当前美国子宫肌瘤的治疗现况CurrentManagementof

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,当前美国子宫肌瘤的治疗现况,Current Management of Fibroids in the US,Edward Jew, MD,Department of Obstetrics & Gynecology, St.Lukes-Roosevelt Hospital,Columbia University Medical School,New York, New York,1,子宫肌瘤,也称为平滑肌瘤、肌瘤,是子宫平滑肌细胞瘤,胶原纤维和弹力纤维增生,被覆薄的假性包膜,分为肌壁间、粘膜下和浆膜下肌瘤,2,发病,青春期少见，25%生育期妇女临床患病,大多数患者在30-40岁才出现症状,组织病理学发现发病率可高达80%,黑人妇女的患病风险为2-3倍，症状出现更早，疾病程度更重，肌瘤也更大,3,发病,生育可以减少患病几率,口服避孕药也有保护作用,进食富含红色肌纤维的肉类可增加患病风险,多食蔬菜和吸烟可降低风险,遗传（家庭、双胎）,4,病理生理,甾体类激素,血管异常,FGF-2,生长因子（成纤维母细胞生长因子）,5,临床表现,症状与肌瘤数量、尺寸和位置有关,子宫出血,长时间、大量的出血,贫血，工作效率降低、对社会生活产生不良影响,通常由粘膜下肌瘤引起，包括子宫血管改变和止血功能受损,粘膜下肌瘤脱出,6,临床表现,盆腔压迫感和腹痛,便秘、尿频、性交疼痛,肌瘤变性导致急性腹痛,肌瘤蒂扭转少见,7,临床表现,对生育的影响,增加破裂、早孕期出血、产程异常、臀位、剖宫产的风险,1/3的肌瘤在早孕期增大,其它：,IUGR、,疼痛、早产、胎盘滞留、流产和胎膜早破,粘膜下肌瘤可降低妊娠几率,8,诊断,病史和体征,子宫输卵管造影，特别适合检查输卵管通畅性,MRI,可检查肌瘤大小、位置和发现腺肌瘤,子宫偏小可行阴道,B,超,子宫声象学可检测宫腔变形程度,其它检查包括血细胞计数和内膜活检,9,治疗,大小,位置,症状,年龄,生育要求,病人自主性,10,药物治疗,GnRH,激动剂,DepoLupron 3.75mg IM/,月,35-60% 3,个月后减量,术前可很好地提升血细胞计数、缩小肌瘤、并减少手术失血量,副作用大，昂贵,可同时辅以反加治疗,11,药物治疗,Levonorgestrel,宫内释放装置,避孕激素,非甾体抗炎药,12,手术治疗,肌瘤剔除术,生育要求,无生育要求的妇女也越来越倾向于保留子宫,粘连、子宫壁削弱的发生风险,11-26%,将要求再次手术，尤其是子宫小或肥胖病人,1%,将进行未计划的子宫切除,13,腹式子宫肌瘤剔除术,术前：,DepoLupron、,备血、切口的类型,术中：垂体后叶素、止血带、电凝激光,子宫切口,选择小切口,避免穿过宫腔、输卵管开口,用延迟吸收线逐层缝合，,褥式缝合浆膜,14,腹式子宫肌瘤剔除术,80%症状缓解,20%需要输血,3%出现术后发热、感染,2%肠梗阻,1%伤口愈合不良,0.7%膀胱损伤,15,腹式子宫肌瘤剔除术,复发几率大：术后5年50%,B,超发现新的肌瘤,粘连可能导致不孕,分娩前子宫破裂的风险低，但由于多选择剖宫产以至于分娩时的风险不是很确切,16,阴式子宫肌瘤切除术,用于脱出的粘膜下肌瘤,建议预防性使用抗生素,钳住蒂，结扎，也可以分碎肌瘤,通常会成功,17,腹腔镜下肌瘤剔除术,子宫不大，不影响腹腔镜的视野,技巧要求高,2-8%转为开腹手术,可能损伤肌壁，应