呼吸内科病房常规

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸内科病房常规,朱敏,2009-10-20,住院医师要求,按时上班；,每日常规查房,2,次，重病人随时查，疑难病人及危重症患者及时向上级医师汇报。,及时联系及追查患者的辅助检查及结果（化验检查，影像学，,B,超）；,病人出院后应核对回报的化验单，未做检查及时退费；,对病人热情负责，及时与患者及家属沟通；,住院医师要求,上级医师查房前应准备好病历资料，包括病历、体温单、医嘱单、影像学资料；,值班时应巡视所有病人，对特殊病人及危重病人进行重点查房，及时处理。,值班医师应负责整理查房室及值班室，保持整洁。,病历要求,入院记录与首程由同一医师书写，,8,小时内完成首程，,24,小时内完成入院记录；,新入院患者应,24,小时内记录主治医师查房（周末可记录二线查房），入院前,3,天每日记录,1,个病程；,病重患者每日至少记录,1,个病程，病危患者每日至少,2,个病程，病情稳定至少,3,天记录,1,个病程；,病历要求,三级查房制度：每周至少,2,次主治医师查房，,1,周内至少有,1,次副主任医师以上查房。诊断明确应记录诊断依据，诊断不明确应记录鉴别诊断的各种疾病，进一步的诊断和治疗意见。,有创检查（气管镜、胸腔镜、穿刺）术中所见及操作过程的病情变化应在病历中详细记载；,有创检查，自费项目要签署知情同意书，重要的要在病历中有记载；,会诊输血需记录,病历要求,病历排列顺序：入院记录，首程（辅助检查），病程记录，会诊记录，有创检查记录，影像学，,B,超，心电图，血气结果（吸氧方式），一般化验单（标记位置），知情同意书。,病历书写中禁用非书面用语、非专业术语，记录用药时要标明化学名称；,病历书写完后要及时让患者或家属签字。,抢救,病情危重的呼吸衰竭、心力衰竭、休克、大咯血、重症哮喘、严重心律失常等,临时医嘱开小抢救（二线指导）或中抢救（副主任医师以上指导）；,病重或病危通知单；,填危重症病人综合评价表；,病历首页右上角盖危重症抢救章；,写抢救记录，,title “,抢救记录”。,死亡后续处理,尸检同意书；,死亡通知单；,死亡证明五联单；,死亡记录（值班医师书写）；,死亡病历讨论记录（主管医师书写）；并登记在科内死亡病历讨论本上；,及时停医嘱和退药；,转科记录,患者,，性别，因“,”,于,年,月,日收入院，现住院第,天。,入院诊断；,转出诊断；,病情简介；,注意事项,/,诊疗计划；,交接班记录,住院,2,周以上更换主管医师时应书写交接班记录；,住院达,1,月时要写阶段小结；,（书写格式同转科记录）,化验单,粘贴在化验粘贴单上，注明时间和项目；,时间对准“化验”二字，项目对准“粘贴”二字；,异常的用,在项目左侧标注；,血、尿、便常规要齐全；,血气分析要单独粘贴一张，并标明吸氧条件，使用呼吸机者要注明模式和参数；,所有申请的化验单必须有相应报告单；,出院,出院前一天或当天有上级医师同意出院的病程记录；,出院记录,3,份（诊治经过要注明重要检查的结果，如,COPD,患者的肺功能及主要治疗措施及对治疗的反应，出院带药要详细写明药物名称、剂量及用法）；,诊断证明书,3,联；,出院,当天出院停所有长期医嘱，第二天上午出,院的停长期所有静点药物，口服药物保留；,核对化验单与医嘱是否相符；,开出院通知单,2,张；,医嘱：,嘱托：通知今日（明日出院），出院带药；,出院带药：西药,5,种，中药,3,种（医保）,医嘱要求,长期医嘱：,输液 均从第二天给药； 肌注、皮下注射,BID,从当天下午给药,口服药,BID,、,TID,从当天下午给药,临时医嘱：,当天要用的药，不能出现,QD,、,BID,、,TID,应改为,XX/,即刻，如一天多次用药，要分,次开医嘱，备注中写明用法,医嘱要求,嘱托医嘱，处方医嘱；,长期医嘱，临时医嘱，出院医嘱；,医嘱要求,嘱托医嘱：,长期,-,呼吸内科疾病呼吸常规，饮食，记,24,小时出入量，病重，吸氧，呼吸机参数，自备长期应用药物。,临时,-,入院当天急诊所带输液药物，静脉泵入药物剂量的调整，青霉素皮试（ ），,XXX,免皮试，自备药物等。,医嘱要求,处方长期医嘱：,护理级别，陪住费,/,日，长期应用的静脉及口服药物；,处方临时医嘱：,化验检查，临时应用的药物,痰病原学检查应连续开,3,天；,胸水肿瘤标志物为自费；,增强,CT,开完后，要及时查询，主管医师通知患者何时做，当天禁食水，签碘造影剂知情同意书；,医嘱要求,处方医嘱注意事项：,文丘里面罩为自费；,应用药物要有适应症，否则为自费；,应用呼吸机要开：长期,-,呼吸机进口？小 时，呼吸机用氧？小时。首次应用,Harmony,呼吸机时记录时间，停用呼吸机时看时间，两者之差为患者使用呼吸机时间。,气管镜检查医嘱、注意事项,申请单,-,电子气管镜（不开组合）；,检查头一天通知患者明晨禁食水；,提前一天开好检查用药：,2%,利多卡因,10mlx4,支，,NS250ml,，肾上腺素,1,支，麻黄碱滴鼻剂,1,支；,检查前一定要有乙肝、丙肝、,HIV+TP,、凝血四项结果；,签署知情同意书；,检查时携带病历，影像学资料，主管医师陪同，当时开化验单。,胸腔镜检查医嘱、注意事项,检查前一定要有乙肝、丙肝、,HIV+TP,、凝血四项结果；,签署知情同意书；,术前,1,天，,B,超定位：健侧卧位下，在患侧腋前线或腋中线定位，了解胸水量及胸腔粘连情况；,胸腔镜检查医嘱、注意事项,术前禁食水,4-8,小时；,提前备用物品：前茂管，胸腔闭式引流瓶,1,个，,2%,利多卡因,10ml,，,NS500ml,；,主管医师陪同患者，同时携带病历，影像学资料；,术后观察引流情况，,24,小时后复查胸片，如无明显气胸及积液，可拔管；,7-9,天拆线；,特殊药物,白蛋白：,25g/L,，公费（肝硬化腹水,30 g/L,），四联单（病重通知单、白蛋白申请单、危重症评分、白蛋白化验单），可连输,3,天。,抗真菌药物：必须有病原学证据（公费），出院时必须有相应诊断，预防用药不能超过,3,天。,常见自费项目,陪住费、院内会诊、文丘里面罩、胸水肿瘤标记物、,PCT,；,甲功，只能开,T3,、,T4,及,TSH,，若开甲功全项为自费。若诊断甲亢则甲功全项可以报销；,枸橼酸钾；,不符合说明书适应症用药：如质子泵抑制剂、降脂药、肠内营养,谢谢！,