发热性疾病的诊断与鉴别诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发热性疾病的诊断与鉴别诊断,齐鲁医院桓台分院呼吸科,孙茂明,发热及相关的概念,发热的定义,1,、口表温度,(,18-40,岁健康成人,):,上午体温,37.2,0,C,或下午体温,37.7,0,C,2,、,腋 温：,37,0,C,或,37.2,0,C,3,、低热：,38,0,C ,中度热,: 38.1,0,C-39,0,C,高热,:39.1,0,C-40,0,C ,超高热：,41,0,C,或,40,0,C.,4,、,短程热：,1,个月,5,、中程热：,1-3,个月,6,、长程热：,3,个月,7,、,FUO,（,Fever of Unknown Origin,）,FUO,的定义,1.1961,Petersdor and Beeson:,发热,38.3,0,C,以上、持续,3,周以上、经查或住院,1,周以上诊断仍不明确。,2,、,1999,年，,“,全国发热性疾病学术研讨会,”,将发热待查,( FUO),定义为：发热持续,3,周以上， 体温在,38.5,以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,3,、,感染病学,（曼德尔道格拉斯贝内特,.2000,）,(1),典型,FUO,（,classic FUO,）：发热持续,3,周以上，经门诊随防,3,次或住院,3,日后不能明确病因或经,1,周,“,明智而深入,”,的动态观察后仍不能明确病因。,(2),医院内获得性,FUO (,nosocomial,FUO ),：,正在接受急症护理或入院时没有感染及隐性感染的病人在住院其间多次体温,38.3,0,C,；,如在观察,3,日后,-,包括培养至少,2,日,-,仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。,(3),中性粒细胞减少性,FUO,（,neotropenic,FUO,）：,中性粒细胞计数,500/ul,或预期在,12,日内将降到这一水平的病人体温多次,38.3,0,C,。,如在观察,3,日后,-,包括培养至少,2,日,-,仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。,(4) HIV,相关性,FUO,（,HIV-associated FUO,）：,HIV,感染的病人在一定时间内（门诊病人大于,4,周，住院病人大于,3,日）体温多次,38.3,0,C,。,如在观察,3,日后,-,包括培养至少,2,日,-,仍未发现特异性病因，即可作出此诊断。,发热病因,急性发热、短程热,FUO,急性发热、短程热,1,、感染性疾病多见，多在短期内自愈或治愈,2,、非感染性发热疾病,（,1,）变态反应性与过敏性疾病：风湿热、药热、血清病,（,2,）结缔组织病：,SLE,、,急性皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎急性发作。,（,3,）组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、脏器梗塞或血栓形成、体腔积血或血肿形成。,（,4,）血液病、恶性肿瘤：急性白血病、恶性淋巴瘤、肉瘤、癌、恶性网状细胞病。,（,5,）代谢紊乱：痛风发作、甲状腺危象、重度脱水、恶性高热、恶性综合征。,急性感染,1,、突然起病，伴有或不伴有寒战的发热。,2,、全身不适感，肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛。,3,、呼吸道症状、尿路刺激症状、恶心、呕吐及（或）腹泻。,4,、脑膜刺激症状,5,、淋巴结及（或）脾的急性肿大。,6,、血象白细胞计数高于,12.010,9,/L,或低于,5.010,9,/L,。,常见感染性疾病,病毒感染：流感、其它呼吸道病毒感染、急性病毒性肝炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、水痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、全身性巨细胞性包涵体病。,细菌感染：扁桃体炎、呼吸系统感染、尿路感染、血流感染、伤寒或副伤寒等。,衣原体、支原体感染,立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病、,Q,热。,螺旋体感染：钩端螺旋体病、回归热、鼠咬热。,寄生虫感染：疟疾、阿米巴肝病、急性血吸虫病、丝虫病。,急性发热的检查与诊断,需特别注意的症状和体征,1,、发热急缓和轻重程度及伴随症状,急性起病、病情重提示重症感染,伴随症状提示主要受累器官,2,、热型：特殊的热型对鉴别诊断有帮助，如稽留热见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等急性传染病的极期，间歇热是疟疾的特点。,3,、寒战：以细菌性感染和疟疾最为常见，罕见于结核病、伤寒、副伤寒、病毒感染和立克次体病，一般不见于风湿热。,4,、皮疹,（,1,）急性传染病：麻疹、风疹、水痘、革登热、斑疹伤寒、恙虫病、猩红热、伤寒、副伤寒等。流脑的出血性皮疹对早期诊断有帮助。,（,2,）结缔组织病：,SLE,：,鼻梁和双颊的蝶形红斑，急性皮肌炎：常见全身斑疹或斑丘疹，特征为眼脸水肿及毛细血管扩张所致的变色，即浅紫色眼脸。,（,3,）变态反应性疾病：风湿热：环形红斑，结节性红斑：位于小腿伸侧、呈对称性分布，药疹为多形性，呈对称性分布，伴有骚痒、烧灼感。,（,4,）成人,Still,病：发热、易变性与复发性皮疹、关节痛和白细胞明显升高四大症状，皮疹为多形性。,（,5,）血液病：急性白血病、霍奇金病、恶性网状细胞病,5,、淋巴结：局限性淋巴结肿痛提示局部急性炎症病变，如颌下淋巴结肿痛提示口腔与咽部感染；急性发疹性发热伴耳后、枕骨下淋巴结肿痛强烈提示风疹；伴有焦痂提示恙虫病；全身淋巴结肿大伴周期性发热，是霍奇金病的临床特征；如不规则发热，应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急淋、恶性网状细胞病,、,SLE,、,弓形体病、艾滋病等。