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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,梗阻性黄疸,黄疸的概念,血清总胆红素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：,黄疸,。,黄疸，,即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。,正常胆红素,正常胆红素水平（1.717. 1,mol/L）,结合胆红素：0 3. 4,mol/L,非结合胆红素：1.7 13.68,mol/L,隐性黄疸,（17. 1,mol/L34.2,mol/L,）,血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称之。,通过肾脏滤过称尿胆红素,不能通过肾脏滤过,不能通过肾脏滤过,梗阻性,黄疸的,定义,梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。,临床,表现,多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。,合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状,同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。,机械性梗阻原因,良性：,结石：胆总管、肝总管、肝,管、肝内胆管（最多见）,炎症：重症胆管炎、急性及慢性,胰腺炎、术后胆管狭窄、,胆总管周围粘连,遗传：先天性胆道闭锁,肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头,状瘤、囊腺瘤、颗粒细,胞肌母细胞瘤、纤维瘤、,平滑肌瘤、神经鞘瘤等。,寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,恶性：,肝癌,肝门部癌,胆总管癌,胆囊癌,发现既已晚期,壶腹周围癌,黄疸出现较早,胰头癌（最多见）,可切除者，52无痛黄疸,十二指肠乳头癌,腹腔内淋巴结转移,周围脏器肿瘤压迫,胆道是将胆汁运送到十二指肠的通道,胆汁排泄途径：,肝细胞肝内胆管肝左右管肝总管,胆囊胆总管十二指肠大乳头十,二指肠腔,辅助检查,实验室检查：,血清胆红素：,测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。,IBil/TB必须6080，至少50才能确诊为梗阻性黄疸。,尿、粪尿胆原,阴性；,尿胆红素阳性,肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、-GT,升高,；,血胆固醇、碱性磷酶酶（AKP）、谷酰转肽酶（GGT）增高、GGT/AKP=12.2。,免疫学及生化检查,：,CEA 、 AFP 、CA125,、,CA199,升高，,辅助检查,影像诊断学：,有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。,B超检查：首选。无创、可重复,PTC和或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。,可同时进行治疗。,CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围,梗阻性黄疸鉴别诊断,梗阻性黄疸鉴别诊断,1,病史:,结石性,癌 性,原发性胆汁性肝硬化,年龄,中年以后多见,中老年,4060岁好发,性别,女性多见,男性多见,多为女性,既往,多有类似反复发作,无反复发作,无,发热,多有畏寒发热,多数无，可有低热,发作性发热，偶畏寒,黄疸,急起，升降波动大，10mg%,缓起，进行性加重,常达15-30mg%，,胆管癌时可有波动,10mg%,腹痛,典型者阵发性绞痛,多无明显腹痛,无,梗阻性黄疸鉴别诊断,2,体征:,结石性,癌 性,原发性胆汁性肝硬化,体重减轻,不显著,较显著,逐渐消瘦,肝 肿 大,一般无,根据癌肿部位决定，多数无肿大,明显肿大，质硬，,表面光滑或细颗粒状,腹 水,阴性,有转移时阳性,晚期出现,胆 囊,一般不大,多数肿大,逐渐消瘦,梗阻性黄疸鉴别诊断 3,检查,结石性,癌 性,原发性胆汁性肝硬化,白细胞,中性增加,不增高,大便,多变，偶变浅,变浅，常呈陶土色,变浅,便潜血,阴性,壶腹癌可阳性,阴性,尿：尿胆原,0,粪：尿胆原,0,血：胆红素,尿：胆红素,阴或阳,阳性,阳性,SGPT,一般正常,一般正常,晚期增加,AKP,血胆固醇,絮状反应,阴性,阴性,晚期阳性,梗阻性黄疸鉴别诊断 4,辅助：,结石性,癌 性,原发性胆汁性肝硬化,十二指肠引流,可有结晶、细菌、,脓细胞,无胆汁，如有可见红细胞、肿瘤细胞,BUS,胆管扩张,总胆管、肝胆管扩张、胆囊肿大,肝硬化改变,ERCP,可显示结石,可显示癌性病变或间接改变,皮质激素治疗试验,胆红素不下降,胆红素不下降,胆红素不下降,肝活检,病程短时正常,病程短时正常,肝硬化改变,治疗,1,针对病因治疗：梗阻性黄疸最彻底的方法 入为肿瘤可手术切除病灶，近端胆管,空肠吻合,Whipple手术（胰十二指肠切除术）,，,胆肠吻合术，十二指肠乳头切开术。,治疗,对于结石应按照取净结石 去除病灶 通畅引流的原则。,ERCP:经内镜逆行性胰胆管造影，EST:内镜括约肌切开取石。,腹腔镜胆总管取石,开腹胆道镜取石,逆行性经T管取石,治疗,置管引流,T型管引流：适用于胆总管以下梗阻，放置T管将胆汁,引流出体外。,U型管引流：适用于胆总管以上的梗阻，尤其是肝门,或肝内梗阻。,治疗,内镜治疗,内镜鼻胆管引流(ENBD)：,内镜逆行性胆管内引流（ERBD),经皮肝穿刺胆道引流（,PTCD,）,由恶性肿瘤引起的胆道梗阻，最有效的治疗手段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术，但部分梗阻性黄疸患者，往往全身情况较差，肝功能明显异常，不能手术治疗。经皮经肝胆道穿刺引流术（,percutaneous transhepatic cholangiography,and drainage,PTCD,）是解除恶性梗阻性黄疸的一种姑息性介入治疗方法，包括外引流、内外引流和内涵管引流,1974,年,Molnar,和,Stocknm,首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法,1981,年我国施维锦和范梅影首先报道,PTCD,以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改进和提高,使,PTCD,成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段之一,PTCD,的作用,解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善，可延长患者的生存期和提高生活质量。,可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。,为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并发症，降低手术死亡率,PTCD,的适应症：,原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。,中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。,肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。,胆肠吻合口肿瘤复发。,十二指肠乳头癌、壶腹癌,PTCD,的禁忌症,终末期患者,有明显出血倾向者,呼吸困难，不能很好屏气配合检查者,腹水贮留使肝脏与腹壁分离者,穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者,碘、麻醉药过敏者,以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌症,方法,PTCD,目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法,外引流是指通过引流管将胆汁引出体外,内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外,也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能,外引流术,一般在右腋中线第八肋间进针，,B,超引导下穿刺肝内胆管。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功,外引流示意图,内外引流术,单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出,内外同时引流的效果优于单纯外引流,操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。 单纯外引流导管长度,25cm,，内外同时引流导管长度,40cm,内引流术,又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备,用细针作,PTC,后，根据病变的范围，选择合适长度和管径的人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔,方法,穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管在胆管内，即从针管插入微弯曲的活动芯导丝，使导丝穿过狭窄段进入十二指肠，再由导丝引入,8,号导管通过狭窄段，用同轴技术倒入,12,号导管，用力扩张狭窄段，拔除,12,号导管。将,12,号内涵管套在,8,号导管外，再用,12,号导管顶推内涵管，使内涵管达到预定部位。拔出,12,号导,管和导丝，将,8,号导管退至内涵管的上方，注入造影剂,观察内涵管通畅后,从,8,号导管内插入导丝,拔出,8,号导管,另插入略粗的外引流导管,其前端位于内涵管的上方,1cm,处,作临时性的外引流,714,日。此时，内外引流均起作用，外引流的目的是以较短的时间消除或减轻黄疸，达到目的后即拔出外引流管，靠内引流行使功能,若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管,若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，即先做外引流，隔,3-6,日再做内引流。因此时病变部位的水肿可能部分消退，较易插入取得成功,经皮穿刺胆道放置内支架引流术,金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留,24-48,小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量,PTCD,的术前准备：,术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。,必要的影像学检查，包括超声、增强,CT,扫描、,MRI,，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强,CT,扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。,对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。,术前护理,术前向病人说明手术的目的、意义及术中注意事项，争取病人密切配合,皮肤护理：勿搔抓,术前常规做造影剂过敏试验。,术前禁食,4,小时,术前半小时肌注安定,10mg,术前用物准备：造影剂、,2%,利多卡因、肝素、生理盐水,PTCD,的术后常规护理,术后需卧床,24,小时，每,2,小时观察血压和脉搏,1,次，观察,1,日,观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征,注意观察体温，术后,3,天每日测体温,4,次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素,K,，注意补充电解质,3-5,日，必要时给予输血,观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况,出血,是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡,刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素,K,吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血,血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出,出血,有肝硬化者出血机会增多,危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止,胆心反射,是在,PTCD,手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象,表现为心率减慢为,60,次,/,分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解,胆漏、胆汁性腹膜炎,置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致,表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管,其他,有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道,对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率,带管出院指导,长期保留外引流管的自我护理：,避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。,尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。,忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。,隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染,在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊,保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换,为防止导管老化或阻塞，应每隔,3,个月更换一次，一般能保持,4-5,个月,术后,2,周、,4,周、,3,个月、,6,个月、,1,年回院复查,谢谢,