避免用于有生育要求的病,18,腹腔镜所致的肌溶解,使用电凝、冷冻、激光或双极针切割组织,可引起更多的粘连，应避免用于有生育要求的病人,以往报道50-90%的肌瘤会缩小,可同时进行内膜切除术,19,宫腔镜下肌瘤切除,用于小的粘膜下肌瘤,经济、微创，且致病率低,需要8,mm,电切镜和熟练的技巧,需要监测失血量和所用液体量,20,宫腔镜下肌瘤切除,水中毒：如果液体出入量相差1000,ml，,应停止手术,电外科损伤,肠、膀胱、大的盆腔血管,热损伤可导致延迟的脓毒症或肠瘘,同时行腹腔镜可减少并发症的发生,21,子宫切除术,在非孕期妇女是最通常的手术方式,每年5.6/1000,最高可达1/3的妇女可能接受此手术,不同地区腹式与阴式手术的比例从6：1至2：1不等,22,子宫切除术,Caucasian,妇女中30%的子宫切除术是因为肌瘤，而在黑人妇女比例超过50%,对于无生育要求的妇女，90%以上的病人症状和生活质量有显著的改善,23,子宫切除术,症状缓解,99%原发症状可缓解,性心理方面,综合来说，性生活频率增加，而性方面问题减少,病人满意度,85%完全满意,24,子宫切除术,1994年,Maine Womans Health Study,418,个研究对象,子宫切除术在缓解盆腔痛、消除疲劳以及性功能障碍方面有效,新问题包括潮热、体重增加、焦虑以及性欲降低,雌激素替代可有效治疗上述问题,25,子宫切除术,术后加重情绪紧张的因素,之前的精神疾病、个人的及社会心理的问题,保留生育功能的要求,生育后的情绪问题,未处理好之前的妊娠失败所致的问题,26,子宫切除术,性功能和反应,术后1-2年有性生活的病人从71%增至77%,性交困难从19%降至4%,性高潮从92%增至95%,27,子宫切除术,子宫切除术包括,:,腹式,阴式,腹腔镜辅助阴式子宫切除术,(LAVH),腹腔镜下次全子宫切除术,(LSH),28,子宫切除术,国际上尤其是在东北美，手术率正在下降,肌瘤的交替疗法,功血、内异症、内膜增生等的交替治疗,病人要求多种手术方法交替,29,子宫切除术,手术前需考虑,预防性卵巢切除,切除宫颈,预防性使用抗生素,加压带,30,子宫切除术,手术后需考虑,术后第二天口服镇痛药外可予病人自控麻醉,尽早进食和活动,鼓励呼吸,31,腹式子宫切除术,并发症,:,平均失血量,400ml,失血量, 1000ml,大出血发生率可达,3%,感染,假使病人接受预防性抗感染治疗，伤口感染、盆腔蜂窝织炎 、阴道残端脓肿的发生率也共为,9,32,腹式子宫切除术,并发症,:,输尿管损伤,所有子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为,1/1000,腹腔镜下子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为,14/1000,腹式,子宫切除术中，输尿管损伤的发生率为,0.4/1000,阴式子宫切除术，输尿管损伤的发生率为,0.2/1000,膀胱损伤,肠管损伤,33,腹式子宫切除术,并发症,:,血栓栓塞性疾病,早绝经，平均提前,1-2 years,死亡率,因良性病变行子宫切除术的,40,岁患者中，死亡率为,5/10,000,50,岁患者中为,75/10,000,如果合并妊娠或癌症死亡率增加,5,倍,34,阴式子宫切除术,适用于子宫,12,孕周或,300gm,的良性病变,相对禁忌症,:,子宫不活动,骨盆狭窄,阴道穹隆狭窄,缺乏专门的手术技术,必要时可转为开腹手术,35,阴式子宫切除术,与腹式子宫切除术比较,:,并发症少,住院时间短,住院费用低,不同适应症带来的差异,36,阴式子宫切除术,转开腹手术,1-3%,因为出血或粘连,一些病人术前可行腹腔镜检查评价盆腔条件,但需花费时间和金钱,技术,:,Intramyometrial