资源描述
Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,促进病人术后康复,麻醉科医师能做些什么？,关于创新的联想,其实我们并不需要时时刻刻的创新，比创新更重要的是,“,改变陈腐的观念,”,过度强调创新,是,“,浮躁,”,的一种表现,没有思想解放和自由，创新只是一种奢望,“,独立之精神，自由之思想,”,我们没有创新，但是改变悄悄发生,我们和护理部进行了有效的沟通,很多事情悄发生了变化,中山医院很早就取消了术前常规普鲁卡因皮试,最早取消了外科病人常规术后去枕平卧,最早取消了外科病人术前肌肉注射鲁米那和阿托品,很多病房允许病人在外科手术前,2,小时饮水,外科手术的最终目的是什么？,切除病变组织,治愈疾病,外科手术的根本目的,改善生活质量,延长（有生活质量）生命,因此,改善短期康复效果：通过努力可以做到,改善病人的长期预后（如控制肿瘤的复发和转移）：目前还很难控制,今天，有幸能和大家一起交流,临床麻醉的发展,ERAS,：麻醉科医生能做些什么？,临床麻醉的不断发展,第一阶段：探索有效的麻醉方法,吸入全身麻醉（,1842,）,局部麻醉（,1884,）,静脉全身麻醉（,1934,）,肌肉松弛药临床应用（,1942,）,随着每一次新方法的临床应用，总伴随有对麻醉安全性的挑战,Innovation: Harm and Opportunity,MORTALITY,Choroform Ether,Local,Anesthetics,Barbiturates,Curare,Opiate,anesthesia,临床麻醉的不断发展,第二阶段：努力提高临床麻醉的安全性,经过上百年的努力，麻醉死亡率显著降低,美国及西方发达国家：,1/20,万,中国先进地区：, 1/10,万,我们有理由为自己取得的成绩感到自豪,但仍然应该把降低,1/1000,的总体死亡率视为己任,外科,1/1,000,vs,麻醉,1/200,000,Alex Evers,&,Miller RD,的观点,我国临床麻醉的今后发展,第三阶段：,促进外科病人术后康复,临床麻醉工作的努力方向,临床麻醉基础研究的主攻方向,麻醉安全性问题基本解决后的主要问题,符合外科学的发展方向,为什么？可能吗？,为什么？,外科发展的要求：,减少围术期死亡率,改善病人的预后也是临床麻醉的,终极目标,可能吗？,“,舒适医疗,”,已经为加快康复打下良好的基础,病人康复始终是,临床研究和基础研究的热点,麻醉处理有助于病人的术后康复,依然有很多,未知的问题,等待解决,促进病人外科手术后康复,外科：,加速康复外科（多模式康复方案）,麻醉科：促进病人术后康复,关 键,牢固树立,“,康复,观念,”,；,深入了解,“,康复,知识,”,；,熟练掌握,“,康复,要素,”,遵循,“,实践,研究,再实践,”,的基本原则（,B2B,原则）,多模式康复方案,Preoperative strategies,Intra-operative strategies,Postoperative strategies,促进病人术后康复：麻醉大有可为！,围术期病人优化和内科合并症的处理,优化病人的健康状况,贫血：原因，是否可以纠正，手术的关系,低蛋白血症：查明原因、改善营养状况,肾功能减退，血肌酐水平增高,内科合并症的处理,心血管：冠心病、高血压、心律失常等,呼吸系统：,COPD,，肺心病等,中枢神经系统,促进病人术后康复：麻醉大有可为！,进一步提高临床麻醉质量,麻醉的诱导、维持和苏醒的策略及其优化,液体治疗：以病人需求为导向的策略,机械通气策略,术中保温、抗血栓,预防术中知晓,外科术后的疼痛治疗,促进病人术后康复：麻醉大有可为！,麻醉处理对术后康复的长期影响,麻醉对,免疫功能,的保护,调控,组织氧供,对器官功能和组织愈合的影响,调控,应激反应对氮平衡,的影响,疼痛治疗,对术后,早期和长期,康复的影响,与麻醉相关的严重并发症的研究和防治,术后谵妄、躁动,术后认知功能障碍,围术期预防肾功能不全,外科术前贫血,外科病人手术前,“,贫血,”,WHO,血色素标准,男性,130 g/L,女性,120 g/L,美国和欧洲的资料：术前贫血病人的比例,美国：,30.4%,欧洲：,28.7%,结直肠手术病人贫血高达,39% 75%,Baron DM, British Journal of Anaesthesia 2014; 113: 416,23,Musallam KM,Lancet 2011; 378: 1396,407,术前严重贫血：最常见的做法,输 血,正确吗？