严重感染和感染性休克

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重感染和感染性休克治疗指南概要,北京中日友好医院,周顺利,指南制定的必要性,严重感染（,severe sepsis）,及其相关的感染性休克（,septic shock）,和多脏器功能障碍综合症（,multiple organ dysfunction syndrome MODS）,是当前重症病房（,ICU）,内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。,在美国，每年有,75,万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在,20%-63%,左右；,在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有,1800,万人发生严重感染，每天大约有,1400,人死于严重感染。,尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。,巴塞罗那宣言,2002年10,月欧洲危重病医学会、美国危重病医学会、国际感染学会在巴塞罗那发起了,SSC（surviving sepsis campaign)。,发表了著名的巴塞罗那宣言：,呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组织高度重视,sepsis、,septick,shock。5,年内降低,25%,的死亡率。,SSC,委员会的主要成员于,2003年10,月就制订指南召开第,2,次会议,并在,2003年12,月定稿,中华医学会重症医学分会成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）,2006年10月,严重感染和感染性休克 治疗指南,以循证医学为基础,从,Medline,检索过去,10,年的临床研究文献。,检索范围包括感染,(,infection)、,全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。,对每一项临床研究进行评估和分级,评估内容包括研究方法是否随机、双盲,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组,并且由,23,个专家评估,以2830,d,存活为标准评估存活率,根据大样本的全身性感染的研究结果,以预后改善作为制订推荐级别的依据,研究课题分级,标准,推荐级别,标准,大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低,A,至少有,2,项,级研究结果支持,小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和,(,或,),假阴性的错误较高,B,仅有,1,项,级研究结果支持,非随机、同期控制研究,C,仅有,级研究结果支持,非随机、历史控制和专家意见,D,至少有,1,项,级研究结果支持,病例报道,非控制研究和专家意见,E,仅有,级或,研究结果支持,推荐级别与研究文献的,Delphi,分级,指南概要,严重感染与感染性休克的诊断,全身性感染（,Sepsis）,的概念,1991,年8,月美国胸科医师学会（,ACCP）,和重症医学会（,SCCM）,联席会议对全身炎症反应综合征（,SIRS）,规定了明确的定义和诊断标准,SIRS,是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温,38或90次/,分；呼吸频率,20次/,分，或,PaCO212000/,mm，10%,。,由致病微生物所引起的,SIRS,为,全身性感染（,Sepsis）,；,严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。,全身性感染（,Sepsis）,的概念,2001,年华盛顿会议,1、,sepsis、severe sepsis、septic shock,虽然临床应用方面存有一定缺陷。但尚无足够的证据改变,1991,年所制定的这些定义。,2,、,SIRS,的概念有用，1991年标准缺乏特异性，过于敏感。,3,、,sepsis,相关定义,不能精确的反应机体对感染反应的分层与预后。,4,、会议建议应用,PIRO,系统，希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。,PIRO,系统包括易感性（,Predisposition）、,感染侵袭（,Insult infection）、,机体反应（,Response）,和器官功能不全（,Organ dysfunction）。,PIRO,系统,该系统相应地反映：,1,）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；,2,）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；,3,）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、,C,反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；,4,）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。,2001,华盛顿诊断标准,（一）感染参数,a,：,已,证明或疑似的感染,，,同时有下列某些征象,b,：,1,发热（中心体温,38.3 或90次/,分或,不同年龄正常心率的,2,个标准差,3,气促,30次/,分,4,意识状态改变,5,明显水肿或液体正平衡,20,ml/kg,超过,24,小时,6,高糖血症（血糖,110,mg/dl,或7.7,mM/L）,无糖尿史,2001,华盛顿诊断标准,（二）炎症参数：,1,白细胞增多症（计数,12000/,L）,或白细胞减少症（计数,10% 2,C,反应蛋白（,CRP）,正常,2,个标准差,3,前降钙素（,PCT）,正常,2,个标准差,2001,华盛顿诊断标准,（三）器官功能障碍参数,1,低氧血症（,PaO,2,/FiO,2,300）,2,急性少尿（尿量,1.5,或,APTT60,秒）,血小板减少症（血小板计数,4,mg/L,或70,mmol/L）,2001,华盛顿诊断标准,（四）血流动力学参数,1,低血压,b,（,收缩压,90,mmHg；,平均动脉压,40,mmHg,或按年龄下降,2,标准差）,2,混合静脉血氧饱和度,70%,b,3,心排出指数,3.5,L/min/m,2 c, d,2001,华盛顿诊断标准,（五）组织灌注参数,1,高乳酸血症（,3,mmol/L）,2,毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,2001华盛顿诊断标准,定义在临床应用方面存有一定缺陷，但尚无足够的证据改变这些定义。