临床发热待查专家共识2018

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,发热待查,方新友扬州江都人民医院,2,发 热 的 概 念,低热,口温,37.5 ,肛温,38.0 ,一日间体温变动,1.0-1.2 ,中等度热,38.1 39.0 ,高热,39.1 41.0 ,超高热,41 ,定义：,机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”,上移，从而引起体温的调节性升高。,3,发热的机制,4,致 热 原,定义,能引起人体或动物发热的物质,分类,外源性致热原：传染原或致炎剌激物,内生致热原：,IL-1,、,IL-6,、,IFN,、,TNF,等,内生致热原的发现,1984,年,Beeson,等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原,(LP),。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（,EP,）。,5,发 热 的 基 本 环 节,致病微生物,内毒素,外毒素,抗原抗体,复合物,类固醇,致炎物,发热激活物,单核细胞,直接,OVLT,下丘脑,EP,Na+/Ca2+,cAMP,PGE,“,调定点”上移,皮肤血管收缩,散热,骨骼肌寒战,产热,体温升高,6,发 热 待 查,定义：,发热病人，经常规检查和治疗，,体温仍不能恢复正常，诊断不能明确。,“,发热待查”的定义,建议,1,：统一将“,fever of,unknow,”,命名为“发热待查”。,建议,2,：将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和,HIV,感染者的发热待查,4,类。,8,诊断标准,国内：,病程,2,周,以上，体温多次超过,37.5,，,经,完整,病史询问、详细体检后仍,不能,明确,诊断者,。,国外：,病程,3,周,以上，体温超过,38.3,，,入院,1,周仍,不能明确,诊断者,。,经典型发热待查的病因分类,经典型发热待查的病因分类,病因构成,不同时期、不同地区、不同年龄的患者、不同医疗资源造成发热待查的病因构成比例不同。,（,1,）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。,（,2,）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人,still,病、,SLE,是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎,/,颞动脉炎等发病率上升。,（,3,）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中占比下降。,（,4,）其他疾病：约占,10%,，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。,上述,4,类原因可以解释约,85%,的发热待查病因，但仍有,15%,的发热待查患者无法查明病因。,经典型发热待查的诊疗流程建议,（,1,）判断是否属于经典型发热待查,（,2,）第一阶段初筛,（,3,）第二阶段特异性检查,（,4,）治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）,经典型发热待查的诊断,经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。,全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规,+,隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（,3,次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部,B,超（肝、胆、脾、胰、肾）。,完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。,体温监测应保证每天至少,4,次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。,需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。