coring,楔形粉碎术,劈开子宫,37,腹腔镜辅助阴式子宫切除术,腹腔镜手术量的变化很大,有利于缩短住院天数、促进恢复、减轻疼痛,病人需求增加导致此种手术增多,2%,需转为开腹手术,38,LAVH,并发症,:,手术时间长,膀胱损伤多,住院费用贵,手术医生的学习周期长,39,LAVH,1998的费用研究显示,:,腹式子宫切除术,- $12,000,阴式子宫切除术,- $10,380,LAVH - $14,500,LAVH,手术时间平均需要,120,分钟，而阴式子宫切除术需,65,分钟,40,LAVH,技术包括,endoscopic staples, electrosurgery, suture ligatures, harmonic scalpels,一次性腹腔镜设备的费用及增加的手术时间使手术花费增加,41,腹腔镜下次全子宫切除术,新装置（粉碎器）的应用可切除大标本,1990,年报道第一例,优点是手术快、出血少、更美观,缺点是仪器贵、技术要求高、宫颈潜在病变,42,子宫动脉栓塞术,第一例是,70,年代用于控制产后大出血,1995,在,Lancet,报道第一例用于治疗肌瘤,在,2002,美国,FDA,批准,UAE,用于治疗肌瘤,去年美国,14,000 cases,，全球,50,000,行此手术,43,子宫动脉栓塞术,UAE,前通常需行盆腔,MRI,禁忌症,:,妊娠,急性盆腔感染,恶性或诊断不明的盆腔包块,宫内节育器,先前的盆腔放疗,44,子宫动脉栓塞术,相对禁忌症,:,肾功不全,照影剂过敏,凝血病,有生育要求,带蒂肌瘤,梗死的或无活性的肌瘤,大小超过,12 cm,45,子宫动脉栓塞术,术前,:,巴氏涂片、内膜活检、,MRI,镇静、局部麻醉,荧光透视下从股动脉放入,4-5,号导管，全放射量相当于,2,次扫描,500-900,微米微粒,(polyvinyl alcohol or trisacryl gelatin microspheres),注入双侧股动脉,需,1-2,小时,46,子宫动脉栓塞术,术后,子宫痉挛：可予自控麻醉,6-9,小时或整晚,口服镇痛药,1-2,周,术后,3-5,天短暂低热、白细胞增多,(,栓塞后综合症,),4-6,月后复查,MRI,肌瘤完全萎缩需要,12,个月,47,子宫动脉栓塞术,结果,:,80-95% 1,年后好转,(,出血减少，肌瘤缩小,),与子宫切除术相比,只住院,1,天，,10,天后可恢复工作和正常活动,48,子宫动脉栓塞术,并发症,:,闭经达,4 %,感染，需行子宫切除,慢性阴道流液,不可预测的平滑肌肉瘤,1%,技术失败率,15%,可能要再次手术或,UAE,49,子宫动脉栓塞术,UAE,后妊娠,至少有,50,例报道,60%,剖宫产, 28%,发生早产, 13%,发生产后出血,对于有生育要求的患者，肌瘤剔除术比,UAE,更适合,50,MR,引导下超声手术,2004,年,10,月,FDA,提出,是把多种超声波能量聚集在少量组织上的无创热切割手术,可在门诊进行,短期结果显示,71,的肌瘤患者症状缓解,51,MR,引导下超声手术,禁忌症：严重钙化的肌瘤、病变靠近膀胱或肠管、病人有生育要求,未广泛应用，昂贵,52,总结,治疗方法很多,生育治疗导致更强烈的保留子宫愿望,患者要求创伤小、恢复快的治疗,费用也在上涨,53,