,应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（推荐级：,E,级）,严重感染与感染性休克的血流动力学改变特点,严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础,外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常,在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。,经过容量补充后，血流动力学则表现为高动力状态。,严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础,外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。,严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。,感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。 （推荐级别：,E,级）,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,常规血流动力学监测,用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。,包括,体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（,CVP）,与心排血量（,CO）,和体循环阻力（,SVR）,等；,肺循环监测参数：肺动脉压（,PAP）、,肺动脉嵌压（,PAWP）,和肺循环阻力（,PVR）,等；,氧动力学与代谢监测参数：氧输送（,DO2）、,氧消耗（,VO2）,等；,氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（,SvO2）,或中心静脉血氧饱和度（,ScvO2）,的监测等,常规血流动力学监测,近年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以食道超声技术、,ICG、NICO、,PiDCO,等技术最具代表性。简单、相对无创是这几种方法的优点，但还不能够完全替代肺动脉漂浮导管。,常规血流动力学监测,严重感染与感染性休克的患者应尽早收入,ICU,并进行严密的血流动力学监测。（推荐级别：,E,级）,早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（推荐级别：,E,级）,常用监测指标的选择与影响因素,临床表现,平均动脉压（,MAP）,和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变,MAP,能更好的反应组织灌注水平，故一般,MAP,低于,65-70,mmHg,视为组织灌注不足,常用监测指标的选择与影响因素,对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（推荐级别：,E,级）,严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（推荐级别：,E,级）,常用监测指标的选择与影响因素,中心静脉压（,CVP）,和肺动脉楔压（,PAWP）,一般认为,CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg,作为严重感染和感染性休克的治疗目标。,CVP,和,PAWP,的单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义。,常用监测指标的选择与影响因素,严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（推荐级别：,E,级）,CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg,可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（推荐级别：,E,级）,常用监测指标的选择与影响因素,混合静脉血氧饱和度（,SvO2）,和中心静脉血氧饱和度（,ScvO2）,SvO2,的范围约,60%-80%,。在严重感染和感染性休克病人，,SvO24,mmol/l，,病死率达,80%,。,研究显示：感染性休克病人复苏,6,小时内乳酸清除率,10%,者，血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低（,47.2%,vs72.7%，p4,mmol/L,提示严重组织乏氧，不一定会有血压下降，应接受,EGDT。,严重感染的病人，单纯提高氧输送可能难以维持氧供和氧需之间的平衡，因此应尽量减少患者氧需求。（机械通气、镇静、镇痛 ）,严重感染与感染性休克的血流动力学支持,对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（推荐级别：,B,级）,严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压,8-12,mmHg，,平均动脉压,65,mmHg，,尿量,0.5,ml/kg/h，,中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度,70%,。（推荐级别：,B,级）,在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于,70%,，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积,30%和/,或多巴酚丁胺。（推荐级别：,B,级）,复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。 （推荐级别：,C,级）,严重感染与感染性休克的血流动力学支持,血管活性药物、正性肌力药物,多巴胺（,Dopamine),去甲肾上腺素（,Norepinephrine,),肾上腺素（,Epinephrine),血管加压素（,Vasopressin）,多巴酚丁胺（,Dobutamine,）,糖皮质激素（促肾上腺皮质激素释放激素（,ACTH）,刺激试验 ）,一般糖皮质激素宜选择氢化可的松，每日补充量不超过,300,mg，,分为,3-4,次给予，持续输注。超过,300,mg,以上的氢化可的松并未显示出更好的疗效。,严重感染与感染性休克的血流动力学支持,如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注（级别：,E,级）,对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（推荐级别：,E,级）,去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（推荐级别：,B,级）,充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排量，若同时存在低血压也应联合使用升压药（级别：,E,级）。,严重感染与感染性休克的血流动力学支持,不推荐提高心排指数达到及较高的设定目标（级别：,A,级）。,对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（推荐级别：,C,级）,对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为,0.01,0.04,U/min,（,级别：,E,级）。,小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（推荐级别：,B,级）,严重感染与感染性休克的集束化治疗,（,sepsis bundle）,严重感染与感染性休克的集束化治疗,在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内（如,6-24,h,内）必须迅速完成,早期集束化治疗包括,:,早期血清乳酸水平测定,抗生素使用前留取病原学标本,急诊在,3,h,内，,ICU,在1,h,内开始广谱的抗生素治疗,如果有低血压或血乳酸,4,mmol/L，,立即给予液体复苏（,20,ml/kg），,如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持,MAP65mmHg,严重感染与感染性休克的集束化治疗,持续低血压或血乳酸,4,mmol/L，,液体复苏使中心静脉压（,CVP）8mmHg，,中心静脉血氧饱和度（,ScvO2）70%。,早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在,1-2,h,内放置中心静脉导管，监测,CVP,和,ScvO2，,开始积极液体复苏，,6,h,内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。,严重感染与感染性休克的集束化治疗,还包括：,积极的血糖控制,糖皮质激素应用,机械通气患者平台压,30,cmH2O,有条件的医院可以使用活化蛋白,C（APC）,控制感染源,评估和控制感染灶,(,推荐级别,:,E,级),根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段,(,推荐级别,:,E,级),若感染灶明确,(,如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺,血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源,(,推荐级别,:,E,级),。,病源学诊断,抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养,(,推荐级别,:,D,级)。,为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样,(,推荐级别,:,E,级),。,抗生素治疗,诊断严重感染后,1,h,以内,立即给予静脉抗生素治疗,(,推荐级别,:,E,级)。,早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物,(,细菌或真菌,),的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力,(,推荐级别,:,D,级)。,抗生素治疗,为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素,4872,h,后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般,710,d(,推荐级别,:,E,级),若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素,(,推荐级别,:,E,级),。,糖皮质激素的应用,对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松,200300,mg/d,分34,次或持续给药,持续,7,d(,推荐级别,:,C,级)。,每日氢化可的松剂量不高于,300,mg(,推荐级别,:,A,级)。,无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量,(,推荐级别,:,E,级),。,重组活化蛋白,C(,rhAPC,),对于急性生理学和既往健康评分,(,APACHE) 25,分、感染导致多器官功能障碍综合征,(,MODS)、,感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征,(,ARDS),等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用,rhAPC,(,推荐级别,:,B,级),。,血液制品的应用,一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白,70,g/L,时,应输注红细胞悬,液,使血红蛋白浓度达到,7090,g/L(,推荐级别,:,B,级)。,严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者,(,推荐级别,:,B,级)。,没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆,(,FFP),以纠正凝血异常,(,推荐级别,:,E,级),。