,发热患者伴随症状,发热患者体检线索,第一阶段筛查项目,建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规,+,隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养三套（需氧瓶,+,厌氧瓶）、中段尿培养,+,菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、,C,反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、肿瘤标志物、,HIV,、梅毒,RPR,和,TPPA,、标准心电图、腹部,B,超、全身浅表淋巴结超声、胸部,CT,平扫。,部分辅助检查的病因提示,第二阶段检查措施,第二阶段检查措施需注意两个原则：特异性高和从无创到有创。,在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查，以获取临床线索。,不推荐,PET-CT/PET-MRI,作为所有发热待查的常规筛查手段。,发热待查的治疗原则,对于体温,39,的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热；,对于体温在,3940,的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至,39,以下，同时维持水电解质的平衡。不推荐体温调控机制正常时单独使用物理降温。,对于体温,40,的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤，或擦拭皮肤后用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸发。,诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。,抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。,原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药使用。,我可近几年部分病例分享,24,病例,1,患者：,洪某，,46,岁。,2011,年,01,月,22,日因,“,发热三天,”,七天前右手中指甲沟炎，于中医院抗炎，局部外敷治疗。三天前发热，体温最高,39.8,。血常规示白细胞,21.6 10,9,/L,，,N 80.1%,。,阳性体征：右手中指远端肿胀,入院后，,查右手中指正侧位片，无异常。头颅,CT:,未见明显异常。血常规示 白细胞,9.7 109 /L,，,N 92.1%,。,诊断：甲沟炎，败血症,。,处理：阿奇霉素,，头孢曲松静脉滴注。,病例,1,2011-01-23,患者自诉记忆力下降。无发热。右手中指远端肿胀好转。病理征阴性。,2011-01-24,患者自诉记忆力下降好转。有发热体温低于,38.8,。右手中指远端肿胀进一步好转。病理征阴性。,2014-01-27,右手中指无肿胀。昨日有寒战考虑菌血症。,26,病例,1,2011-01-26,血培养结果：金黄色葡萄球菌。阿奇霉素敏感。青霉素、头孢耐药。万古霉素敏感，建议更换万古霉素。家属考虑费用拒绝。,2011-01-27,再次建议更换万古霉素。家属任然考虑费用拒绝使用。转上级医院。,27,病例,1,结果：,2,天后高热昏迷，,5,天后死亡,28,病例,2,患者：,沈某某，,27,岁。,2013,年,10,月,24,日因,“,腹痛呕吐伴头昏气喘半天,”,入院。,既往有,“,呼吸衰竭、肺部感染、肺间质纤维化、肺源性心脏病、心功能不全,”,病史，长期吸氧。,临床表现及治疗经过：,2013-10-24,患者,P 120,次,/,分,BP 105/67mmHg SPO2 33%,神志清晰。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，血气分析：氧饱和度：,19(%),，碳酸氢根浓度：,12.9(mmol/L),，血浆,CO2,总量：,14(mmol/L),，细胞外碱剩余：,-16(mmol/L),，氧分压：,19(mmHg),，二氧化碳分压：,36.1(mmHg),，酸碱,PH,值：,7.163,。中性粒细胞,%,hmx,：,0.831,，白细胞数,hmx,：,20.88(*109/L),，淀粉酶,v,：,479(U/L),，考虑肺部感染（重症）急性胰腺炎,29,病例,2,2013-10-24,酸碱,PH,值：,7.391,，氧饱和度：,92(%),，碳酸氢根浓度：,17(mmol/L),，血浆,CO2,总量：,18(mmol/L),，细胞外碱剩余：,-8(mmol/L),，氧分压：,64(mmHg),，二氧化碳分压：,28.1(mmHg),，较前有所好转；血淀粉酶：淀粉酶,v,：,758(U/L),，尿淀粉酶,v,：,26000(U/L),。