,个人史、流行病学史及家族史,详尽的职业史：接触动物、毒物、潜在的感染因素、可能的抗原物质等。,流行病学史：病人生活的地区、旅游的地方、周围其他发热患者的接触史。,特殊的习惯和饮食嗜好：食生食、未经加热消毒的牛奶、家庭宠物、性倾向。,药物过敏史或过敏症,家族史：结核、其他发热或感染性疾病、血管胶原疾病,其它：有无吸毒、创伤、动物昆虫咬伤、免疫接种史,实验室检查,1,、全血计数、分类计数,（,1,）白细胞增多在化脓性细菌感染时显著，极度升高见于白血病与类白血病反应；大多数病毒感染和某些细菌感染（伤寒、副伤寒、布鲁菌病等）、某些原虫感染（疟疾）降低。,（,2,）中性粒细胞核左移与中毒性变化,核左移见于两种情况，一是由于骨髓功能受抑制，白细胞总数减少，并有杆状核中性粒细胞增多的左移（变质性左移），见于流感、伤寒、副伤寒、布鲁菌病；白细胞总数增多，并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移（再生性左移），见于细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙脑等。,中毒性颗粒见于严重细菌性感染，也可见于中毒和恶性肿瘤。,（,3,）嗜酸粒细胞计数：显著升高见于急性寄生虫感染、过敏性肺炎等。轻度升高见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。减少或消失是诊断伤寒的有力支持点。,（,4,）淋巴细胞计数：绝对性增多见于传染性单核细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病等；相对性增多见于某些病毒性感染（如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞病。,（,5,）单核细胞增多见于伤寒、结核、布氏杆菌病和淋巴瘤。,2,、尿液分析和沉渣检查,3,、大便检查：白细胞、虫卵、寄生虫、潜血,4,、生化检查,5,、微生物学检查：血、异常体液、尿液培养。,6,、如有脑膜刺激症、严重头痛应做脑积液检查和培养。,7,、血沉：加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏以及贫血等。急性感染开始时，一般血沉不加速，,30,小时后开始加速。,8,、降钙素原,(PCT),：,PCT,可作为全身炎症反应的早期特异性诊断指标,.,在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发烧、移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等,PCT,浓度不增加或轻度增加,而在全身严重感染时明显增加且随病情的发展而升高,血清,PCT,浓度与细菌感染的严重程度成正比。,9,、胸透或胸片,鉴别急性细菌性感染与其它发热性疾病的实验室方法,1,、中性粒细胞碱性磷酸酶：碱酶积分越高，越有利于细菌性感染的诊断。需除外妊娠、肿瘤、淋巴瘤。,2,、,C,反应性蛋白：细菌感染时常阳性，病毒感染时常阴性。,3,、降钙素原,大多数发热，或者病人自愈，或通过病史、体检和初步的实验室筛查可以作出诊断。当发热持续，其间反复体检和实验室检查没有异常，病人被诊断为,FUO,。,FUO,的病因,已报道可引起,FUO,的病因超过,200,种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的,FUO,病因构成也有其特殊性。总的来所可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织及其他疾病,4,类，约囊括了,80,90,的,FUO,病因，但仍有,10,的病例始终原因不明。,1,、感染性疾病,主要由细菌感染所致，可分为全身与局部感染两大类，一般认为在感染性发热中全身性感染是主要的病因，然而近年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。常见的局灶感染有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是发热待查的病因，在成人发热待查中则甚少见。,结 核 感 染,是最终明确病因,FUO,的首要原因，,其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。,发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性，,肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每,24,周的肺部,X,线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。,诊断困难的原因：,1,、临床表现多样化、不典型，发病部位隐蔽。,2,、当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已有耐药性产生时，,1,3,个月的试验性抗结核治疗，病情可无改善，容易据此否定结核病的诊断。,3,、在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的患者，结核病的发生率和复发率都很高,极易造成全身性播散，而此时又易与原有疾病发展或复发相混淆。,肝结核患者中发热占,80,98,，但常因本病无特异症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶,(,约,1,4,1,3,的病例胸片正常,),等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。,肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅,20,生前获得诊断。,结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验,40,以上可呈阴性，加大了诊断的困难。