,有关贫血的概念,贫血,是,有害,的,贫血是术后并发症和死亡的,独立危险因素,输血,也是,有害,的,贫血的病人不恰当的输血更加有害！,术前血色素和30天死亡率,术前血色素（Hb）和预期死亡率,术前,Hb,及其他混杂因素与术后死亡率,术前贫血的原因,慢性贫血,铁、叶酸或（和）,Vit B,12,缺乏（营养不良）,肾功能衰竭（比较少见且术前诊断明确）,外科疾病,慢性失血,慢性疾病贫血（,A,naemia of,C,hronic,D,isease,ACD,）,缺铁性贫血，铁吸收，转运和分布紊乱（功能性缺铁）,血液疾病（罕见）,功能性缺铁,Functional iron deficiency,Hepdin,（铁调素）,Ferroportin,（膜铁转运蛋白，跨膜铁转运器）,Transferrin,（铁传递蛋白，转铁蛋白）,Ferritin,（铁蛋白）,启动因素为炎症：,感染、自身免疫、肿瘤,功能性缺铁：小结,炎症是主要的启动因素,感染，自身免疫，恶性细胞,铁调素（,hepdin,）是关键因素,抑制十二指肠摄取铁：口服铁剂疗效差！,促进二价铁, 巨噬细胞,炎症介质,刺激肝脏合成和释放铁调素增加,巨噬细胞转铁蛋白受体活性,巨噬细胞膜铁转运蛋白活性,抑制肾脏生成促红细胞生成素,术前处理流程,血色素测定，确定存在贫血,血液科会诊，确定贫血的类型,排除肾功能衰竭，血红蛋白病和其他血液病,外科、血液科和麻醉科讨论治疗方案,外科出血：手术治疗,功能性缺铁,讨论外科手术的紧迫性及,EPO,治疗的利弊,静脉,补充铁剂,静脉给予促红细胞生成素（,EPO,）,Current preparations of intravenous iron in the UK,补充铁（,mg,）的计算公式,BW,体重（,kg,），,Hb,血色素,g/L,矫形外科病人术前贫血的处理流程,SF,：血清铁蛋白,TSAT,：铁传递蛋白饱和度,液体治疗和术后康复,传统的术中,“,标准,”,液体治疗方案,生理需要量：晶体液,术前液体丧失量：晶体液,液体再分布：晶体液,麻醉后血管扩张：晶体液或（和）,胶体液,术中失血：晶体液、胶体液和血制品,Important perioperative aim:,Avoidance of edema,Example: Abdominal hypertension,然而，术中输液过多可以导致组织水肿,多项研究证明,“,限制性液体,”,治疗的优点,避免大量的液体进入组织间隙,降低心肺并发症及伤口感染发生率,加速胃肠道功能的恢复,缩短住院时间,降低并发症的发生率与死亡率,Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812,18,Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601,Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 648,由此引起了巨大的,“,误解,”,ERAS,=,限制术中补液,应当避免走,“,极端,”,！,过度限制,完全开放,有关液体治疗的,“,关键词,”,术中液体治疗,目的：通过,优化,循环,容量,以,改善,组织,灌注,血容量,必须和,心血管功能,相,匹配,避免,血管外,容量过负荷,容量不足和容量过负荷均是有害的,液体治疗应采取,个体化,的原则,Goal Directed Fluid Therapy,：,using more patient data and fewer assumptions,Many hemodynamic assessment tools,Palpate pulse,NBP,ECG,Arterial line,CVP,SV/SPV, PPV or SVV,PA Cath.,Less invasive,More invasive,Doppler, TEE,Dynamic, More Powerful,术中“标准”液体治疗方案,生理需要量：晶体液,术前液体丧失量：晶体液,液体再分布：晶体液,麻醉后血管扩张：晶体液或（和）,胶体液,术中失血：晶体液、胶体液和血制品,术中“限制性”液体治疗方案,生理需要量：晶体液,术前液体丧失量：晶体液,液体再分布：晶体液,麻醉后血管扩张：晶体液或（和）,胶体液,术中失血：晶体液、胶体液和血制品,术中“目标导向”液体治疗方案,术前评估，明确病人需要“目标导向液体管理”,开通两道静脉通路，建立有创动脉压监测,建立血流动力学监测（,SV,CO,SPV,PPV,和,SVV,等）,以,0.5 ,1.0 ml/kg/hr,平衡晶体盐液给予基础补液,当,SV,下降时，给予,200 250 ml,胶体液或平衡晶体盐液（,fluid challenge,，补液试验）,观察,SV,变化，如,SV,增加超过,10% 15%,，则继续补充,200 ml,液体进行补液试验,如,SV,增加少于,10%,，则停止补液试验，继续给予基础补液，继续观察,外科手术中液体治疗策略,“,标准（常规）,”,液体治疗,“限制性”液体治疗,“目标导向”液体治疗,我们应当如何选择？