,30,CT,31,CT,32,CT,33,CT,34,CT,35,CT,36,CT,37,CT:,两肺见弥漫性小圆形无边低密度影，两肺见弥漫性磨玻璃影，纵隔结构居中，心脏边缘见薄层高密度影，隆突下见结节样高密度影，肺动脉增粗。 肝脏体积形态正常，未见明显异常密度影，胆囊周围见水样密度影，所示胰腺、脾脏及双肾未见明显异常密度影。,1,、两肺弥漫性病变，考虑肺部淋巴管平滑肌增生可能,2,、两肺结节,3,、纵隔淋巴结肿大,4,、肺动脉增粗,5,、心包少量积液,6,、胆囊炎可能,38,病例,肺淋巴管平滑肌瘤病,(PLAM),首发症状缺少特异性，临床上常易误诊或漏诊。,肺淋巴管平滑肌瘤病,(PLAM),是一种罕见呼吸疾病，主要发生在育龄期女性，通常有逐渐加重的呼吸困难和反复发作的气胸和乳糜胸。在月经期、怀孕、外源性雌激素治疗可以使症状恶化旧,o,，推测病因可能与体内雌性激素变化有关。目前尚无有效的治疗方法，多数患者最后因呼吸衰竭而死亡。,39,病例,影像学表现,PLAM,患者的胸部,x,线表现和病程相关。胸部,x,线呈网格状改变，胸部,HRCT,可见双肺弥漫分布的薄壁小囊影，胸部,cT,特征：早期可正常，多数表现为间质性改变，即双肺对称性分布的网格样结节样改变，重症可表现为蜂窝样囊性改变。肺部囊性病变的外形、大小、轮廓变化相当大，囊通常呈圆形，均匀分布在全肺与正常肺组织间隔。胸部,HRCT,的双肺弥漫性薄壁囊性改变具有特异性。,40,病例,给予孕激素治疗，黄体酮，剂量一般为每月,400,600 mg,。,死亡病例从确诊到死亡的时间平均约为年,41,病例,2,诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病 呼吸衰竭 急性胰腺炎 胆囊炎？ 肺源性心脏病 心功能,2-3,级 心律失常,-,窦性心动过速,2013-10-31,血尿淀粉酶正常、血气好转仍吸氧,42,病例,3,2014-06-04 18:44,患者陈某某 男,39,岁 因,“,畏寒发热,3,天,”,收住入院。患者,3,天前受凉后出现畏寒发热，时有咳嗽，以干咳为主，发热时有头昏头痛，至外院门诊就诊，予以输液对症治疗,2,天（具体药物不详），一周前从乍得回国，病程中患者体温最高为,39.3,，查体：,T,：,39.5 P,：,110,次,/,分,R,：,22,次,/,分,BP,：,106/62 mmHg,胸片（,2014-06-04,）：两肺纹理增多、增粗。血常规（,2014-06-04,本院）：白细胞数：,18.7(*109/L),，血小板计数：,59(*109/L),。,PCT 4.72 CRP 63.6,诊断：发热待查：上呼吸道感染 败血症？血小板减少待查。,抗炎、退热、补液、对症、支持治疗。,43,病例,3,2014-06-05 08:37,患者今晨口齿欠清，行走欠稳，请神经科会诊后考虑中枢系统感染。,目前诊断：发热待查：脑炎？上呼吸道感染 败血症？血小板减少待查；,44,病例,3,2014-06-05 11:55,腰椎穿刺,2014-06-05 13:00,患者约,13,：,00,出现呼吸急促，神志昏迷，呼之不应，压眶反射阴性，测体温,40.0,度，心电监护提示：血氧,97%,血压,114/67mmHg,，呼吸,36,次,/,分，考虑感染引起高热，立即予以物理降温、复方氨基比林、吲哚美辛栓对症治疗，,2014-06-05 16:10,患者仍有发热，血常规提示血小板进行性下降，考虑疟疾可能性大，给予肌肉注射：蒿甲醚,2ml,，,im,。转院时患者神志昏迷，,BP,：,88/56mmHg,，心率,94,次,/,分，呼吸,24,次,/,分，血氧,98%,45,病例,3,2014-06-05 17:35,血检查提示找到疟源虫，电话告知患者家属。,诊断：脑型疟疾,46,病例,4,2014-07-03,患者陈某某，女，,82,岁，因,“,发热,1,周，腹泻伴纳差两天,”,而入院。,1.,既往有,“,脑梗死病史,5,年，遗留右侧肢体肌力下降，口齿欠清，平素活动少，行走障碍,”,，,.,患者,1,周前无明显诱因出现畏寒发热，,2,天来出现腹泻伴纳差，昨日共腹泻,5,次，开始为稀烂便，后逐步为稀水样便，今日解,3,次，测体温,37.5,，拟以,“,腹泻纳差待查,”,收住入院查体：,T,：,37.8,右侧上肢,BP,：,188/74 mmHg,左侧上肢,BP,：,192/75 mmHg,诊断：,1.,腹泻纳差待查：急性胃肠炎，败血症？,2.,高血压病。