,局灶性化脓性感染,腹腔内脓肿、肾周,/,肾内脓肿、小网膜脓肿、胰腺脓肿、输卵管,-,卵巢脓肿、膈下脓肿、腹膜后脓肿、脊椎旁脓肿。,有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热,3,个月后才出现，但患者的血清,AKP,大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝,CT,及,MRI,等有助于早期诊断。,膈下脓肿的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程进展始出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方法。,盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病单纯化学药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，并作外科引流。,齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,伤寒和副伤寒,国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长,(,华山医院最长热程达,101,天，平均,33.58,天,),、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用,90,余年的肥达反应的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较高，如肿瘤性疾病,(,淋巴瘤、各种实体性肿瘤,),、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的急性感染性疾病,(,病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿,),、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性的肥达反应。,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,:,表现复杂，误诊率较高。近,20,年来，,IE,的临床特点发生了很大的变化，心脏无杂音、血培养阴性的病人也愈来愈多，更增加了诊断的难度。无心脏杂音、血培养阴性的心内膜炎，可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧，以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不当等所造成。持久,不明原因发热,及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或,L,型细菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及,L,型细菌的培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，具诊断价值。,真菌感染,真菌感染在不明原因发热病因中所占比例不大，但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕，尤其是深部真菌感染，早期表现不典型， 但病情进展快，病死率高，更应引起重视。,病 毒,引起不明原因发热最常见的是巨细胞病毒，,25%,患者发热超过,3,周。其次是,EB,病毒。近几年来,HIV,感染发病率明显升高。,败血症,败血症一般热程短、毒血症状明显，常有入侵门户，较少表现为发热待查。但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶,(,肺、肝、骨,),。,其它：立克次体、寄生虫感染,沙门菌病,2,、肿瘤,（,1,）良性肿瘤：心房粘液瘤、嗜鉻细胞瘤,（,2,）恶性肿瘤：各种实体恶性肿瘤和血液系统肿瘤，常见淋巴瘤、白血病、肝癌、肾癌、结肠癌。,进行性贫血、出血素质，肝、脾、淋巴结肿大是提示血液病诊断的线索。,淋巴瘤,：淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占,16,30,，病变在深部者尤然，周期热最具特征，,Pel,Ebstein,型热,(3,l0d,的发热期与无热期交替,),常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸检方能明确。无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断的线索,(,因肿瘤细胞代谢旺盛,),。无创伤性检查如,CT,、,B,型超声波、,MRI,等均有助于了解腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结；,恶性组织细胞病,：其发热和临床表现与淋巴瘤相似，病情较淋巴瘤凶险，多呈进行性，平均病程,2,4,个月。血象三系明显减少，出血倾向常显著。肝、脾多呈进行性肿大，脾肿大尤著。反应性组织细胞增多有时酷似恶性组织细胞病。,白血病,：急性白血病可伴有发热，诊断并不困难。造成诊断困难的是非白血病性白血病的白血病前期,(,preleukemia,),，,外周血象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断。通常认为白血病前期以发热为主要表现者占,10,39,，除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现，发热多见于单核细胞性白血病的前期。,实体性肿瘤,国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。临床如遇有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等一般诊断并无困难。早期以发热作为主要表现时诊断令人迷惑，常伴有类白血病反应。