创伤病人的麻醉处

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,创伤病人的麻醉处理要点,1,概要,一，创伤的发生率和死亡率,二，创伤病人的评估,三，创伤病人的气道处理,四，创伤病人循环复苏,五，颅脑创伤的特点,六，小结,2,创伤发生率和死亡率,1，是美国1-44Y人群致死的主要原因,2，在中国具体数字不清，死于车祸的人数至少要超过10万/年，除交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其主要发生在矿业和建筑业，还有自然灾害。,预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。,3,创伤处理的五原则,1，以饱胃对待,2，复合伤颈椎以不稳定对待,3，精神改变要怀疑有颅脑损伤,4，部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻,5、所有病人可首先假设为低血容量,4,创伤病人的评估,初步评估 包括三个步骤：快速总体评估、初步检查和进一步检查。,1快速总体评估（情况稳定或不稳定？死亡或正在死亡？）,2初步检查 （Airway Breathing Circulation Neurolgicai function ),脱衣检查,主要x线和实验室检查,3进一步检查，对损伤部位进行详细和系统检查(x线、ct等）,5,气道与呼吸,进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是右锁骨以上顿挫伤者，气道操作要使颈椎处于中立位。,清理气道：分泌物、血块、呕吐物、异物等，要托起下颌。,所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）,插管送来的病人要确认导管的位置正确：双肺呼吸音、胸廓起伏度、CO2波形,创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液,至少要开放两条粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。,6,插管准备,1、所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，正确的颈椎评估需要CT检查或多部位X线摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛这者，不太可能有颈椎创伤。,2，清醒而有可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。,3，检查气道以排除困难插管,4，准备好插管设备和吸引器。,7,插管方法选择,1，清醒病人：慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速诱导借口、经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等,2，躁动病人：快速诱导经口插管、镇静下经鼻盲插,3，昏迷病人：经口快速诱导插管,8,麻醉诱导,1，诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。,2诱导 1)所有病人以饱胃对待 2）选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。3）诱导药物酌情减量或不用（深昏迷发射迟钝者),对低血压（低血容量）者使用Ketamine0.25-0.5mg/kg iv诱导。,9,维持麻醉,1对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以咪达唑仑、肌松药维持麻醉。,2，颅脑伤者避免使用笑气,3，保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害。,10,循环复苏,循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。,一，第一阶段复苏目标：是指发生创伤至送入手术室进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标：将收缩压维持在90mmhg或稍高，不追求血压正常。原因是减少活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能，以收缩压为循环维持目标。,第二阶段复苏目标：指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CVP和PCWP，通过输液将CVP维持在8-12mmhg或PCWP于12-16mmhg。积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正场功能。,尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。,11,循环复苏的处理方法,第一阶段,1低压复苏的目标：立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用500ml晶体液快速静脉输入，进行冲击输液实验，根据伤员的血压反应，初步判断伤情严重性和需要采取的措施。,12,冲击试验表,范畴,输液反应,临床意义,有反应者,动脉压上升并能维持,非活动性出血，可能无需输血,一过性反映者,动脉压上升，再发生低血压,活动性出血，考虑早期输血,无反应者,血压无改善,首先需排除外以下休克原因：1，张力性气胸2，心包填塞3，高位脊髓损伤。,可能有活动性出血，立刻输血，早期使用血浆、血小板,13,紧急情况下，为使SBP维持在90mmHg,可以辅助使用血管活性药物。,为什么在第一阶段将维持SBP=90mmHg的偏低状态？这是因为低压性复苏可以减少出血，提高伤员的生存率，临床研究结果也证明，低压性复苏较之积极的输液补充血容量，伤员的存活率更高。,14,第二阶段,特别需要指出尽早开始（指起病6小时内）第二阶段有助于提高伤员的存活率，具体做法可能有所不同，以下是两种常见的方法。,方法一：第一目标：500ml林格氏液q30min，使CVP=8-12mmhg。第二阶段：如果达到第一目标，MAP仍65mmhg，使用血管活性药物使MAP 65mmhg。此外对肾上腺功能不全者，补充50mg of hydrocortisone（氢化可的松） q6h,连续7天。,15,方法二：增加静脉输液使PCWP12-16mmhg,或CVP8-12mmhg，维持Hb10g/dl,维持SpO295（吸氧）如以上措施达不到预期目标，使用dopexamine（多培沙明),0.5ug/kg/min，q15min增加，使HR增加但休息时的20次。维持治疗使 BE、血乳酸正常或混合静脉氧饱和度70 ,16,输入液体种类对预后的影响,1、白蛋白、淀粉类、右旋糖酐与等张晶体液比较，不能降低危重病人的死亡率,2、胶体液与等长晶体液比较可以降低创伤伤员的死亡率。,3、淀粉类与白蛋白对比，较有利于改善为重病人的预后。,17,头颅创伤病人的麻醉处理要点,创伤死亡的40是由于颅脑损伤所致。头部创伤病人的处理，有创伤病人处理的共性，同时又有颅脑创伤处理的特点。,18,头颅创伤病人的麻醉处理要点,1所有的病人以饱胃对待；,2心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为性脏病；,3大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿，补充生理盐水、高张生理盐水、胶体液可以减少补液量，减轻脑水肿；,4避免高血糖，避免输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要避免发生低血糖；,5在损伤的8h内，以甲基泼尼松龙30mg/kg负荷剂量静注，其后以5.4mg/kg/h持续输注23h有助于脊髓恢复功能；,6慎用过度通气，再无颅内压增高时，避免长时间过度通气，在头颅创伤发生的第一个24小时，一般不要进行预防性过度通气，过度通气仅在神经功能急剧恶化时段时间使用，长期时间仅限于镇静、肌松、脑脊液引流和渗透性利尿也不能控制的颅内高压,7在脑疝形成和神经功能恶化时，可过度通气和使用甘露醇（0.25-1.0g/kg)并行CT检查。,19,严重脑损伤新旧疗法比较,旧疗法,新疗法,过度通气,正常通气；当需要时才行过度通气,限制输液量,维持容量正常,类固醇激素？,无需,CPP70mmHg,CPP60mmHg(或50mmHg）,正常血压/轻度高血压,可乐定、美托洛尔、前列环素,20,小结,1初步评估 包括三个步骤：快速总体评估、初步检查和进一步检查。,2根据病人的创伤种类、气道损伤情况、循环和氧合决定气道处理方式,3创伤后造成致命性呼吸功能不全的常见原因是张力性气胸、连枷胸、开放性气胸，需紧急处理,4出血是休克最常见原因,5创伤死亡的40是由于颅脑损伤所致,6抢救颅脑创伤的要点是要维持脑灌注压和氧供,7在未能有效控制活动性出血前，复苏血压不宜过高,8脊髓创伤的评估重点是脊柱的稳定性和神经功能损伤范围,21,