TC-动脉血气分析课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动脉血气分析讲座,北京协和医院呼吸科 王孟昭,适应症,评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡,能否接受手术治疗,评价如何氧疗,指导机械通气的调整,检测已知肺部疾病的进展,禁忌症,均与穿刺相关，均为相对禁忌,凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症,院外不进行股动脉穿刺,Allen,征阴性不进行挠动脉穿刺,穿刺部位不能有皮肤或皮下病变,肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端,可能并发症,血肿,动脉痉挛,空气或血栓栓塞,麻醉过敏,感染,出血,血管损伤,动脉阻塞,迷走反射,疼痛,血气的一些标准,正常呼吸的情况下，改变吸氧浓度后至少,20-30min,动脉血气才能反应；机械通气至少,10min,；,COPD,患者至少,30min,。,标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。,标本量：采用液体肝素需要,2-4ml,血；冻干肝素需要量少，取决于检测的机器。,室温条件下标本要在,15min,内检测；冰浴条件下,1h,内检测。,白细胞明显升高会使,PaO2,下降很快；测量前要摇动混匀。,空气污染会使,PaCO2,下降；,PaO2,升高，但不超过,150,。,测量仪器要很好定标。,动脉血气直接测定的常见指标,PH,：,酸碱度,PaO2,：,动脉血氧分压,PaCO2,：,动脉二氧化碳分压,HCO3,-,：,碳酸氢根离子浓度,Hb,，,HbO2,，,COHb,，,MetHb,电解质：,Na,+,，,K,+,，,Cl,-,动脉血气的主要内容,氧合情况,酸碱平衡情况,氧合情况,PaO2,的正常值：,PaO2=104.2-0.27age,（,海平面吸入空气）,PaO2=100-1/3age(,简化,),P,A-a,（,肺泡动脉氧分压差）反应了氧弥散情况，明显升高大于,16,提示肺本身病变。,P,A-a,=FiO2 ,（,760-47,）,-1.25 PaCO2-PaO2,P,A-a,=150-1.25 PaCO2-PaO2(,吸入空气时,),酸碱平衡分析,6,步骤,判断为酸中毒血症,/,碱中毒血症,判断原发为呼吸性,/,代谢性紊乱,判断呼吸性紊乱为急性,/,慢性,判断有无,Ag,升高的代谢性酸中毒,Ag,升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱,代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分,1.,判断为酸中毒血症,/,碱中毒血症,PH,值正常为,7.35-7.45,大于,7.42,可能为碱中毒,小于,7.38,可能为酸中毒,大于,7.45,为碱中毒失代偿,小于,7.35,为酸中毒失代偿,2.,判断原发为呼吸性,/,代谢性紊乱,PH,反应了四种情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱,PaCO2,大于,42,可能为呼酸,PaCO2,小于,38,可能为呼碱,HCO3,-,小于,22,可能为代酸,HCO3,-,大于,26,可能为代碱,呼吸性酸碱失衡继续第,3,步,代谢性酸碱中毒跳到第,4,步,3.,判断呼吸性紊乱为急性,/,慢性,急性,PaCO2,升高,10mmHg,，,PH,下降,0.08,；,急性,PaCO2,下降,10mmHg,，,PH,升高,0.08,PH=- PaCO2/10 0.08,慢性,PaCO2,升高,10mmHg,，,PH,下降,0.03,；,慢性,PaCO2,下降,10mmHg,，,PH,升高,0.03,PH=- PaCO2/10 0.03,4.,判断有无,Ag,升高性代谢性酸中毒,正常值为,12,升高的原因为不挥发酸增高,Ag=Na,+,-,Cl,-,-HCO3,5.Ag,升高代谢性酸中毒时其他代谢紊乱,校正,HCO3,-,=,实测,HCO3,-,+,（,Ag-12,）,校正,HCO3,-,大于,24,存在代碱,校正,HCO3,-,小于,24,存在代酸,6.,代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分,Winters,公式：,预计,PaCO2=1.5,实测,HCO3,-,+8,2,实测,PaCO2,在上述范围为完全代偿,实测,PaCO2,大于预计,PaCO2,存在呼酸,实测,PaCO2,小于预计,PaCO2,存在呼碱,PaCO2,对代碱的代偿不象预计一样，不会超过,50-55mmHg,，,超出即存在呼酸,代偿公式及代偿时间,代酸,PaCO2= HCO31.22 12-24h,代碱,PaCO2= HCO30.95 24-36h,急性呼酸,HCO3= PaCO2 0.07 1.5 5-10min,慢性呼酸,HCO3= PaCO2 0.4 3 3-5d,急性呼碱,HCO3= PaCO2 0.2 2.5 5-10min,慢性呼碱,HCO3= PaCO2 