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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咽的应用解剖学及生理学,1,第一节,咽的应用解剖学,咽位于颈椎前方，为呼吸道和消化道上端的共同通道，上宽下窄、前后扁平略呈漏斗形。上起颅底；下至第,6,颈椎下缘平面，于环状软骨下接食管入口，全长约,12cm,。前壁不完整，由上而下分别与鼻腔、口腔和喉相通；后壁扁平，与椎前筋膜相邻；两侧与颈内动脉、颈内静脉和迷走神经等重要的血管、神经毗邻。,2,一、咽的分部,咽根据其位置，自上而下可分,为鼻咽、口咽和喉咽三部分,3,4,5,pharynx,咽部,pharynx,在,鼻,nose,口,mouth,喉,larynx,后方,上达颅底,下至第,6,颈椎下缘,(,环状软骨,cricoid cartilage,下缘,),下接,食道,esophagus,。,呼吸和消化的共同通道。,长,12cm,。,分三部。,Y axes,Location of pharynx,（一）,鼻咽,鼻咽,属上呼吸道的一部分，,又称上咽,。顶部位于蝶骨体和枕骨基底部下方，下至软腭游离缘平面。向前经后鼻孔通鼻腔，后面平对第,1,、,2,颈椎，向下经鼻咽峡续口咽。可分为六个壁，即前、后、顶、左右两侧和底壁。其中顶壁向后壁移行，形似穹隆，两壁之间无明显界线，常合称为顶后壁。,6,7,一,.,鼻咽,nasopharynx,(,上咽,epipharynx,),咽口,鼻中,顶后壁,:,咽扁桃体,(,腺样体,adenoid,增殖体,).,侧 壁,:,正常鼻咽像 正常鼻咽图,咽口,pharyngeal opening of auditory tube,咽隐窝,pharyngeal recess,管扁桃体,tubal tonsil,.,圆枕,torus tubalis,1.,顶后壁,由蝶骨体、枕骨底部和第,1,、,2,颈椎构成。鼻咽顶外侧靠近颅底的破裂孔和岩尖，封闭破裂孔的纤维组织与咽腱膜相连，肿瘤组织易借此通道易侵入颅内。顶部与后壁移行处粘膜内有丰富的淋巴组织集聚，称腺样体，又称咽扁桃体。若腺样体肥大，使鼻咽腔变小，可影响鼻呼吸，或阻塞咽鼓管咽口引起听力减退。,8,2.,侧壁,左右对称，主要结构有咽鼓管咽口及咽隐窝。,（,1,）,咽鼓管咽口,：两侧,下鼻甲后端,向,后,1,1.5cm,处,各有一开口，,略呈三角形或喇叭形,，即为咽鼓管咽口，其,后上方有一,唇状,隆起称咽鼓管圆枕，它是寻找咽鼓管咽口的标志，咽鼓管咽口周围,的,散在淋巴组织,称,咽鼓管扁桃体,，,咽鼓管是鼻咽通向中耳的管道,，具有重要的生理功能,。,（,2,）,咽隐窝,：为,咽鼓管圆枕后上方,的,凹陷,。其上方紧邻颅底破裂孔，此处,是鼻咽癌的好发部位。,9,10,正常鼻咽侧壁图,（圆枕）,3.,前壁,前壁的正中是鼻中隔后缘，两侧为后鼻孔，经此通鼻腔。,11,4.,底壁,由软腭背面及其后缘与咽后壁之间围成的“鼻咽峡”所构成，并经此与口咽相通。吞咽时，软腭上提与咽后壁接触，关闭鼻咽峡，鼻咽与口咽暂时隔开，防止饮食向鼻咽腔逆流。,12,（二）口咽,口咽是口腔向后方的延续，又称中咽。介于软腭游离缘与会厌上缘平面之间，习惯称咽部即指此区。,13,14,Various structures seen in the oropharynx,向前经咽峡与口腔相通。所谓咽峡，系由上方的悬雍垂和软腭游离缘、下方舌背、两侧腭舌弓和腭咽弓所围成的环形狭窄部分。腭舌弓又名前腭弓，腭咽弓又名后腭弓，两弓之间为扁桃体窝，（腭）扁桃体即位于其中。两,侧腭咽弓后方,各,有纵行条,索,状淋巴组织,，称为,咽侧索,口咽,后壁平对,2,、,3,颈椎体。,15,口腔顶盖称腭。前,2,3,为硬腭，由上颌骨腭突和腭骨水平部组成；后,1,3,为软腭，由腭帆张肌、腭帆提肌、腭舌肌、腭咽肌、悬雍垂肌等肌肉组成。口腔下方为舌和口底部。,16,（三）喉咽,喉咽又称下咽。上起会厌软骨上缘，逐渐缩小形如漏斗，下至环状软骨下缘平面接食管入口，该部位有环咽肌环绕。