫西沙星注射液,400mg,静滴，,qd,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,40mg,静推，,bid,0.9%,氯化钠注射液,100ml,注射用盐酸氨溴索,30mg,静滴，,bid,呋塞米片,20mg,口服，,qd,药物治疗方案,时间,治疗药物,给药方法,d1-d3,0.9%,氯化钠注射液,2ml,硫酸沙丁胺醇溶液,1ml,吸入用异丙托溴铵溶液,2ml,雾化，,bid,格列吡嗪片,5mg,口服，,qd,坎地沙坦酯片,4mg,口服，,qd,分析：,诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作伴感染,主要症状：咳嗽、咳痰、气短、水肿,主要治疗：,抗炎：全身用激素,平喘：,2,受体激动剂、,M,受体阻断剂,抗感染：莫西沙星,祛痰：氨溴索,消肿：呋塞米,药学监护：,用药方法：,雾化溶液：勿进入眼睛,利尿剂：晨起服用，避免睡前服,雾化溶液：使用后漱口,降糖药和降压药使用方法,评估疗效：发热、咳嗽、咳痰、气喘、下肢水肿有无缓解,不良反应：,糖皮质激素（血压、血糖控制情况？）；,糖皮质激素合并排钾利尿剂（血清钾离子浓度？）,莫西沙星：有无过敏？精神系统不良反应，有无心脏不适？,雾化溶液：眼睛不适？口干？尿潴留？,时间,治疗药物,给药方法,d4-d7,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠,40mg,静推，,qd,莫西沙星注射液,400mg,静滴，,qd,马来酸氨氯地平片,2.5mg,口服，,qd,坎地沙坦酯片,4mg,口服，,qd,布地奈德福莫特罗（,160,：,4.5,）,2,吸,吸入，,bid,药学监护：,患者用药依从性及正确性,主要症状：全身激素减量后症状有无反复；利尿剂停用后下肢水肿情况,不良反应：激素（同上）布地奈德福莫特罗粉吸入剂（声音嘶哑、口腔念珠菌感染、心脏不适）,布地奈德福莫特罗使用方法,吸入完毕后应漱口！,出院带药：,治疗药物,给药方法,噻托溴铵粉吸入剂,18ug,1,吸，,qd,布地奈德福莫特罗粉吸入剂,（,160,：,4.5,）,2,吸，,bid,出院患者教育：,生活方式教育,吸入制剂使用方法宣教,病情控制程度自我评估,院外出现急性发作的识别,药品不良反应监护,生活方式教育：,戒烟，保证居室内空气清新,摄入充足的热能,避免胸、腹内压过高,注意防寒保暖，防止呼吸道感染。一旦受凉应及时用药控制感冒症状,注意观察水肿增长、消退情况并记录全天的尿量，作为服用利尿剂的依据。在服用利尿剂期间，应注意补充钾,慎用镇静剂,有条件的病人可在家中氧疗，最好在夜间进行,呼吸肌锻炼,噻托溴铵粉吸入剂使用方法：,1.,打开防尘帽,2.,打开吸嘴。,3.,取出一粒胶囊，放入中央室中，用力合上吸嘴。,4.,手持药粉吸入器，吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，这样可在胶囊上刺出许多小孔，药物便可释放出来。,5.,完全呼气,(,避免呼气到吸嘴中先,),。,6.,用嘴唇紧紧含住吸嘴，缓慢地深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动。,7.,吸气到肺部全充满时，尽可能长时间地屏住呼吸，同时从嘴中取出药粉吸入器。,8.,重复步骤,6,和,7,一次，胶囊中的药物即可完全吸出。,9.,再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之。,1,2,：开盖,3,：装药,4,：释药,5-7,：吸入,噻托溴铵粉注意事项：,一日使用一次，一次一喷，勿过量使用。,使用药物时避免讲药粉进入眼内，可能会引起眼睛疼痛不适、视力模糊和角膜水肿等症状。,噻托溴铵常见口干和便秘的不良反应,，使用后漱口可减少。,如有眼部不适及尿潴留等情况及时就医,。,COPD,的药物治疗,-,小结,急性发作治疗：抗感染、祛痰、抗炎、平喘、其余对症处理（利尿）,糖皮质激素联用支气管扩张剂维持治疗,减少急性发作次数，维持呼吸功能,掌握正确的吸入技术,普通感冒的药物治疗,1.,什么是感冒？,临床表现,鼻部卡他症状：喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，,2-3,天后变为黄、稠涕,咽部：咽痛、声嘶，咳嗽、咳痰,眼睛：流泪,全身：发热、乏力、畏寒、四肢酸痛、头痛,流行病学：成人平均每年感冒,2-6,次；儿童,6-8,次,发病时间：季节交替、冬春季节,病因：大部分由病毒引起,危险因素：季节变化、拥挤的环境、久坐的生活方式、年龄、吸烟、营养不良、过度疲劳、免疫力低下,自然病程：,无并发症：,5-7,天可自愈,老年人、儿童、伴有基础疾病者易出现并发症,出现并发症使病程延长,2.,感冒的治疗原则？