,血液制品的应用,不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克,(,推荐级别,:,B,级),。,血小板计数,5010-3/,L(,推荐级别,:,E,级),。,感染所致,ALI,和(或),ARDS,的机械通气,ALI,和(或),ARDS,患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量,(,如在理想体重下,6,ml/kg),使吸气末平台压不超过,30,cmH2O(,推荐级别,:,B,级)。,采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压,(,PaCO2),高于正常,即达到允许性高碳酸血症,(,推荐级别,:,C,级)。,采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压,(,PEEP)(,推荐级别,:,E,级),。,感染所致,ALI,和(或),ARDS,的机械通气,应用高吸氧浓度,(,FiO2),或高气道平台压通气的,ARDS,患者,若体位改变无明显禁忌证,可采用俯卧位通气,(,推荐级别,:,E,级),。,机械通气的患者应采用,45,角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生,(,推荐级别,:,C,级),感染所致,ALI,和(或),ARDS,的机械通气,当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试,(,SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括,:,1,.,清醒,;,2.,血流动力学稳定,(,未使用升压药,);,3,.,无新的潜在严重病变,;,4,.,需要低的通气条件及,PEEP;,5.,面罩或鼻导管吸氧可达到所需的,FiO2。,如果,SBT,成功,则考虑拔管。,SBT,时可采用,5,cmH2O,持续气道正压通气或,T,管(,推荐级别,:,A,级),。,镇静、镇痛和肌松药使用,首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估,(,推荐级别,:,B,级),。,无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量,(,推荐级别,:,B,级)。,肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用,(,推荐级别,:,E,级),。,控制血糖,严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于,8.3,mmol/L(150mg/dl)。,研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔,3060,min,测定一次血糖,稳定后每,4,h,测定一次,(,推荐级别,:,D,级),。,严重的,SEPSIS,患者的血糖控制需制订肠内营养方案,(,推荐级别,:,E,级),。,肾脏替代治疗,并发急性肾功能衰竭时,持续静脉,-,静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡,(,推荐级别,:,B,级),。,碳酸氢盐治疗,pH7.15,时不推荐应用碳酸氢盐治疗,(,推荐级别,:,C,级),。,深静脉血栓,(,DVT),的预防,严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防,DVT。,有肝素使用禁忌证,(,血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血,)者,推荐使用物理性的预防措施,(,弹力袜、间歇压缩装置,),。既往有,DVT,史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施,(,推荐级别,:,A,级),。,应激性溃疡的预防,所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。,H2,受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液,pH,值方面,质子泵抑制剂可能优于,H2,受体抑制剂,(,推荐级别,:,A,级),。,支持治疗强度,应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度,(,推荐级别,:,E,级),。,严重感染与感染性休克的集束化治疗,德国的一项单中心回顾性研究,30,例感染性休克患者采用标准化治疗，与常规治疗的对照组比较，医院病死率显著下降（,27%,vs53%）,英国的另一项前瞻性、双中心的研究,在,6,h,内达到集束化治疗复苏目标组病死率为,23%,，而,6,h,内未达标组病死率为,49%,严重感染与感染性休克的集束化治疗,一项前瞻性、双中心的观察表明，,6,h,集束化治疗的依从性仅,52%,，而,24,h,集束化治疗的依从性仅,30%,。,德国,Sepnet,的研究显示 ，,92%,的医生接受小潮气量通气，但只有,4%,医生实施小潮气量通气；而对乳酸监测、血糖控制、,ScvO2,监测的认知率在,50%,左右，但实施率不超过,20%,。,严重感染与感染性休克的集束化治疗,在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（推荐级别：,C,级）,巴塞罗那宣言,挑战的内容在于对,SEPSIS,的诊断与治疗，目前只有,17%,的医师同意接受该概念，因此导致以下几点：,1,、对,sepsis,的高发病率和死亡率缺乏警惕性；,2,、对,sepsis,的概念和定义不接受；,3,、目前没有确切的实验室诊断标志物；,4,、缺乏该领域的专业培训。,应用中需注意的事项,指南适应与,ICU,及非,ICU,的重症感染患者。,推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，不适应与所有的感染患者。,临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的临床决策能力和个人智慧。,该指南不是一层不变的，随着研究的发展，指南将不断的修订。,指南的不足,大部分推荐级别较低，说明证据不充分。,代谢治疗及免疫调节方面的没有。,谢 谢 ！,