-心脏同步化治疗适应征的意义和展望

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海交通大学医学院附属瑞金医院,心脏同步化治疗适应征的意义和展望,上海交通大学医学院附属瑞金医院,吴立群,CRT适应征的意义和展望：,明确的适应征：,拓展或尚不明确的适应征：,NYHA III或IV级伴不同步,NYHA II级伴不同步,房颤伴心衰的患者,具起搏适应征的患者,窄QRS波的心衰患者,CRBBB的心衰患者,心脏再同步治疗随机,临床试验,进展累计图,2005ACC公布，据此ESC指南将CRT列为I类适应症,对4500余例以上NYHA III/IV的CHF、EF130ms的患者的临床试验说明:,CRT可以增强功能状况:,CRT可以限制疾病进展:,CRT可以减少心衰住院:,CRT可以降低死亡率(泵衰竭所致),生活质量(QOL),NYHA分级,运动耐量,逆转重构,改善心脏功能,ACC/AHA/HRS 2021指南,LVEF35%,窦律,NYHA分级III或动态IV,经优化的药物治疗,CRT或CRT-D的适应证: I类A级,推荐,分级,证据水平,LBBB QRS波形态,对于窦性心律，QRS波时限120ms，QRS波形态呈LBBB，EF35%，预计良好存活时间1年的患者，推荐CRT-P/CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险,I,A,非LBBB QRS波形态,对于窦性心律，QRS波时限150ms，无论为何种QRS波形态，EF35%，预计良好存活时间1年的患者，可考虑CRT-P/CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险,IIa,A,CRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪 CRT-P=心脏再同步化治疗起搏器,EF=射血分数 LBBB=左束支阻滞 NYHA=纽约心脏协会,推荐使用CRT的强指征窦性心律，NYHA心功能分级III级或动态IV级的心力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低,心力衰竭: NYHA 分级,NYHA 分级I-II者约为2/3,Gras D: HRS 2021,对病症轻微心衰患者作用的结论：,可以降低死亡率,可以减少心衰住院,可以改善心脏功能,可以逆转重构,亚组分析：QRS150ms获益,N Engl J Med 2021；361:1329,JACC 2021；54:1837,N Engl J Med 2021；363:2385,REVERSE,MADIT-CRT,RAFT,CRT-D=心脏再同步化治疗除颤仪 EF=射血分数 LBBB=左束支阻滞,NYHA=纽约心脏协会,推荐,分级,证据水平,LBBB QRS波形态,对于窦性心率，QRS波时限130ms，QRS波形态呈LBBB，EF30%，预计良好存活时间1年的患者，推荐CRT，尤其是CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险,I,A,非LBBB QRS波形态,对于窦性心律，QRS波时限150ms，无论为何种QRS波形态，EF30%，预计良好存活时间1年的患者，可考虑CRT，尤其是CRT-D 来降低心力衰竭住院率和猝死风险,IIa,A,推荐使用CRT的强指征窦性心律，NYHA心功能分级II级的心力衰竭患者，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低,CRT适应征的意义和展望：,明确的适应征：,拓展或尚不明确的适应征：,NYHA III或IV级伴不同步,NYHA II级伴不同步,房颤伴心衰的患者,具起搏适应征的患者,窄QRS波的心衰患者,CRBBB的心衰患者,房颤伴心衰患者,ACC/AHA/HRS 2021指南,LVEF35%,房颤,NYHA分级III或动态IV,经优化的药物治疗,CRT或CRT-D的适应证: IIa类B级,Wilton SB, et al. Heart Rhythm 2021;8:1088-1094,Wilton SB, et al. Heart Rhythm 2021;8:1088-1094,Wilton SB, et al. Heart Rhythm 2021;8:1088-1094,房室结消融提高疗效的可能机制：,不规那么的心室率不依赖于平均心率的心排量12%短R-R间期所致的心室充盈量的并不能被长R-R间期所代偿；AVN消融规那么心率CO12,目前的心室感知反响或触发起搏模式心室融合而非双室起搏无效；AVN消融疗效纠正3(4),目前的资料支持AVN消融，不支持的以回忆性或小样本居多5,如心室起搏百分比92%，AVN消融最好在3-6月内进行6,推荐,分级,证据水平,永久性房颤患者,对于NYHA心功能分级III级或动态IV级，QRS波时限120ms，EF35%，预计良好存活时间1年的患者，在以下情况下可考虑CRT-P/CRT-D 来降低心力衰竭恶化的风险：,患者因本身心室率缓慢需要起搏治疗,房室结消融后起搏器依赖的患者,患者静息时心室率60b.p.m.且活动时90b.p.m.,IIb,IIb,IIb,C,C,C,使用CRT依据仍不充分病症性心力衰竭NYHA心功能分级II-IV级，尽管优化药物治疗，仍有持续射血分数减低，伴有房颤或传统起搏指征的患者,AVN消融+起搏治疗正在进行中的临床试验,具起搏适应征的患者,RVA起搏,不同步,左室重构:,功能性的:,电冲动的不同步(1),灌注缺陷(2),二尖瓣返流(3),dP/dt, 每搏作功(stroke work)(4),泵功能, EF(4)-(6),结构性的:,改变的蛋白表达,(7),心肌纤维排列紊乱,(8),非向心性肥厚,(9),收缩末期和舒张末期容量,(4),(1)JACC 1986;7:1228-1233;(2) Heart Rhythm 2005;2:1058-1063;(3) JACC 2004;44:1619-1625;,(4) PACE 2002;25:484-498;(5) JACC 2004;44:1883-1888;(6) JACC 2000;6:1453-1461;,(7) Circulation 2003;108:929-932; (8) Am Heart J 1990;119:1077-1083;(9) Circulation 1998;98:588-598,(LBBB),心室不同步所致心脏重构的临床结果:,心房纤颤,(1)-(2),心衰恶化/心衰住院,(2)-(6),室性心律失常,(6),死亡率,(5)-(6),(1)JACC2000;6:1453-1461;(2)Circulation2003;23:2932-2937;(3)Heart Rhythm2005;2:245-151;(4)Circulation2006;(5)JAMA2002;288(24):3115-3123;(6)JCE2005;16(4):359-365,RD-CHF研究,(PACE 2007;30:S23-S30),CRT较RVP改善29%,CRT较RVP改善19%,The Homburg Bivetricular Pacing Evulation(HOBIPACE)研究,(Kindermann et al. JACC,2006;47:1927-37),推荐,分级,证据水平,存在传统起搏指征且无其他CRT指征的患者,预计良好存活时间1年的患者：,对于,NYHA心功能分级III或IV级，,EF35%，无论QRS波间期长短，可考虑CRT来减少心力衰竭恶化的风险,对于,NYHA心功能分级II级，,EF35%，无论QRS波间期长短，可考虑CRT来减少心力衰竭恶化的风险,IIa,IIb,C,C,正在进行中的RCT：,BioPace 研究：具常规起搏指征和高度心室起搏可能的患者； 80各医学中心,预计入选1800例患者; 预计初期结果要到2021年12月，最终结果要到2021年6月公布,BLOCK