初诊2型糖尿病临床诊治策略(社区讲座)

Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master Title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,*,初诊,2,型糖尿病临床诊治策略,泰山医学院附属医院内分泌科,唐先格,糖尿病？！；,1,或,2,型？！,糖尿病的概念,糖尿病,系,胰岛素分泌缺陷,及（或）,作用障碍,引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。,慢性高血糖常导致各种脏器，尤其是眼、肾，神经及心血管的长期损害。最终导致脏器功能衰竭。,急性代谢紊乱可引起酮症酸中毒、高渗昏迷。,2,型糖尿病：,胰岛素抵抗,为主伴有,胰岛素分泌不足,，以至,胰岛素分泌,不足伴有,胰岛素抵抗,T2DM,是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果,遗传因素和环境因素,胰岛素抵抗和细胞功能缺陷,胰岛素抵抗：,细胞功能缺陷：,胰岛素分泌量缺陷：,胰岛素分泌模式异常,2型糖尿病发病机制,正常人及糖尿病人的胰岛素分泌模式,时间,(,分）,胰岛素,0,60,120,180,正常人,2,型糖尿病,1,型糖尿病,进食,如何治疗？,糖尿病的治疗,“,五驾马车,”,参照,2007,版中国糖尿病防治指南,糖尿病治疗的个体化,诊治措施个体化,控制靶目标的个体化,诊治措施,接诊糖尿病患者的几个步骤,病史：病程、家族史、诊治经过,体征：血压、,BMI,、腰围等,并发症情况：眼、心、脑、肾、足、皮肤、血管等,病情评估：空腹、餐后及各点值血糖、,HbA1c,、肝肾功能、血脂、尿微量白蛋白、胰岛素、,C,肽、抗体检测等,患者认知能力、沟通能力,诊治措施,确立治疗目标,近期目标,1,、改善症状、体征,2,、血糖水平,:,包括（空腹,+,餐后血糖、,HbA1c,),3,、血压、血脂，肾功能,远期目标,1,、血糖持续平稳,2,、延缓或防治并发症发生,3,、改善生活质量,诊治措施,决定患者治疗的几个因素,病程,并发症、伴发病的情况,血糖水平：空腹、餐前、餐后及糖化血红蛋白,胰岛功能（胰岛素抵抗和分泌缺陷的程度）,肝肾功能、血脂、血压、尿蛋白、尿酮,文化程度、认知能力、顺应性,经济条件,正常人及糖尿病人的胰岛素分泌模式,时间,(,分）,胰岛素,0,60,120,180,正常人,2,型糖尿病,1,型糖尿病,进食,认识治疗,2,型糖尿病的药物,促胰岛素分泌剂,非磺脲类药物,:,瑞格列奈，那格列奈,磺脲类药物,:,格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等,胰岛素增敏剂,双胍类药物,:,二甲双胍,噻唑烷二酮类药物,:,罗格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂,:,阿卡波糖 伏格列波糖,其它,GLP-1,激动剂，,DPP-4,抑制剂，,SGLT-2,抑制剂,（未上市）,胰岛素及其类似物,针对病理生理基础的糖尿病治疗分类,改善胰岛素作用,纠正胰岛素抵抗,二甲双胍,格列酮类,肠促胰岛素,纠正或补充胰岛素不足,磺脲类口服降糖药,格列奈类,胰岛素,减轻胰岛,B,细胞负荷药物,阿卡波糖,肠促胰岛素,如何选择合适的治疗,根据患者的病理生理特征,肥胖,非肥胖,根据治疗指南,根据糖代谢异常的特点,根据个体的特点,治疗也是一种艺术,糖尿病治疗（,2007,版中国糖尿病防治指南）,饮食、运动、控制体重,+,二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、,磺脲类,、格列奈类、,-,糖苷酶抑制剂,3,个月血糖未达标,超重、肥胖患者,3,个月血糖未达标,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重,+,以下药物中的一种或多种：,二甲双胍、噻唑烷二酮类、,磺脲类、,格列奈类、,-,糖苷酶抑制剂,3,个月血糖未达标,加用胰岛素,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂,二甲双胍,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,胰岛素促分泌剂,或,-,糖苷酶抑制剂,GLP-1,受体激动剂,生活方式干预,一线药物治疗,基础胰岛素,或,预混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,或,每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,主要治疗路径,备选治疗路径,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或,DPP-IV,抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-IV,抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标,(HbA,1c,7.0 %),，则进入下一步治疗,或,降糖药物的选择和治疗流程图,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,血糖不达标如何选择联合用药,空腹血糖高,体重明显下降,磺脲类,基础胰岛素,体重无明显下降或轻微体重下降（年轻、无心脏疾病史、有经济承受能力）距治疗目标接近者,噻唑烷二酮类：吡格列酮等,血糖不达标如何选择联合用药,空腹血糖正常、餐后血糖高,体重正常或仍然超重,糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,体重下降明显,格列奈类,在选择药物时的几点考虑,老年：低血糖危害大，肾功能下降,选择作用弱、不通过肾脏排泄的药物,格列喹酮、阿卡波糖,处于缺氧、心肌缺血边缘状态,不使用二甲双胍和噻唑烷二酮,慎重使用磺脲类降糖药,可选择使用：胰岛素、格列美脲、格列齐特、格列奈类,在选择药物时的几点考虑,血糖很高者：宜选择胰岛素治疗,肾功能不全者：格列喹酮、胰岛素、格列奈类,肝功能受损：胰岛素、拜糖平,在选择药物时的几点考虑,注意避免同类药物合用,每一类口服降糖药的作用机制各不相同，同一类药物的作用机制基本相似，一般不主张同一类药物合用。,临床上可看到错误用药的例子，如消渴丸（含优降糖）配美吡达、二甲双胍配苯乙双胍等。同类药物合用有时会导致严重低血糖。,在选择药物时的几点考虑,选药不当,如肥胖患者应用促胰岛素分泌剂,消瘦患者或心、肺、肝、肾功能异常者应用双胍类药物,急性并发症或严重的慢性并发症如糖尿病肾病等患者使用口服降糖药,在选择药物时的几点考虑,擅自停药,目前，糖尿病尚不能彻底根治，需要长期治疗。病人经过服药治疗，血糖恢复正常、自觉症状消失，但这并不意味着糖尿病已经痊愈，还应继续生活方式干预或用药维持，切忌误导病人放松饮食控制和体育锻炼或停药，否则会造成高血糖卷土重来、病情恶化。,在选择药物时的几点考虑,频繁换药,药效的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长，药效才逐渐显现出来。有些患者不了解这一点，服药几天，对血糖下降程度不满意，即认为所服药物无效，急于换药。,事实上，有些降糖药（如胰岛素增敏剂）服至半个月到一个月才会达到最大的降糖效果。所以，不要轻易认为某种药物无效。,二种药物联合应用的可能选择,磺脲类,笨甲酸衍生物,噻唑烷二酮类,-,糖苷酶,抑制剂,二甲双胍,忽视糖尿病治疗的个体化,临床用药个体化,控制靶目标的个体化,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（,65,岁）患者：,HbA1c15,年：,HbA1c7%,。,若患者合并其他疾病、预期生存期,5-15,年：,HbA1c8%,。,若既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期,5,年，美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到,HbA1c9%,。,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,妊娠期高血糖,对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖目标值,HbA1c6.5%,，,如应用胰岛素可适当放宽,HbA1c8%,的患者妊娠,孕期血糖控制,妊前糖尿病或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下：,HbA1c6%,谢谢大家,135838340066568867,