地高辛中毒与个体化给药

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,地高辛中毒与个体化给药,住院西药房 谢璟,1,地高辛是洋地黄类强心药，为临床上最常见的心脏正性肌力药，主要用于治疗慢性充血性心力衰竭和快速室上性心律失常，但因其治疗指数低，安全范围窄，药动学、药效学个体差异大等原因，常易引起中毒，有报道称5%-15%的住院病人服用该药后发生洋地黄中毒，,现,通过在临床药学实践工作中遇到的实际病例，结合患者个体特点，探讨对地高辛中毒可能的药学监护内容，为深入开展临床药学工作提供有益的启示。,2,临床资料,患者，女性，65岁，主因“反复胸闷、憋气5年，加重6天”于2010年9月29日收入我院。患者于2008年5月14日在我院行我院行三腔起搏器植入术，术后患者感胸闷，气短症状明显减轻，一般活动不受限，出院后坚持服用“地高辛0.125mg/d及利尿剂”，此后因劳累反复出现胸闷气短加重，2010年7月中旬始将地高辛加量至0.25mg/d。2010年8月21日无明显诱因恶心呕吐一次，并呕出暗红色血液约100ml，其后时感恶心，呕吐。2010年9月23日胸闷气短再次加重，不能平卧，且恶心呕吐较强加重，伴咳嗽咳痰，住院经利尿、扩冠、抗感染等治疗，咳嗽咳痰消失，气短有所减轻，夜间休息可平卧，但恶心呕吐无缓解，无黄绿视，无心悸及心前区疼痛。,3,入院,体检,：T 36.0，P 76次/分，R 18次/分，BP 122/76 mmHg，BMI：19.0。患者慢性病容，表情痛苦，自主体位，神志清楚。心率76次/分，律齐，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，左锁骨上可见一约5cm手术瘢痕，其下可触及起搏器。其余查体未见明显异常。,辅助检查：BNP：35000 pg/ml，血浆D-二聚体：10.89，尿素：11.21 mmol/L，ALT：97.3 U/L，AST：83.6 U/L，其余尿常规、大便常规等未见明显异常。,入院诊断：扩张型心肌病/起搏器植入术后/心功能III级,4,主要治疗经过,患者入院前有呕血症状，入院时恶心呕吐症状仍较明显，食欲食量极差，精神和体力状态亦较差，近2月内服用地高辛剂量为2.5 mg/d，入院后查地高辛血药浓度大于5 ng/ml，远远超过地高辛的治疗浓度0.5-2 ng/ml，明确患者上述症状为地高辛中毒表现，立即采取停药措施。由于患者呕心呕吐并4天未进食，给予20%脂肪乳注射液（C14-24）250ml/d静滴补充能量；临时给予多潘立酮和奥美拉唑肠溶片缓解恶心呕吐症状并保护胃黏膜，密切观察患者恶心呕吐症状及食欲食量等情况有无好转，继续监测地高辛血药浓度。,5,患者入院时明确地高辛中毒诊断并给予立即停服地高辛处理一周后，地高辛的血药浓度由入院时的大于5 ng/ml降至1.43 ng/ml，第5天时恶心呕吐症状消失，精神好转，食量明显增加，夜间睡眠平卧位休息，无夜间阵发性呼吸困难，尿素氮、BNP仍高，提示患者心/肾功能仍较差。由于病情需要，于2010.10.8日以s小剂量0.125 mg加用地高辛，并严密监测患者有无再次中毒表现。,6,药学监护与讨论,药学监护点,患者为老年女性，因扩心病导致心功能不全长期服用强心药地高辛0.125 mg/d，后因病情反复加重将其剂量增加至0.25 mg/d。增加用药剂量的两个月内出现了原有病情未有的恶心呕吐、食欲食量明显减退、精神体力极差等症状，入院后查地高辛血药浓度大于5 ng/ml，明确患者为地高辛中毒诊断。入院时，BNP35000 pg/ml，提示患者心功能很差，同时患者肝功能、肾功能均有不同程度的异常。,7,3.2 地高辛中毒原因,心、肾功能异常时，对地高辛血药浓度的影响显著，当心功能III-IV级时，心脏泵血不足，自主神经系统和肾素-血管紧张素系统被激活，血中去甲肾上腺素水平升高，使肾血流量和外周血流量减少，地高辛表观分布容积变小，血中浓度不断蓄积升高。又因地高辛主要以原型由肾脏排泄，肾功能不全时地高辛肾清除率下降，半衰期可延长至46-72小时，而且心衰时肾功能状况受制于患者当时的心功能水平，因此，在制定个体化给药方案时，不仅要考虑患者肾功能状况，更要重视患者心功能状况的改善。,8,本患者同时应用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，该药与地高辛合用治疗充血性心力衰竭具有协同作用，但可使地高辛血药浓度增高，使地高辛中毒的发生率明显增加，两药合用时应适当调整剂量。另外心衰患者应用排钾利尿剂呋塞米长期口服制剂和临时静脉应用，应严密监测血钾水平，因钾离子与洋地黄竞争洋地黄受体，减弱强心苷的作用。低钾时，心肌对洋地黄的敏感性增加，易发生洋地黄中毒。,结合患者病情特点和文献查阅可总结出，本例患者主要因为地高辛用药剂量增加、心功能较差、肝肾功能异常等原因引起地高辛中毒。,9,3.3 地高辛中毒后对策,临床对于出现地高辛中毒后，一般采取的首要措施是地高辛停药或者减量使用，其次是去除引起地高辛中毒的影响因素：改善心脏缺血缺氧以及肾功能状态、纠正水电解质紊乱尤其是低血钾情况、规避与其他药物如胺碘酮的相互作用等。由于本患者心功能III级，而ACEI类药物可以改善心功能不全患者的远期生存率，利尿剂可以减轻患者的前负荷和水肿状态。因此临床医师通过权衡利弊采用了单纯停用地高辛的处理策略，在随后的一周内，患者的中毒症状基本得以纠正，地高辛血药浓度亦恢复至2 ng/ml以内，后以小剂量0.125mg/d加用地高辛，改善患者心衰症状。因此，在严密监测患者的心功能、肝肾功能以及电解质水平等影响地高辛敏感性的这些相关因素同时，对于本例地高辛中毒的患者，临床药师更应该重点加强对地高辛的用法用量及血药浓度、药物相互作用等方面进行药学监护。,10,总之，临床药师应结合患者的个体差异，综合运用相关疾病的临床知识和药学专业优势对长期应用地高辛的心衰患者，特别是合并多种疾病的老年患者更应从以上几点主要危险因素为切入点，做好临床药学服务，减少或避免地高辛中毒不良事件的发生，保证安全有效的药物治疗。,11,