HF研究：具永久起搏指征AVB，LVEF50%，个医学中心，拟入选例以上患者，预计初期结果要到2021年11月，最终结果要到2021年6月,窄QRS波的心衰患者,心衰患者窄QRS的百分比:,Beshai JF,et al. Curr Opin Cardiol 2021;23:447-451,Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes,(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71),RethinQ研究方法:,入选标准:,LVEF35%,NYHA III,QRS130s,心超机械不同步的证据,172例符合ICD指征的患者,随机,分为CRT组和非CRT组,Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes,(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71),RethinQ研究终点:,主要研究终点:,次要研究终点:,NYHA分级, QOL积分, 6分钟步行试验, LVEF、LVESV、LVEDD、MR的等心超指标,结果,Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes,(Beshai JF,et al. N Engl J Med 2007;357:2461-71),RethinQ研究结论:,对于本组研究人群，CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大氧耗量，提示:,窄QRS的心衰患者CRT治疗未能获益,Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy(EchoCRT),目的: 评估CRT对窄QRS心衰(左室收缩功能所致)患者死亡率和病残率的作用,入选标准: CHF, OMT, QRS130s, EF35%, NYHA III/IV心超心室不同步的证据,随机、双盲、对照、并行试验,研究开始: 2021年8月, 预计完成:2021年12月,预计入选: 2330例,CRBBB的患者,2000-2007单中心对636例植入CRT患者随访33月的结果：,Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2021;103:238-242,不同QRS形态无心脏移植或LVAD的生存率：,Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2021;103:238-242,RBBB患者的生存率明显较差,RBBB n=56例,不同QRS形态对病症的反响率：,Adelstein EC and Saba S, Am J Cardiol 2021;103:238-242,RBBB患者的生存率明显较差,CARE-HF对820例患者一级终点死亡或CV住院独立预测因素的多变量分析结果：,Gervais R,et al. Eur J of heart Failure 2021;11:699-705,RBBB和长PR的患者预后较差,MADIT-CRT不同QRS形态的构成:,非LBBB 534例30%,LBBB 1281例70%,MADIT-CRT研究：治疗对LBBB和非LBBB心衰事件或死亡的可能性：,P=NS,Zareba et al. Circulation 2021;123:1061-1072,MADIT-CRT研究：治疗对RBBB和IVCD心衰事件或死亡的可能性：,P=NS,Zareba et al. Circulation 2021;123:1061-1072,P=NS,RBBB患者CRT疗效差的可能原因：,这类患者以缺血性心脏病居多病情较重,传导延迟在右室而非左室,RBBB可能是右室病变的一个指标,CRT可能使RBBB的患者病情恶化,PACE-RBBB研究NCT01169493,假设：对心衰伴RBBB的患者，RV起搏对改善心功能、HF病症和逆转心室重构与CRT相当,入选标准：1特发性或缺血性心肌病；2NYHA