,47,病例,4,白细胞数,hmx,：,17.44(*109/L),，中性粒细胞,%,hmx,：,0.914,，血小板计数,hmx,：,1353(*109/L),，红细胞,hmx,：,3.87(*1012/L),，癌胚抗原：,2.45(ng/ml),，甲胎蛋白：,1.45(ng/ml),，,CA19-9,：,0.6(U/mL),，,CA15-3,：,15.84(U/mL),，,CA125,：,34.58(U/mL),。单链,DNA,：阴性，双链,DNA,：阴性，抗核抗体：阴性 超敏,C,反应蛋白：,61.44(mg/L),。,入院后予抗感染、患者时有发热，体温波动于,38.0,左右，查单链,DNA,：阴性，双链,DNA,：阴性，抗核抗体：阴性。结核,T,细胞检查及,PPD,试验阴性。超敏,C,反应蛋白：,61.44(mg/L),。,予莫西沙星、美罗培南抗感染治疗。仍有低热,2014-07-20CT,：,1,、肝内胆管积气；肝内胆管结石或肝脏钙化灶,2,、胆总管扩张、胆总管下端密度欠均,3,、部分腰椎椎体密度不均；右侧腰大肌密度不均、增粗,腰椎,MRI,提示：,1,、,L2,、,L4,骨质破坏及右侧腰大肌异常信号，感染性病变（结核？）可能，转移不除外。,诊断：腰椎结核,48,病例,4,2014-07-24 t-spot,提示无反应型。,2014-07-22,复查血常规：白细胞数：,11.33(*109/L),，中性粒细胞,%,：,0.852,，血小板计数：,1408(*109/L),。电解质、,CRP,正常。血沉：,60(mm/h),。血沉：,60(mm/h),，,2014-07-28,予异烟肼,+,利福平胶囊,+,乙胺丁醇片抗结核治疗。,10,天后体温正常未再发热,49,病例,4,t-spot,提示无反应 可能与血小板增多有关,50,病例,5,2015-04-01,患者姓名：高某某 女,年龄：,79,岁，因,“,反复发热十余天,”,入院。患者约两周前受凉后出现乏力不适，有恶心呕吐，伴畏寒发热，有鼻塞，稍有胸闷，无胸痛咯血，无腹痛腹泻，在当地卫生院输液治疗，查尿蛋白,+,，肌酐,153umol/L,血钾,3.3mmol/L,，血糖,8mmol/L,，血常规及,CRP,均正常，予头孢唑肟,+,奥硝唑抗炎治疗，体温时有反复，今日上午患者出现畏寒寒战，予地米静脉注射治疗后，前来我院就诊，急诊拟,“,发热待查,”,收入我科住院，,有,“,高血压病，糖尿病，冠心病,”,病史，目前未服药治疗，有低钾血症病史，未能明确病因。,51,病例,5,查体：,T,：,37.7P,：,100,次,/,分,R,：,19,次,/,分,BP,：,150/80mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音及喘鸣音。,辅助检查：,心电图：窦性心律 不完全性右束支传导阻滞,II,，,III,，,avF,呈,qrS,型。胸部,CT,：,1,、两肺少许纤维灶,2,、右下叶结节,3,、纵隔小结节,4,、肝脏钙化灶,5,、腹股沟小结节,6,、升结肠肠壁稍增厚,7,、建议进一步检查。,诊断： 发热待查：肺部感染？病毒感染？败血症？ 糖尿病 冠心病 高血压病,52,病例,5,2015-04-01 15:50,危急值 血：钠,v,：,133.7(mmol/L),，氯,v,：,111.7(mmol/L),，二氧化碳,v,：,6.0(mmol/L),，磷,v,：,0.42(mmol/L),，钾,v,：,3.10(mmol/L),患者血二氧化碳低，予急查血气分析及末梢血糖。,二氧化碳分压：,18.9(mmHg),，氧分压：,104.0(mmHg),，细胞外碱剩余：,-19.0(mmol/L),，血浆,CO2,总量：,9.0(mmol/L),，碳酸氢根浓度：,8.3(mmol/L),，氧饱和度：,97(%),，酸碱,PH,值：,7.251,。,2015-04-02 12:20,患者仍有发热，仍有恶心呕吐，白细胞数：,6.0(*109/L).,中性粒细胞,%,：,0.808,，淋巴细胞,%,：,0.118,，单核细胞,%,：,0.022,，嗜酸性粒细胞,%,：,0.052,，尿蛋白：,2+,肌酐 尿素氮正常，建议完善,24,小时尿蛋白定量。淀粉酶：,217(U/L),，二氧化碳分压：,18.9(mmHg),，氧分压：,104.0(mmHg),，钾,v,：,3.10(mmol/L),，血钾低，补钾治疗,53,病例,5,2015-04-03 09:09,患者无发热，恶心呕吐好转，时有上腹部不适，钾：,3.10(mmol/L),，尿蛋白：,2+,，完善尿蛋白定量。降钙素原：,0.413(ng/ml),。肺炎支原体抗体：阴性。