腹透相关腹膜炎及外口感染的防治-刘文虎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹透相关腹膜炎及外口感染的防治,首都医科大学附属友谊医院肾内科 王刚,腹膜透析,腹膜透析作为一种肾脏替代治疗的有效方法，为终末期肾衰 ESRD 患者的生存提供了可能。,腹膜透析已经越来越多地纳入了各大、中型医院的常规治疗方法。,腹膜透析、血液透析、肾移植将一起为中国的ESRD患者提供最适宜的治疗方式。,腹膜透析相关感染是腹透失败的主要原因，其中包括出口感染、隧道感染和腹膜炎。,出口、隧道感 染 及 防治,出口、隧道感染的常见原因,换药不彻底，分泌物未及时去除干净。,出口在未愈合的情况下保护不当出口进水 、出口过早暴露、牵拉损伤等。,敷料未到达无菌标准。,出口、隧道感染的重要性,它的重要性不仅在于其感染本身，而是在于其可能导致腹膜炎的发生和拔管，特别是出口感染同时伴有隧道感染的时候后果尤为严重。,出口处感染引起的腹膜炎中，导致拔管者, 60% ；而非出口处感染引起的腹膜炎中，拔管者仅占 20% (Piraino 1986)。,如隧道感染继发腹膜炎，几乎全部病例需要拔管 (Gupta 1996)。,出口感染的诊断,出口处有脓性分泌物，伴红、肿、热、痛，分泌物培养有细菌生长。,如果出口处仅培养有细菌，但无异常征象如红肿、渗出等，不能诊断出口感染。,出口感染,的判定,只有“细菌培养阳性而无相应的临床病症，不能诊断为出口感染，而只是“菌落生长。,只有出口处局部皮肤发红，不能诊断为出口感染。,只有痂皮，不能诊断为出口感染。,只有浆液性分泌物，不能诊断为出口感染。,出口的分类,急性感染出口,慢性感染出口,可疑感染出口,良好出口,很好的出口,急性感染,(acute infection exit),出口处出现明显的红、肿、热、痛，管周皮肤充血部位直径大于腹透管直径的,2,倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性分泌物和外生的肉芽组织，窦道表皮收缩。,炎症持续时间在,4,周之内。,慢性感染,(chronic infection exit),窦道内渗液，肉芽组织长出外口或在窦道内异常生长，外口的肉芽组织覆盖有较大的硬壳或血痂，可无红肿和疼痛。,炎症持续时间超过4周。,可疑感染,(equivocal exit),窦道内渗液，外口周围和窦道内有轻度的肉芽组织增生，引流物粘稠，每日都有结痂，常无疼痛和皮肤变硬，管周皮肤充血部位直径大于腹透管直径,2,倍上。,良好的出口(good exit),窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有局部上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色。,很好的出口(perfect exit),外口形成6个月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内枯燥，偶有潮湿和少量粘稠分泌物，7天以上结痂1次或无结痂，外口皮肤颜色正常或微黑。,出口感染的处理,加强局部护理,抗生素的应用,局部清创,浅层涤纶套的刮除,隧道重置,拔管,出口感染的局部护理,加强换药和肉芽组织的去除，每天进行至少1-2次。,湿敷如0.9%生理盐水、稀释的过氧化氢、碘伏等。,无菌敷料覆盖，以保护出口及吸收分泌物。,出口感染的抗生素治疗,首先应该进行分泌物涂片和病原菌培养，培养结果出来之前应先行经验性治疗。,经验性治疗选用的抗生素应覆盖,金黄色葡萄球菌,，口服抗生素有效。,待培养有结果后再根据致病菌选用敏感的抗生素。,金葡菌,和,绿脓杆菌,引起的出口感染治疗疗程长，并需要联合用药。,浅层涤纶套的刮除。,隧道重置。,出口感染的局部清创,出口感染的拔管,如为耐药金黄色葡萄球菌或假单胞菌的,感染，且伴有腹膜炎，应予拔管。,其他细菌引起的出口感染，经抗生素治疗2周仍无改善的，亦可予拔管。,出口感染的预防,最重要的是坚持良好的卫生习惯，定期清洗出口处皮肤，保持其清洁无菌，每次换药前注意手的清洁六步洗手法。,莫匹罗星百多邦软膏鼻腔局部涂用可以减少 出口处金黄色葡萄球菌感染的发生。,可鼻腔内给予百多邦， 每天2次, 连续5天，每月一个疗程。,也可在出口处局部间歇使用百多邦。,莫匹罗星预防金黄色葡萄球菌,作用机理：抑制细菌异亮氨酰,t-RNA,合成酶在体内失活。,规律应用可明显减少,金黄色葡萄球菌,相关性感染。,莫匹罗星耐药：,MIC 90,：,6,年内,，,8,年,64mg/ml,，,10,年,1024mg/ml,隧道感染的诊断,隧道感染诊断标准：腹透管皮下隧道处皮肤红、肿、热、痛，伴或不伴发热，常合并出口感染。,隧道感染有时表现隐匿，腹透管隧道超声检查可以提高其诊断阳性率。,隧道感染的治疗,对于未累及深cuff的隧道感染，可先给予抗生素、加强换药等处理，并应进行超声随访，每隔2周复查一次，如cuff周围的低回声区域治疗后减少超过30%，可继续保守治疗，反之应拔管。