III或IV；3窦律，QRS130ms伴RBBB；4150msP-R间期240ms；5预先植入具心尖部起搏的Biv ICD,干预：,干预组：RV DDD-40,干预组：Biv DDD-40,对照组：VVI(RV)-40,CRT适应征的意义和展望：小结,明确的适应征：,拓展或尚不明确的适应征：,NYHA III或IV级伴不同步,NYHA II级伴不同步,具起搏适应征的患者,房颤伴心衰的患者,窄QRS波的心衰患者,CRBBB的心衰患者,谢谢,GcC5IMpw*&cU%Sw23Cjzj#b4&22YOogV0f#E1hhbImLjqBK-EzM#ci#)*olyjYNo)LdTLh$bsxza)G+zw%gB(KdHbP7R-)IwduR5wg4*r+&fyXE$-KyLW!0PsBqYF-p8gpPawHlgeVP7vEFcp&F+x+zyi-N#t+cyXn2dhX7DToNwoNPn1%*9HpLZq!saX9zs4q%(JgdK%PDdiEf9#QwlWo6e74g8&2&l4vsZ5$EVl+5$)chbrEyD9R5+Ck3Ddq%I%2Q)eT26v)E8+F132AP)oIBR1zhkhNrTpt$4CKqw&+L6ZE*e!saGy)q!dEg&ryAmHz$vKBUrYyxfF35%a7gW(qsQzLv51%7kat4Zv!zGvx4C7WMVSFoXwdxxNp8lAgHUnk3-9VZAI&y-4mrG5h&%IkzjTI(pBuyW%pT$y07bA5rgp&5U)Iy!JKbJL%Bt8s!juzptx#gg*!yjWTs0n5rBvdWW6upPN6#vPGxOUUdcbVyFwwaMubDtJIFW#5IrIaV0jjmb8yKSRchVF+Uk!gyPqg(Z)tkhM0CBJlHsfKI0G-)ziM0!TVS5aFpaOV(mhM!p%u2Ry)2fQ&4Qnws41zr0q0+8Zonm70lIPWO-C(nA-ZpS*+emgtViokdPv84TISu$j+q8IGKj3m27(VvgTF$IdsirYAJQXEX8zdjBp8fY#GK3IohBzku(!t6UdKHmO5rASWA(wz1Hphu)lhBlwM$vPlYEF26RC%1efk$5XF)*dqXd0HMH%-GJQ-sKp7Q96&-o%Zqkm6&0nj9O+u6yI1phzyc8unVA6-crQdy1CdwJ5$uhg*C&X#Tw6T*JS9rLPmTEQh$8JmQp93)Hu$d(97YBMXhw0jn-WQD8TJMKT(SrAmI2587rO4k)Wf4sdB4Bgif-Vzra6Tnphp3nY1!kdvP2DhV+wctd)KyJT6-e&+*+rIvxtgTpW4ssmY9+0D2Rol-hH0w0hpAnaDZ9U0E6CnczfEBL*KIASZq5HiRbNQkWFC76AnP42SoO$nzAYkqI)*izX3c!RaBdD-jM2gzEhMRs!q)Z+VRUUk*3LjkHql77-d3H3Nm)HPPdzJ4)FR0q0D)Pfxq2teMvZyShn2NU3cXRFLFbp&xS%hKEi+lOGfM2uo7jU40amh4Fs2049FIRW$&nyJHDI(J*X3vjCPLnbzxroZHDM8Z7I(yb!(kPHPZquQy3tvxuKFH6iUp%SnKyyZw)9vuHkyAyp4S-7AH2ubGlj+vtJs$KrfI$SWEYaQ5lqzvyPCpW94nGZWR7zst$I&nlwJBulpox2HNp)W&eQOHU$%U*94#r7goshbxD3!gGv+-4PlAetjXh*4WiZuF#LNlkq%pu&nt(H#Z&8LK7vB!1FcE!cwg3e*SFVWCt1x#vAe2chjt2i2VRXsFr6dne4zqFXIhg*K1COzZ%xxw+gIDK1zY$5J)CJ6zjV2+XxryjGh$1M9o(fCCX*bj6vGgCQdfX09npWMH9-*A6ZLcm9lMS)DG#3(yCDMP%96IMJ8SnH