肝功能 白蛋白：,34.6(g/L),，白蛋白,:,球蛋白：,0.90,，谷丙转氨酶：,64.00(U/L),，谷草转氨酶：,58.00(U/L),，谷草线粒体同工酶：,17.2(IU/L),。癌胚抗原：,1.48(ng/ml),，类风湿因子：,108.3(KIU/L),，超敏,C,反应蛋白：,12.72(mg/L),，抗,“,O,”,：,55(KIU/L),，葡萄糖：,6.77(mmol/L),，甲胎蛋白：,1.60(ng/ml),，,CA125,：,23.29(U/mL),，,CA15-3,：,18.36(U/mL),，,CA19-9,：,11.55(U/mL),。,D-D,二聚体：,5016(ug/L),，游离,T3,：,2.98(pmol/L),。风湿系统疾病？,2015-04-03 17:15,复查血气：二氧化碳分压：,20.4(mmHg),，氧分压：,126.0(mmHg),，细胞外碱剩余：,-20.0(mmol/L),，血浆,CO2,总量：,9.0(mmol/L),，碳酸氢根浓度：,7.9(mmol/L),，氧饱和度：,98(%),，酸碱,PH,值：,7.196,。考虑患者目前病情好转，血气分析结果较前恶化，原因不明，再次抽血送,ICU,检查。提示：二氧化碳分压：,19.7(mmHg),，氧分压：,121.9(mmHg),，酸碱,PH,值：,7.245,。血钾,3.03mmol/l.,目前患者考虑代谢性酸中毒，病情不明，予补液、补充电解质等治疗。患者有反复低钾病史，完善,NSE,皮质醇等检查。予乳酸钠林格针静滴。,54,病例,5,2015-04-06,患者精神不佳，仍有呕吐，抗核抗体：阳性,+,。抗,SSA,阳性 抗,SSB,阳性，考虑干燥综合症。结核感染,T,细胞检测有反应性,.,复查血气分析：二氧化碳分压：,20.3(mmHg),，氧分压：,122.0(mmHg),，细胞外碱剩余：,-17.0(mmol/L,血浆,CO2,总量：,10.0(mmol/L),，碳酸氢根浓度：,9.8(mmol/L),，酸碱,PH,值：,7.291,较前有好转，再次予乳酸钠林格针静滴，考虑患者代谢性酸中毒，今予碳酸氢钠针,30ml,静滴治疗。,55,病例,5,考虑干燥综合症 肾小管酸中毒 碳酸氢钠,1.0,tid,。,2015-04-08 PH,值：,7.365,细胞外碱剩余：,-12.0(mmol/L,2015-04-12,出院 随访活检证实干燥综合症,56,病例,肾小管性酸中毒是由肾小管分泌氢离子和回收碳酸氢离子障碍所引起。因尿液酸化机能失常，发生慢性酸中毒，盐类调节失常的各种表现，而肾小球功能可正常或仅有轻度损害。临床上分为四型：,(1)I,型,(,肾远端小管性酸中毒,),。临床表现为慢性代谢性酸中毒症状。肌肉软弱及周期性麻痹，血钙和磷一般降低，晚期有肾功能衰竭。,57,病例,6,2015-07-09,患者吴某某，男，,70,岁，因,“,皮肤上红斑，伴局部疼痛两天。,”,而入院。患者昨天开始颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有局部疼痛，皮肤发烫，无明显发热。,血常规：白细胞,15.6*109,l,，中性粒比值,0.806,。,CRP 130mg/l,。全身皮肤粘膜无黄染，颈部、双侧手足、四肢上水肿性红斑，伴有皮温高，检查：白细胞,15.6*109,l,，中性粒比值,0.806,。,CRP 130mg/l,。,2015-7-9,本院。初步诊断：多形红斑（感染性）。降钙素原：,0.125(ng/ml),，血沉：,27.00(mm/h),，肝功能、血糖血脂,诊断：多形红斑（感染性）,58,病例,6,抗生素、糖皮质激素治疗 三天,2015-07-11,明显好转,2015-07-14,患者目前病情相对稳定，颈部、四肢水肿性红斑基本消退，无发热，查体：晨测,T,：,36.8 BP,：,120/62mmHg,颈部、四肢上水肿性红斑基本消退，复查超敏,C,反应蛋白：,58.06(mg/L),，血常规示：白细胞数：,5.3(*109/L),，中性粒细胞,#,：,2.57(*109/L),，,2015-07-16,患者昨日起颈部、躯干部、四肢水肿性红斑再次加重，皮温稍高，伴恶心欲吐，无明显发热，查体：,T,：,37.1,颈部、躯干部、四肢见多处散在水肿性红斑，口无紫绀，治疗上再次加用地塞米松抗炎,59,病例,6,2015-07-19,患者颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，双足稍肿胀，查体：晨测,T,：,37,颈部、四肢及躯干部水肿性红斑基本消退，彩超,印象,双小腿肌间静脉扩张伴血栓形成双侧胫前动脉硬化斑点形成。