0.5 2.5 3-5d,验证检测是否合格,H,+,（,nmol,/L,）,=24PaCO2/HCO3,-,PH=7.40+(40- H,+, 0.01 ),H,+,= 40 +,（,7.40,PH,）,100,根据,PH,改变,0.01,单位，,H,+,浓度改变,1nmol/L,分析血气时必须与临床病情结合分析,了解引起各种酸碱代谢紊乱的原因,引起呼酸的常见原因,中枢受到抑制（镇静剂,、,CNS,疾病、肥胖低通气）,胸膜疾病（气胸）,肺病,（,COPD,、,肺炎）,肌骨骼疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无力、脊髓灰质炎）,引起呼碱的常见疾病,刺激性中枢疾病（脑出血）,药物（水杨酸、睾酮）,妊娠,肺顺应性下降（,TPF,）,肝硬化,焦虑,引起,Ag,升高性代酸的常见原因,尿毒症,酮症,酒精中毒、甲醇中毒、水杨酸中毒,乳酸性酸中毒（败血症、左心衰）,引起,Ag,正常性代酸的常见原因,GI HCO3,的丢失（腹泻）,肾脏丢失,HCO3,呼碱代偿,HCO3,抑制剂,肾小管酸中毒,Hcl,等摄入多,引起代碱的常见疾病,血液浓缩（呕吐、多度利尿）,低钾，低氯,碱输入过多,糖皮质激素,/,盐皮质激素分泌过多,例,1,：男性，,22,岁，,1,天前出现胃肠型流感，进食少，伴呕吐。,10,年,DM,史，用胰岛素治疗，近日未用，血糖明显升高,PH：7.20 PaO2:68 PaCO2:25,Na:130 HCO3:10 Cl:80,分析氧合情况,PaO2,应当为,93,，明显下降,P,A-a,为,51,，明显升高,分析酸碱平衡,PH 7.20,为酸中毒血症,HCO3,明显下降，为代酸,第,3,步与呼吸紊乱相关，跳过,Ag,为,40,，明显升高,校正,HCO3,为,38,，高于,24,，提示有代碱存在,预计,PaCO2,为,21-25,，呼吸充分代偿,结论,患者有低氧血症，且肺部本身有问题,Ag,升高性代酸，合并代碱,例,2,：男性，,24,岁，研究生。出现了急性紫绀和乏力。,PH,：,7.08 PaO2:37 PaCO2:80,（,吸氧,5L/min,）,Na:138 HCO3:26 Cl:100,分析氧合情况,PaO2,应当为,92,，明显下降,P,A-a,为,155,，明显升高,（,41%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.08,，,为酸中毒血症,PaCO2,明显升高，为呼酸,急性呼吸紊乱预计,PH,为,7.40-(80-40)/100.08=7.08;,慢性预计为,7.28,Ag,正常,校正,HCO3,为,26,，正常,无代谢性异常，跳过,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,急性呼吸性酸中毒,例,3,：女性，,75,岁，慢性,COPD 20,年。加重,1,月，嗜睡,3,天就诊,PH：7.38 PaO2:62 PaCO2:71（吸氧2L/min）,Na:134 HCO3:42 Cl:72 K：5.1,分析氧合情况,PaO2,应当为,75,，明显下降,P,A-a,为,62,，明显升高,（,29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.38,，,大致正常，结合病史考虑为呼酸,PaCO2,明显升高，验证为呼酸,急性呼吸紊乱预计,PH,为,7.40-(71-40)/100.08=7.15;,慢性预计为,7.31,，所以混合紊乱,Ag 20,，,稍升高,校正,HCO3,为,50,，存在代碱,（慢性呼酸代偿公式计算为,34-39,）,预计,PaCO2,为,69-73,，呼吸充分代偿,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,呼吸性酸中毒合并,AG,升高性代酸和代碱,以,Cl,减低为主要原因,例,4,：女性，,40,岁，哮喘间断发作,6,年，气急、心悸、哮喘持续状态,3,天入院。,PH,：,7.27 PaO2:63 PaCO2:65,（,吸氧,2L/min,）,HCO3:28.7,分析氧合情况,PaO2,应当为大于,87,，,明显下降,P,A-a,为,63,，明显升高,（,29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.27,，,为酸中毒血症,PaCO2,明显升高，为呼酸,急性呼吸紊乱预计,PH,为,7.40-(65-40)/100.08=7.20;,慢性预计为,7.33,，两种均有,Ag,无法测量,HCO3,为,28.7,，急性代偿公式为,24.3-26.3,慢性为,31-37,，两种代偿成分均有,预计,PaCO2,为,49-53,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,慢性呼吸性酸中毒伴急性加重,是否有代酸？