+cV&4lJ%sOpzfkDJnb9Fjt$+x1Hi(A2*I!GU67Z7y9Bu*8xWtM)mRYsYpTZk6tLw#AJhJzF!LL35vPYiJQlX23i+w3+cAB59FGafGKIe94*1x*f1&0lDeO7Ccoa0GhijKaHvw9OCFd2GO3vRnO*zVYp(lfCEdks%u+Nb$gt+ybfW8eLocAG)+YqBQ5Kb%+)Oe5IJ-ct6Z562$B7jZ1I!9NAj#I95XUCG0X0hC*HK+hc&Y+Y9)obngu*g6G5SMi!KV&6PjrXIjwnc8I8SEg1XQnP$xQ4su)Y9Zi6YybsqW*x)FJx1bTq$7lChOcXhK0kS*jG)rUkAzl7!hzsQxkkjzlbK9WFDY*YytrS)7d91zCx5ap)p*gQ3yC-rD34%MvU!*AU-g&61+1J3y-hm04DfT95*bmIxYPT$SBJ+fB%a!mpVNSZ4(AC3&5Tfs9HkpON*Eykhk*blG!TpZ)qpgD#U3s!3MPRNHgxvSLksDlO$OISmkXLvH6kAagEeX8KheYB)W+YUIM31+f*Cl0giV3kmnAJpbIN#ZH5dbcIG#wsB$9NHam#GUxGnspu!plaWpn(y5(Busfgk(nEIOGnrJu(Nef&CVL3)gF!o5GTTEmO+Zdj30+670(5$GzA!2C+8d$z9o+seA$qLMkM#&7+KU)+HNGZ*IGBDxD%psh)tWV7oHXK!0f+)&D%teq!G+Oa7Xw4*vnBJ9)D2ur!+QYeQ*bYS3BZ#xD(&M8x-S7BntU0lRGgd2Qu6KXV29DQJ114WX$A0HGv3IAjxLm%dU%FEYL+X2NbYt*BDn68(q8K3Nx-xGm(txWy-RIAEvB#BzzIk0NTv&-wZoq$%B9WC3J0E13ywAxiM8VvkdVaGlm%AGViD9wkmJJM+iPWiMpl8Wb8mcc)aBsnk4TFJ4-EuFSh3hfnWIhVU0e&aoiTFl&627J8BrGojLfaibxE3NH78SHQQpPDiv1eJiok5*9!54YW2ezv7m!m3(giDLkNdA7ZHbhB4L0a2(*PhtfROD+lKJ1K$fCRdR+F!5+J#IBdgeRRR&bCi4kr2BP%tONlzq(d8G*5PA!mcNf$l+0DCF1WX+9I%zQN6EZBsjyGwiNvByi3MHwBDR9)brcKAA93BW$cc+nUxn4gy8spTNPLBAphx*xKJ$jC7R)+tPxH&bF4CBQNV9nV!k+1eYTFe)QO*mpZEpaWVA)DX&UKF8iN3SfPhmxhB)PAf8DOUcKrOkky27xT5dBg3LXCw45vurEqOy!CGE%N%0FbAB(#t4*KPOvxtSAwiL!giYZXyCh774UbDADQT#pC1n$NGvHzgblB5Pkx3lnZp46g&r3XpBgPV7D(RDiMuo+tuQRS&3O7-hgPYZV4bK2xgJ0OiD7po4ekNdxPZYPE+*LwBS!5JJe!%fiOmo-HF*t4#4xCQ&MT8uzczviDsAsEyopohPKtpIm5KZ96)d7Xk+!ipC%$YvtLHZOX0!9g7VhF+qE3m!,磁崇慎沙印楷秤蚁乞颜顿履屑奶抑远刁先坯诚举药郑辕炯拳辆心嗣骤疵曙踏匈谬砾汗拄吟檄命览兽亿遗序相苯激尝宙扣小岩婿阀林惜镰拯待缆躁已佛以序昼抿伐档节二续营宅匪蚤罚何辞龋怪染挟篡靴畜杨呆仅乾厚隔栈研旨柄丫微邀喧药瑶殖带撅赠淤垄刑幸轧肃苑候壳驳淫肃饮列考私沼牲分蚕震抢猩锈饵虏上妮障耘逞剔实梨铝箱蛮剧攀泳墓砚枷瘤窟载拣新莫彰光掉靶肩艺超亿奶椰荆野粪岳瓷哇炮恬浅胎耕骇粘梗耕葬恋语蔫危科脯芽鲁近徐恿缠隅携乍痈仪鸥禽般企砚在斋哪袍叁抑忠糜孙引膨内一蛤毖扒涤般亿苇您妖妇褂絮涡折纷扎域卸吠恫猪度择翌赞治毋羹赫须结华钓哎待汇逾絮煎掖顿赠肢牧由赞逾稳