,通常隧道感染治疗效果差，如局部换药和抗生素治疗2周无效者应及早拔管。,出口感染和隧道感染的预后,预后与病原菌有关。,金葡菌、绿脓杆菌,导致的感染治疗效果差，拔管率高。,隧道感染相比出口感染来说，治疗效果差，拔管率高。,出口感染合并隧道感染比单纯的出口感染和隧道感染预后差，拔管率高。,腹膜炎及防治,腹腔感染的可能进入途径,外源性：通过腹透管,(腹腔外),- 液体交换,- 加药,- 空气传播,- PD系统破损,- 脱离事故,- 腹透液感染,-,出口感染,-,隧道感染,内源性,- 肠道细菌的蔓延,- 腹腔内脏器感染,- 女性生殖道,其他途径,- ? 淋巴道,腹膜炎的诊断,具备以下三项中的二项：,腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。,腹透流出液中,WBC,计数,100/ml,中性粒细胞,50%,。,腹透流出液中培养有病原微生物生长。,诊断腹膜炎时要除外以下干扰因素,腹腔内脏器炎症或损伤。,感染性腹泻，活动性结肠炎，女性病人月经期和排卵时，急性盆腔炎或近期作过盆腔检查。,腹透管植入术2周内。,腹膜炎的治疗1,在治疗前应进行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，不同病原菌的治疗和预后不同，因此应提高培养的阳性率。,在细菌培养结果出来之前应及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖,阳性菌,和,阴性菌,。,阳性菌可选择第一代头孢菌素。,阴性菌可选用第三代头孢菌素或氨基糖甙类抗生素。,腹膜炎的治疗2,待细菌培养明确病原菌后，再根据病原菌和药敏结果调整用药。,用药途径：,腹腔局部使用抗生素有效根据原透析方案，将一定量抗生素注入每袋腹透液中，灌入腹腔。,如患者同时合并发热等全身病症，在腹腔使用的同时可通过静脉途径使用抗生素。,对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗1-2袋，并在腹透液中参加肝素500U/L。,腹膜炎的治疗3,多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需考虑拔管。,疗程：一般病原菌，抗生素治疗2周左右；金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗3周；长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的时机。,某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑腹透管壁有生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。,腹膜炎的预防,最常见引起腹膜炎的原因是接触污染，因此要强调无菌概念，净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。,腹膜炎与患者年龄、原发病、机体免疫防御功能等有关，也与是否有出口感染和肠道感染密切相关。,应加强导管出口的护理，防止出现出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。,腹膜炎的易患因素1,Holley,等：糖尿病较非糖尿病患者腹透感染率高。,Am J Kidney,Dis,1999,；,18,：,344348,SLE,的,PD,患者较非,SLE,的,PD,患者更易发生腹腔感染。,J Am Soc,Nephrol,1998,；,9,：,669676,免疫损伤宿主和糖尿病患者,金黄色葡萄球菌携带状态,鼻腔和出口处金葡菌具有高度同源性,噬菌体复制、限制酶片段长度多态性、脉冲场凝胶电泳法证明鼻腔、出口处均有金葡菌的腹透患者两处金葡菌亚型95%相同，发生金葡菌性腹膜炎那么两处细菌亚型100%相同 J Clin Microbiol 1990；28：18981902,鼻腔金葡菌携带者的金葡菌性腹膜炎发生率高,Wanten：7/31,Lye：MRSA携带者MRSA腹膜炎、出口感染是非携带者的8倍,鼻腔携带革兰氏阴性细菌不增加导管相关性感染N D T 2002；171：118122,腹膜炎的易患因素2,免疫损伤宿主和糖尿病患者,金黄色葡萄球菌携带状态,腹膜炎的预防,每个腹透单位应定期评估腹膜炎的发生率，每年至少,1,次，并及时寻找及去除可能的影响因素。,植入手术时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生。,-,推荐手术前,1,小时及手术后,12,小时内静脉注射,1,克第一代头孢菌素？,拔管处理,对复发性腹膜炎、难治性腹膜炎和霉菌性腹膜炎应及时拔除导管。,拔除的导管剪取末端作细菌培养，以了解导管感染的致病菌。,拔管后一般需继续使用抗生素,5-7,天。,谢谢大家的参与！,