,推荐意见,大手术, 精准的补液策略，避免,组织水肿,外科创伤大，术中液体丢失量和出血量大,完善监测，实施“,目标导向液体治疗,”,中、小手术, 鼓励积极的补液，避免,PONV,指外科创伤小，术中液体转移和出血风险小,基础量,1 2 ml/kg/hr,，,按需,给予,1 2 L,的补充剂量,监测,Bp,、,HR,和,SpO,2,，据此评估病人的容量状况和麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度,预防性和多模式镇痛,外科术后疼痛治疗的时代变迁,时 间,镇痛方式,上世纪,80,年代前,肌注阿片类药物，特别是杜冷丁,80,年代至,90,年代,硬膜外注射吗啡（,2 3mg,）,上世纪,90,年代后,PCA,时代，包括,PCIA,和,PCEA,21,世纪,预防性镇痛，多模式镇痛,尽管,PCIA,取得较好的疗效，但,阿片,类药物的,副作用,仍然是个问题！急性疼痛转化为,慢性疼痛,的病人也不在少数,围手术期镇痛新理念,预防性镇痛（,Preventive Analgesia,）,战略,采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛,围术期镇痛新概念，目的是,预防中枢和外周“敏化”,多模式镇痛（,Multimodal Analgesia,）,战术,围术期镇痛新技术，,目的是减少阿片类药物的用量和副作用,阿片类药和区域麻醉的联合应用,阿片类药物和,NSAIDs,类药物的联合应用,术后急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.,转化,有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.,传导,神经冲动被传导至中枢神经系统,3.,调节,来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.,感知,感觉到疼痛,手术创伤,原有疾病,术后慢性疼痛的原因和预防性镇痛,中枢和外周的痛觉,敏化,是慢性疼痛的生理机制,Preventive Analgesia,预防中枢敏化,NMDA,受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬,Gabapentin,（加巴喷丁）全身给药,硬膜外注射局部麻醉药或新斯的明,静脉注射利多卡因,静脉注射,NSAIDs,和醋氨酚,多模式镇痛应当是“预防性镇痛”,开始于外科创伤前,覆盖整个术中和术后,是整体“,多模式康复方案,”的一个组成部分,减轻或消除疼痛,减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡,促进肠蠕动恢复,多模式镇痛,多模式镇痛的基石是“,区域阻滞技术,”,多种药物,联合使用：原则, 药物作用机制不同； 协同或相加作用； 各个药物的剂量和副作用减少； 最大效应,/,副作用比,常用药物组合（合并使用局部麻醉药,Loc,）,对乙酰氨基酚,NSAIDS,（如氟比洛芬酯，即凯纷等）,阿片类药物,多模式镇痛要素之一：区域麻醉技术,躯干,硬膜外置管（胸部和上腹部手术）,椎旁阻滞和置管（胸部手术）,腹横肌平面阻滞（下腹部手术）,四肢,上肢：臂丛神经阻滞和置管,下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管,多模式镇痛要素之二：,NSAIDs,药物,减少阿片类药物的用量,减少阿片类药物的副作用,改善镇痛效果,减轻外科手术后的应激反应,镇痛泵停止使用后的残余痛可使用,小 结,在麻醉的死亡率明显下降的今天，居高不下的外科死亡率成为围术期病人的梦魇,麻醉科有责任和义务为降低围术期总的死亡率做出应有的贡献,促进外科病人手术后的康复是临床麻醉今后努力的主要目标,抛砖引玉,欢迎讨论,
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