,一般治疗,适当休息,多饮水,保持室内空气流通,清淡饮食,戒烟,保持鼻、咽部及口腔卫生,药物治疗（对症治疗）,鼻塞、流涕、打喷嚏：伪麻黄碱,打喷嚏、流涕、流泪：抗组胺药，一般是氯苯那敏和苯海拉明,咳嗽：右美沙芬,咳痰：氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸,发热：对乙酰氨基酚、布洛芬,3.如何选择感冒药？,根据症状找成分,看化学名，不看商品名,麻、伪麻：伪麻黄碱鼻塞,氨、氨酚：对乙酰氨基酚发热,美：右美沙芬咳嗽,敏、那敏：氯苯那敏流涕、打喷嚏、流泪,看“成分”：具体同上,常见感冒药的成分及适用症状,商品名,化学名,成 分,对 应 症 状,白,加,黑,白片：氨酚伪麻美芬片,黑片：氨麻苯美片,日用片：对乙酰氨基酚,右美沙芬,盐酸伪麻黄碱,夜用片：盐酸苯海拉明,解热镇痛,镇咳,治疗鼻塞,减轻打喷嚏、流涕,日,夜,百,服,咛,日片：氨酚伪麻美芬片,夜片：氨麻美敏片,日用片：对乙酰氨基酚,右美沙芬,盐酸伪麻黄碱,夜用片：氯苯那敏,解热镇痛,镇咳,治疗鼻塞,打喷嚏、流涕,商品名,化学名,成 分,对 应 症 状,泰,诺,酚麻美敏片,对乙酰氨基酚,氢溴酸右美沙芬,盐酸伪麻黄碱,马来酸氯苯那敏,解热镇痛,镇咳,鼻塞,减轻打喷嚏、流涕,新,康,泰,克,蓝色片：复方盐酸伪麻黄碱,红色片：美扑伪麻片,盐酸伪麻黄碱,马来酸氯苯那敏,盐酸伪麻黄碱,马来酸氯苯那敏,对乙酰氨基酚,右美沙芬,鼻塞,打喷嚏、流涕,鼻塞,打喷嚏、流涕,解热镇痛,镇咳,商品名,化学名,成 分,对 应 症 状,快,克,复方氨酚烷胺胶囊,对乙酰氨基酚,盐酸金刚烷胺,人工牛黄,咖啡因,马来酸氯苯那敏,抗病毒,解热镇痛,清热解毒,消除睡意，减轻疲乏,打喷嚏、流涕,银,得,菲,氨酚伪麻那敏,对乙酰氨基酚,盐酸伪麻黄碱,马来酸氯苯那敏,解热镇痛,治疗鼻塞,减轻打喷嚏、流涕等症状,选择感冒药注意事项,避免无指征使用抗生素。,90%,以上的感冒都是由病毒引起的,。,避免同时服用成分类似的感冒药。相同成分叠加极易引起不良反应。,关注中药类感冒药中的西药成分,维,C,银翘片：含对乙酰氨基酚、氯苯那敏,复方大青叶片：含对乙酰氨基酚、咖啡因,各种成分使用注意事项,对乙酰氨基酚,解热止痛,长期或大剂量服用可引起肝脏损害,肝,肾功能不全者在使用时需要特别注意。,能,通过胎盘，孕妇慎用或禁用。,盐酸伪麻黄碱,缓解鼻塞,可,引起中枢神经系统兴奋、,抽搐、失眠,、头痛。,甲亢,、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大、服用单胺氧化酶抑制剂及对拟交感神经药敏感的患者慎用。,60,岁以上,患者孕妇及哺乳期妇女应慎用,。,氢溴酸右美沙芬,止咳,头晕、头痛、嗜睡、易激动等,孕妇,、肝功能不全、哮喘患者及痰多咳嗽者慎用；,不得与单胺氧化酶抑制同时服用。,顽固性,咳嗽,伴有脓痰患者应针对咳痰病因治疗。,扑尔敏（马来酸氯苯那敏 ）,消除卡他症状,嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦、虚弱感、心悸等,前列腺,肥大患者一般都有排尿困难的症状，含扑尔敏可使症状加剧，慎用；,具有,抗胆碱作用,，抑制泌乳，且少量,扑尔敏可由,乳汁排出,，哺乳期妇女不宜服用,。,服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空、机械作业及操作精密仪器。,新生儿、早产儿不宜使用。,孕妇慎用。,膀胱颈梗阻、幽门十二指肠梗阻、甲状腺功能亢进、青光眼、消化性溃疡、高血压和前列腺肥大者慎用。,特殊人群感冒药的选择,孕妇：,没有绝对安全的感冒药，包括中药,在妊娠前三个月内应避免服用任何药物。,多数感冒不处理可自愈,只有,药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期,用药，充分告知利弊；必要时需终止妊娠,儿童：,家庭护理、对症处理为主，如使用退热药,选择对儿童安全性较好的药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等,避免使用成人,用的,感冒药,剂量大,含有不安全成分，如非那西丁,、氨基比,林等对,骨髓造血系统可产生,抑制作用。,参考书目,内科学,，八年制第,1,版,新编药物学,，第,17,版,国家处方集,，第,1,版,谢谢！,谢 谢！,放映结束,感谢各位的批评指导！,让我们共同进步,157,