,例,4-2,：经治疗后效果不好，第三天复查血气为：,PH,：,7.26 PaO2:68 PaCO2:123.8,（,吸氧,5L/min,）,Na:152 HCO3:54 Cl:78,分析酸碱平衡,PH 7.26,，,为酸中毒血症,PaCO2,明显升高，为呼酸,急性呼吸紊乱预计,PH,为,7.40-(123.8-40)/100.08=6.73;,慢性预计为,7.15,Ag2 0,校正,HCO3,为,62,，代碱,（慢性呼酸代偿公式为,55-60,）,预计,PaCO2,为,87-91,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,急性和慢性呼吸性酸中毒,，,AG,升高性代酸和代碱（？）,例,5,：男性，,65,岁，胸痛伴呼吸困难,1,天入院，检查示广泛前壁,AMI,，,当天出现发热。,PH：7.41 PaO2:54 PaCO2:30,（FiO2：45%）,HCO3:19.1,分析氧合情况,PaO2,明显下降,P,A-a,明显升高,（,45%(760-47)-1.25 ,PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.41,，,正常,PaCO2,下降，为呼碱,急性呼吸紊乱预计,PH,为,7.40-(30-40)/100.08=7.48;,慢性预计为,7.43,Ag,无法计算,HCO3,的代偿值为急性,19.5-24.5,慢性,16.5-21.5,预计,PaCO2,为,34.7-38.7,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,急性呼吸性碱中毒,例,6,：男性，,70,岁,，,CHD,输液过快出现呼吸困难,PH,：,7.39 PaO2:66 PaCO2:17,（,吸氧,3,L/min,）,Na:142 HCO3:10,Cl,:106,分析氧合情况,PaO2,明显下降,P,A-a,明显升高,（,33%(760-47)-1.25 ,PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.39,，,正常,PaCO2,明显下降，为呼碱,急性呼吸紊乱预计,PH,为,7.40-(17-40)/100.08=7.58;,慢性预计为,7.47,Ag,为,26,校正,HCO3,为,24,，正常,预计,PaCO2,为,21-25,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,AG,升高性代酸伴急性呼吸性碱中毒,例,7,：女性，,30,岁，因腹泻,3,天，发热伴全身乏力入院,PH,：,7.12 PaO2:113 PaCO2:12,Na:132 HCO3:6,Cl,:115,分析氧合情况,PaO2,应当为,90,，正常,P,A-a,为,22,，大致正常,（,21%(760-47)-1.25 ,PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.12,，,为酸中毒血症,PaCO2,明显下降，为呼碱,跳过,Ag,为,11,，正常,校正,HCO3,为,5,，明显下降,预计,PaCO2,为,15-19,结论,患者无低氧血症,代酸合并呼碱,例,8,：男性，,25,岁，尿毒症,PH,：,7.12 PaO2:130 PaCO2:19,Na:144 HCO3:6,Cl,:107,分析氧合情况,PaO2,无下降,P,A-a,为,0,，正常,（,21%(760-47)-1.25 ,PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.12,，,为酸中毒血症,PaCO2,明显下降，为呼碱,跳过,Ag,为,31,，明显升高,校正,HCO3,为,25,，大致正常,预计,PaCO2,为,15-19,结论,患者无低氧血症,AG,升高性代酸,例,9,：女性，,25,岁，酮症酸中毒伴呕吐,3,天入院,PH,：,7.35 PaO2:85 PaCO2:26,Na:140 HCO3:15,Cl,:92,分析氧合情况,PaO2,正常预计为,92,，轻度下降。,P,A-a,为,32.5,，明显升高,（,21%(760-47)-1.25 ,PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.35,，,为酸中毒血症,PaCO2,明显下降，为呼碱,跳过,Ag,为,33,，明显升高,校正,HCO3,为,36,，高于,24,预计,PaCO2,为,28.5-32.5,结论,患者轻度低氧血症，存在肺部本身疾病,AG,升高性代酸合并代碱和呼碱,例,10,：男性，,17,岁，车祸后,3,h,至急诊。深昏迷，诊断为严重脑挫裂伤。,PH,：,7.40 PaO2:52 PaCO2:30.5,Na:144 HCO3:21.4,Cl,:107,分析氧合情况,PaO2,预计为,95,，明显低氧血症,P,A-a,为,60,，明显升高,（,21%(760-47)-1.25 ,PaCO2-PaO2,）,分析酸碱平衡,PH 7.40,，,正常,PaCO2,明显下降，为呼碱,急性呼吸紊乱预计,PH,为,7.40-(30-40)/100.08=7.48;,慢性预计为,7.43,Ag,为,15.6,，轻度升高,校正,HCO3,为,25,，大致正常,预计,PaCO2,为,38-42,结论,患者低氧血症，肺部本身有病变,呼碱和,AG,升高性代酸。,