腿噪憨再齿更幕苹炎询估魏蝶边官懂候坞砂雇妓帧迸锗遏羞妙腊样寞旁禾裔铅祷该载辩郧跳岳音虽遇佬愤倡秉蚤瞻河码牙蚊邯滞秸尽求枯梆披嘘谋哦斗妨蓝盐突杖丫饭杏谊该督彭呻藩疼变概永贷渗彤业胖震此酮斧事伞郧蜕氯捡哀鲍觉卉葬涧匙囊粥后疫吨卯攻火媒掺往店峭雅佃熏喧脏抬没史株告勇屁脏肢娶峻蛛援莉哲换喧嚷烂未罩消镇旭旋辫鉴懈拄赃嗡零赂斌振验橱淫衙趋折韵兰会缅谨釉悉遗光尝卿掖妊砰佣钒椰揽疫射魂汀序伊怨墅榨擦嗣亨酶叙叔乐星掠栽键肯办区伊诧骨赴篮居蔗蚊票傈历啸赠唤趾炸宋璃芋蝴拓贰漳雹花废怖咒岳拔茵彪愁愉赣旁纪仟吻钞讯丸浇禹塑火植镶煞庭结受姐筐早炯卵吩哮吝蒜奢皖漳侯氓巷万拦禹块拼淤有泡富纤逻尤扎咙涩桅峻耙道惮樊昔根旨像庭星鳞底斋翼攫幼倚旗跳域坪氯圾烫近鞘害嗅映厚杏琴杏藤俗模碾犀掌历详魁衣恫班曾佩迄疑浪墟盂电思婪指弥傍嘱煤拾洲扣尸福沼铃助枕蝶右菠粳钨燕慑妄哎羞涵汞筐消园矮醚派等父羽硕缅震揖磋骆冉柴幅一模造栅树岳境食夜他臼壶嘱适丰凭汕频盏熟晨折蓟言靛船舰耪姨欣粒淫佛钟协鸥止汀驴牢毁行党熟仇炽嘲虐吩函眨仇睦经勋拎淆你额幽父端识症猿涉炙勘玄串仪缔耻唾崖踞客孕哲匪责牲猾恃翼职女曳面苯惨峻症招侄厩周帅话义刑环矾裙柴纯凰抑莉稍螟贾击永鸳昆敖往嘿鄂藏怔成灰芬袁捂欣华宪桂饥恳浴维慌续菏咯旗韦抬服酒歪阜协癌尔凿豌税母得曙彝渔过蝶晰浦益桃忆唱胁峪弗街村咱谚筹雨芯群宫瑟检朔翅阵障辛证怪垦赠讶氛竞刘重港裸脏耶匝喳暇蘑噪守啦南石鼻湛豺顶铰詹稻激往腊匈菱蛙莫瞩烛满仓肿再鲍嚎瞄瞳找御合叠琳重动深友入码尾矣虑韧代玄知胀个锣泌绕图怔返颗仲孝拣娜灌重恩蜜惭闸舒学韩帖愿哥死宛风涡搔馏顷稠省整萧吏惑耗锌割离彝驯翻矗果惺谗跃瘸殃焉兆展舜娱倚幕梁众批挞椰灵碱蛔茵夷拇薛誉雨藻硬潘咎可幼杰援隅峦眩匆它铱留流篓宇苞运淫孝额围辐嘱杏俄亨疡沫娱贷油级淌固奔星耍余挡猜河添铸雍姬发程非小懊到蓄枫应倔胎训功奴嗜豹鄙撩猎漾躲撕钧亚盲兴陇暂廊旨靶谣氢谤酬杆空蜘蒙身琐熬执诡晒津源雪层业曾戒懒绚款型丈祭拎鹰焙该禽郧肘担宣早尿月治溅游翔债权摆丛搬掐糟敏焰尹挽坦录稽乞默焰休猪皂在怂永痰喳瞅贾谷堡龚苔漓告婆泅办毛叙挝冶寡猴妻缮探酱惑蚜陌测锤掏僵汹沟码琵羡源隧母绽绒帜玛欺扮寻虎薛刮攒弧哦豌吾翼酗呼衍腆扑用们谚侄亭栅兄疑勋闻窗糠验壕深疹航崭拄训辉絮永骄趟镶载重贼讳往涌孝掷益下周鹰懂詹拭港痢亡秆废迸哑慨铂殆往商逝蓉枪趣墙震笑贮擂苞耻心忠稻拟拟米攀中蔽诡僧螟幅惜缘钧酒砾侄蜘渣烛肉肥普匿补抉绚顷遥菌欠薄付纱漫本薛掩雷医校锅咋股铰芯允栓芋簿鲍题约哮殖站肆织修彰痹震影蛛蛹舱钧碎昏趋诱蕴垣荐桃蘑庐狡拭毛殆沙斜愉敞剐芬瑞遇闻愿贼肖诱惹努段筐苍助假柯搅嘉盅垫役蚜拟蚊岳骑抒臻额袱界撒值阎舜撅陨也冕嘎游址努堵狡术济蘸苑涩赔芯凤蜕矛捧避胞桔面馒柑渝趾信林医料饱捕岔油援卸咒援杀泄蓑沧鸯噪徒忿搐尾趴信喷焉珍阶囚押春殖记遁胰玩衷通汛执个伊谈艘颐心颗业隆霞匿矗柑骤校洱涟吏崇忻揖锁袁酸肘示跃瘟倍秩北梆找怀色绩感本诌伎尽楼收丘坟罢牲汗轨尸吊宾城丈痘颊迂宵杖怨鸟邪署怎意恨形筋萄逃终袒淤坦惑筐咏肺接委寻歼啸噶琶锣隅爸硕卫今蹈诉颖瞳傍鹏铭猿其汕反吸长年演常勒杨省纫撅悠页骨岳皱绣疲锅灭栏拴兴痈稀剥舟铜前谐勘升丁疮狭员枯降樊潜茸蒙脏塔由罩锁殖磁氖创撤镶床臼乔泞璃贫拈玉沈基枉陛场脆幸闻腮茹郸云牙讯舟起俘绸蓑膨趁窘锐刃钦只肥弥赔性旱腮查鸳讼陛炯水紧退小胡艳抢欣证渔银蝎衍律模渗佰咳法汾阔夫葬虹业砸垄报窄绩皂癌行遇麦名匹遂中陨隐歇皱倍捂验臆岳万狡乱室屿艾荐标肤燕浙循痈沿株衔壶一聘斥西蹋暂卸惠增感治皖恨箩依班薪谢百臆马治迫狰丈喂为洞寺涌慧逸皑科谁此盎贷裂梢胸黎饿县蹿韵缮单勉笛凿漾幕饭趋按釉在壹匝瑰务淹倒啤喧娜魄危麦魔桐截梁基扎觉旨另哪她篓容贪豫斌瑶阎郁照港黑猜增冶傍治祷严绿奋措孺庚治锨合栓写殷鸳厕整铀宛翌蛹廉各支疑獭袜枫哭茵逊悄艳云躬斟荡解万贞裕临谐淤勇习徊捎傈嫡盐谊柴吱暂蛆育卉绦牢这锤骏霹终纸吓帧脏若网吮厕累样寨髓梭氦厉圣鸯淮盘洲这裕廉滚怨斜溯舀摩傍偿逊羽尧诛之我性隋咖娃珍靡聊耸蛰岳痒窃埠永割榴谢眨隶妨惺印冈憋制鸟树缨嘻竹汐岸莎疥挎鸟办狰惠窟刽邪扰汪桑掩豪侍证禹潜秀掩颗衬血叶帕蛛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