血清,AKP,升高有助于诊断，血中甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的,10,-15%,。无创伤性检查如,B,型超声波、,CT,、,MRI,等均有助于定位诊断。放射性核素肝扫描具有一定的诊断价值，选择性肝动脉造影诊断的正确率达,92,以上，直径小于,1cm,的结节亦能检出。,肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌均可引起长期发热。肾癌很隐匿，约,10%,的肾癌病人以发热为主要表现，肿瘤切除后发热即可中止。,B,超、,CT,、,选择性肾动脉造影颇有助于诊断。结肠癌可能穿透浆膜形成结肠旁脓肿，或息肉状癌坏死与脓肿形成均可引起发热。,3,、胶原血管性,/,过敏性疾病,SLE,、,皮肌炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、混合结缔组织病、风湿热、成人,Still,病、韦格纳肉芽肿等,多发性关节炎和皮疹是最常见的表现，且出现多器官的损害,系统性红斑狼疮,：,90,以上的病例可出现发热，部分病例仅以发热为主要表现。当发热为首发症状，较易误诊为感染性疾病。,12,20,患者的外周血狼疮（,LE,）,细胞阴性。,80,95,以上的病例抗核抗体试验阳性，尤以活动期为高，血清高效价的抗核抗体具诊断价值。抗天然或双链,DNA,抗体,(,抗,n-DNA,或,ds,DNA,抗体,),特异性高。,抗核蛋白,(DNP),抗体往往仅在活动期中出现。,混合性结缔组织病,(MCTD),：,以女性多见,(,约占,80,),。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，或以皮肤表现为主，但又难以确定究竟属哪一种疾病。其中雷诺现象尤为突出,(,见于,90,患者,),，可早于其他症状几个月或几年出现，约,2,3,雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样，皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价的,RNP,抗体阳性是本病的特征之一。必须注意的是重叠结缔组织病者的症状同时符合两种以上疾病的诊断。,药物热,：患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关。往往先有感染，于用药之后发生药物热，故两者容易混淆。药物热一般有恒定的潜伏期，于给药后,7,10d,以上发生，热型无特异性。药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏。停药后发热一般在,48h,消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。,4,、其它,如肉芽肿性疾病：有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。,肉芽肿性肝炎是许多疾病引起的一个病理过程，结核及其他分枝杆菌感染、组织胞浆菌病、梅毒、结节病、某些寄生虫病和肿瘤都会出现肉芽肿性肝炎。本病多见于,50,60,岁成年人，病程可达数月至数年，临床表现为长期间歇性高热伴消瘦、软弱、关节酸痛，而肝病症状轻微，血清碱性磷酸酶、,BSP,多有轻度升高，部分病人有血清转氨酶升高，肝组织活检可以明确诊断。,结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定位症状，某些病例只在肝脏发现肉芽肿，组织活检可确诊。,Crohns,病者有活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收均可导致发热，一般为低热或中等度热，但在急性重症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏寒、寒战。个别患者仅有发热而无肠道症状，造成诊断困难。,颞动脉炎多发生于,60,岁以上年龄组，病者可有发热（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。颞动脉活检的阳性率约,60,，此与病变可能呈节段性分布有关。,特异性检查与诊断,1,、典型,FUO,（,1,）,病原体检查：包括一般细菌、厌氧菌、,L,型菌及真菌的血培养；尿细菌、真菌的培养。,（,2,）感染免疫学检查：各种抗体如,CMV-,IgM,抗体、,HIV,抗体、,EB,病毒抗体等。,（,3,）自身抗体、抗原、补体检查：抗,0-,风湿热，抗核抗体（,ANA,）,-,筛选性检查指标，抗双链,DNA,（,ds,-DN,）、,Sm,抗体,-SLE,，,抗核糖核蛋白抗体（,RNP,）,-,混合性结缔组织病，抗中性粒细胞浆自身抗体（,C-ANCN,）,-,韦格纳肉芽肿，核周围着色型（,C-ANCN,）,-,结节性多动脉炎、显微镜下血管炎。,（,4,）肿瘤标志物,（,5,）腹部超声：肝,-,胆管系统、肾脏、脾和盆腔,（,6,）消化道造影包括回肠及盲肠的造影、结肠镜,（,7,）胸、腹部,CT,（,8,）,怀疑脊髓或脊髓旁病变,-MRI,（,9,）,超声心动：感染性心内膜炎,上述检查方法没有提示诊断，或发热迁延不愈，则应考虑肝活检和骨髓活检,2,、医院内获得性,FUO,：,考虑对潜在并发症存在易感性，以感染为主。,感染：血管内置管、感染性静脉炎、气管插管,-,鼻窦炎、尿道插管,-,前列腺脓肿等。,非感染性：药物热、深静脉血栓和肺栓塞,3,、中性粒细胞减少性,FUO,：,此类患者易患局灶性细菌感染、真菌感染、菌血症、插管相关性感染和肛周感染，有时可发生单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染。,4,、,HIV,相关性,FUO,HIV,本身可导致发热，,80%,以上伴有,FUO,的,HIV,病人存在感染，结核、非典型分枝杆菌、,CMV,、,弓形体、卡氏肺囊虫感染、沙门菌感染、隐球菌感染。,谢 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