深静脉置管护理（11月份课件）

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,章桂娇,南昌三三四医院肿瘤科,深静脉置管的护理,深静脉穿刺的概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管内或心脏，利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供便捷途径，乃至重症病房、大手术和救治危重病原不可缺少的手段。,深静脉穿刺的适应症,*,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功,衰竭等危重病人、需要定期监测中心静脉压者,*,需要长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者,*,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者,*,体外循环下各科心脏手术,*,估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术,*,经静脉放置心脏起博器者,深静脉穿刺的禁忌症,*,局部破损感染,*,有出血倾向者,目前在急诊中常用的方法,*,目前在急诊中常用经皮穿刺放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定，常用的部位有锁骨下静脉，颈内静脉和贵要静脉、股静脉,穿刺置管途径,锁骨上、下静脉,颈内、外静脉,贵要、股静脉,右心房或靠近右心房的上、下腔静脉,锁骨下静脉,锁骨下静脉穿刺点的选择,注：,胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角，在角的平分线上，距顶点0.5cm1.0cm处为进针点，穿刺方向对侧胸锁关节。,颈内静脉,颈内静脉穿刺的选择,注 1、,根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路 三 种。,2、,穿刺尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺。置管方 法与锁骨下静脉穿刺法相同,颈内静脉穿刺三种入路,前路：,将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。,颈内静脉穿刺三种入路,中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头也可指向骶尾，一般刺入23cm即入颈内静脉。,颈内静脉穿刺三种入路,后路：,在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。,贵要静脉,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。,次选静脉：肘正中静脉,末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多,PICC的优点,1.平安方便 维护简便,2.留置时间长达一周到一年,3.保护静脉,减轻病人痛苦,A、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物如化疗药和高渗,性或粘稠性药如TPN、脂肪乳、白蛋白、血浆等造成化学性静脉,炎后失去静脉给药途径,B、静脉输注全程“一针治疗，大大减少反复外周静脉直接穿刺的痛苦,C、建立并保存了患者的重要给药途经“生命线 治疗间歇期可带管,回家，不限制臂部的正常活动和日常生活,D、插管并发症少，无严重的并发症,4.大大提高患者生活质量,股静脉,股静脉在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧0.5cm处,股静脉穿刺本卷须知,严格无菌操作，防止感染,如抽出为鲜红色血液，提示穿入股动脉，应立即拔出针头，用无菌纱布持续压迫穿刺处510分钟，直至无出血为止。,抽血或注射完毕，立即用无菌纱布压迫数分钟，以免引起局部生血或血肿。,导管留置期并发症及处理,静脉血栓形成,锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位所致的静脉血栓性静脉炎，这一并发症常需要由导管注入造影剂后可明确诊断，一旦确诊，应立即拔除导管，并进行溶栓治疗,导管留置期并发症及处理,除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头未及时发现，也可造成空气栓塞，因此，一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并防止液体滴空，另外，在导管拔除同时,空气偶可经皮肤静脉随道进入皮肤，故拔管后，应按压加揉搽进皮点至少20min，然后严密包扎24h,导管留置期并发症及处理,折管,多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管跟部折断，要妥善固定好导管，,股静脉穿刺最易发生,导管阻塞,防止导管扭曲、受压、输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生，疑有管道阻塞时不能强行冲洗，只能拔除，以防血块栓塞，,特别在股静脉穿刺最易发生,导管留置期并发症及处理,是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，可出现发热、寒战、低血压、精神冷淡等；当接受高渗液体治疗时患者出现不明原因的发热时，首先考虑导管败血症的可能，应立即停止输入高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液,滴速的观察,液体泄漏的观察,局部、敷料及输液管、,三通等更换,中心静脉置管后的观察及护理,深静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很缓慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如应用输液泵输液，那么每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题,深静脉穿刺置管后的观察与护理,液体泄露的观察,当导管老化、折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏，如反现上述情况应立即更换。导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症,深静脉穿刺置管后的观察与护理,局部、敷料及输液管的更换,1、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、枯燥，,2、固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引起脱落、或不适,3、检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现,4、预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。,深静脉穿刺置管后的观察与护理,局部、敷料及输液管的更换,5、,敷料,：,穿刺当天24小时内必须更换第一次，如有渗血、渗液随时更换，以此为第一次，以后按照医嘱更换，有报道认为最好48小时更换敷料，这样可减少并发症，同时能使药物顺利输入，更换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹，并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落,深静脉穿刺置管后的观察与护理,局部、敷料及输液管的更换,6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间,7、输液器、三通、延长管应每天更换，并注意有无回血，确保导管在静脉,8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高的液体如三升袋等应前后用生理盐水冲管，常规输血禁止由此输入斯皮仁诺,9、导管用无菌包布覆盖，每天更换，过长防止拖、拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的长度。,除PICC置管外，其他深静脉一般留置时间为15- 30 d，最长不能超过3个月。,黏贴胶带方法：,用输液胶贴固定连接器翼形局部，贴以,透明贴膜，透明贴膜下缘对齐翼形局部胶贴,的下缘，并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉,固定。注意，贴透明贴膜时先沿导管边缘捏,压贴膜，使导管与贴膜帖， 再将整片敷料,压牢。,封管液的种类及用量,冲洗：,每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，6-8h一次，用0.9%氯化钠注射液510ml冲管,封管：,稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含10100u肝素钠，即1支肝素稀释于125ml生理盐水中，用量35ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后，拔针前将封管液推入2ml,再以边推边退的方法拔出，此步骤可称作封管,堵管：,可根据医嘱使用尿激酶等药物通管，操作时勿有力过大,深静脉穿刺置管后的观察与护理,导管留置期并发症,*,导管堵塞,在排除导管本身扭曲至血流不畅外，多是血栓形成，尽早应用尿激酶封管。尿激酶溶栓疗效与血栓形成时间相关，应在导管堵塞6h效果较好，超过48h效果差,*,导管感染,患者在置管期突然出现畏寒、发热，体温在38.5以上者多考虑深静脉留置管感染。先选广谱抗生素经动静脉接头交替滴注，待血培养结果报告后再相应调整， 2周治疗无效者须拔管，体温正常后须继续抗感染12周,中心静脉导管拔除意外综合征(CVC removal distress syndrome),中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视，但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题。,拔管引起并发症的死亡率达57%。该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。,插管时并发症,动脉及静脉损伤、神经损伤、空气栓塞、导管栓子、导管位置异常,拔管意外综合征重要的是预防和及时准确的治疗。,拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成局部。,中心静脉导管拔除准那么,拔管前护理,病人取仰卧位或垂头仰卧位,当病人脱水时防止拔管,导管拔出时嘱病人屏住呼吸,碘伏消毒敷料贴范围,中心静脉导管拔除准那么,拔管后护理,用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上,拔管后外涂抗生素软膏,不要过度按压或用力摩擦颈动脉,密封切口12 h,拔管后病人需静卧30 min,交流平台,导管敷料几天,更换比较好,对于导管留置,期间如何观察,如何更好的预防,导管脱、堵情况,如何更好的预防,导管的感染,可否由此抽血,Thank You !,