治疗上已予,“,华法林片,+,辛低分子量肝素钙针,(,万脉舒,),”,强化抗凝、抗血小板聚集、辛伐他汀片。,2015-07-22,患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部水肿性红斑已消退，双足肿胀不明显，活动可。,T,：,36.6,超敏,C,反应蛋白：,47.99(mg/L),，国际标准化比例：,1.09,，调整华法林用量,60,病例,6,2015-07-23,患者激素停用后局部红斑再次出现至上级医院就诊，诊断：血管炎。建议：,1.,继续目前治疗方案,2.,加用口服中成药。,2015-07-25,患者目前无发热，颈部、四肢及躯干部仍见散在水肿性红斑，双足肿胀不明显，,t-spot,提示有反应型,A,孔,21,，,B,孔,53,建议抗结核治疗。,患者至上海仁济医院活检。抗结核治疗。,病例,7,患者赵某某，男，,48,岁，因“ 腹痛,2-3,天。 ”于,2018-12-01 14:57,入院。,有发热，最高,T,：,39.7,， 以中上腹部持续性隐痛为主，诊断,:,腹痛待查 急性胃肠炎？ 急性胆囊炎？ 急性胰腺炎？ 高脂血症,病例,7,：,1,、胰腺饱满、右侧肾前钅龊瘢虢岷狭俅玻,?,、胆囊炎不除外；,3,、脂肪肝；,4,、脾旁结节；,5,、左肾低密度灶；,6,、腹膜后多发结节；,7,、盆腔少量积液；,8,、两肺纤维灶；,9,、主动脉钙化。,病例,中性粒细胞,%0.8670.500-0.700H,白细胞数,5.84.0-10.0*109/LM,淀粉酶,v4232-111U/LM,谷草转氨酶,v5390-50U/LH,乳酸脱氢酶,v472109-225U/LH,肌钙蛋白,I0.000.00-0.04,ng,/mlM,D-D,二聚体,16950-550,ug,/LH,病例,超敏,C,反应蛋白,128.600.00-10.00mg/LH,总胆红素,76.5(umol/L),，直接胆红素,61.9(umol/L),，总蛋白,64.2(g/L),，谷丙转氨酶,281(U/L),，谷草转氨酶,385(U/L),，谷草线粒体同工酶,48.6(IU/L),，碱性磷酸酶,158(U/L),，,r-,谷氨酰转肽酶,1146(U/L),，乳酸脱氢酶,434(U/L),，总胆汁酸,38.84(umol/L),，提示肝功能异常，考虑梗阻性可能大,病例,B,超：肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质分布密集、均匀，肝内管道结构分布清晰。胆囊大小正常，囊壁毛糙，厚,4mm,，囊腔内为无回声区,.,胆总管内径,7mm,。胰腺大小形态正常，胰腺内部呈均匀性细小点状回声,.,边界清,.,脾脏大小形态正常，包膜呈光滑的细带状回声,实质呈低回声,分布均匀。双肾大小形态正常，集合系统未见分离，未见结石及占位。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈差，未见明显占位。 双侧颈总动脉内膜光整，内膜,-,中层厚左,0.6 mm,右,0.6mm,，颈总动脉频谱：收缩期呈双峰，第一峰大于第二峰，两峰之间有切迹。舒张期呈全程血流。双侧颈内动脉频谱：收缩期频谱上升陡直，下降速度缓慢。收缩期呈双峰，切迹不明显,.,右侧锁骨下动脉起始处见,6.6*3mm,的强回声双侧椎动脉显示段走行正常，血流方向正常，未见明显血栓。双侧颈内静脉血流通畅，未见明显血栓。脂肪肝胆囊壁毛糙增厚右侧锁骨下动脉起始处硬化斑块形成,病例,MR,：,1,、胰腺饱满、右侧肾前筋膜增厚，请结合临床；,2,、胆囊炎可能；,3,、脾旁结节；,4,、双肾囊肿；,5,、腹膜后多发小结节。,肿瘤相关化验正常,粪便找寄生虫卵未找见,病例,血培养及鉴定,:,肺炎克雷伯菌 左氧氟沙星,(S),，肺炎克雷伯菌 头孢他啶,(S),，目前予头孢他啶,+,左氧氟沙星联合抗感染,病例,增强肝脏密度减低，未见异常强化，门静脉左支见充盈缺损。胆囊边缘毛糙，增强后轻度强化，胰腺饱满，脾旁见结节影，增强后与脾脏相似，左肾见小圆形低密度影，未见强化，膀胱充盈可。,1,、门静脉左支栓塞（血栓？）,2,、胆囊壁稍增厚；,3,、脂肪肝；,4,、脾旁结节，副脾可能,5,、左肾囊肿。（）,病例,增强肝脏密度减低，未见异常强化，门静脉左支见充盈缺损，胆囊边缘毛糙，增强后轻度强化，胰腺饱满，脾旁见结节影，增强后与脾脏相似，左肾见小圆形低密度影，未见强化。腹主动脉旁见小结节影，增强后轻度强化。,1,、门静脉左支栓塞（血栓？）,2,、胆囊壁稍增厚；,3,、脂肪肝；,4,、脾旁峤冢、左肾囊肿；,6,、后腹膜小淋巴结。（）,恙虫病,72,谢谢,