后壁平对第,3,6,颈椎；前面自上而下有会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的入口，称喉入口，经此通喉腔。在会厌前方，舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间，左右各有两个浅凹称会厌谷， 异物易嵌顿停留于此处。在喉入口两侧各有两个较深的隐窝名为梨状窝，梨状窝下端为食管入口，喉上神经内支经此窝入喉并分布于其粘膜下。两侧梨状窝之间，环状软骨板之后称环后隙。,17,18,三,.,喉咽,laryngopharynx,喉入口,室带,声带,声门裂,小角结节,环后隙,杓间切迹,梨状窝,楔状结节,杓状会厌襞,舌根,会厌,会厌谷,(,下咽,hypopharynx,),喉入口,laryngeal inlet,会厌谷,vallecula epiglottica,梨状窝,pyriform sinus,环后隙,postcricoid space,喉咽、喉口后面观,二、咽壁的构造,19,（一）咽壁的分层,咽壁由内至外有,4,层，即粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层。纤维层与粘膜层紧密附着，无明显粘膜下组织层。,20,1.,粘膜层,咽的粘膜与鼻腔、口腔、喉和咽鼓管粘膜相延续。鼻咽部的粘膜主要为假复层纤毛柱状上皮，固有层中含混合腺。口咽和喉咽的粘膜均为复层鳞状上皮，除含有丰富的粘液腺和浆液腺外，还有大量的淋巴组织聚集，与咽部的其他淋巴组织共同构成咽淋巴环。,21,2.,纤维层,纤维层又称腱膜层，介于粘膜和肌层之间，主要由颅咽筋膜构成。上端较厚接颅底，下部逐渐变薄，两侧的纤维层在咽后壁正中线上形成坚韧的咽缝，为两侧咽缩肌附着处。,22,3.,肌肉层,咽的肌肉按其功能的不同，分为,3,组,23,（,1,）咽缩肌组：咽缩肌主要包括咽上缩肌、咽中缩肌和咽下缩肌三对。咽缩肌纤维斜行，自下而上依次呈迭瓦状排列，包绕咽侧壁及后壁。两侧咽缩肌相对应，在后壁中线止于咽缝。各咽缩肌共同收缩时可使咽腔缩小。吞咽食物时，咽缩肌由上而下依次收缩，将食物压入食管。,24,2,）咽提肌组,:,咽提肌包括茎突咽肌、腭咽肌及咽鼓管咽肌。三对咽提肌纵行于咽缩肌内面下行，并渐次分散入咽壁，收缩时可使咽、喉上举，咽部松弛，封闭喉口，开放梨状窝，使食物越过会厌进入食管，以协调吞咽动作。,25,（,3,）腭帆肌组：包括腭帆提肌、腭帆张肌、腭舌肌、腭咽肌和悬雍垂肌。收缩时上提软腭，关闭鼻咽腔，同时，也使咽鼓管咽口开放。如发生麻痹，吞咽时软腭不能上举隔开咽腔的鼻部和口部，食物将向鼻咽、鼻腔反流（图,2-1-7,）；亦可由于咽鼓管功能受限出现中耳症状。,26,4.,外膜层,又称筋膜层，覆盖于咽缩肌之外，由咽肌层周围的结缔组织组成，上薄下厚，系颊咽筋膜的延续。,27,（二）筋膜间隙,咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙。较重要的有咽后隙、咽旁隙。这些间隙的存在，有利于吞咽时咽腔的运动，并可协调头颈部的活动。咽间隙既可限制某些病变的发展，将病变局限于一定范围之内，又可为某些病变的扩散提供途径。,28,29,咽旁隙前部,咽旁隙后部,咽后隙,Pharyngeal Spaces,咽后隙,retropharyngeal space,婴幼儿较多淋巴结,咽旁隙,parapharyngeal space,咽后隙两侧,前部,-,颈外,A,和,V,丛,.,后部,-,颈内,A V,后组颅,N,交感干 颈深上,L.,茎,styloid,突,process,咽筋膜间隙,pharyngeal fascial space,口咽部左侧 横断面示意图,1.,咽后隙,咽后隙位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，相当于第,1,、,2,胸椎平面，两侧仅以薄层筋膜与咽旁间隙相隔，中线处被咽缝将其分为左右两部分，每侧咽后间隙中有疏松结缔组织和淋巴组织。在婴幼儿期，咽后隙有较多淋巴结，儿童期逐渐萎缩，至成人时仅有极少淋巴结。扁桃体、口腔、鼻腔后部、鼻咽、咽鼓管及鼓室等处的淋巴引流于此。因此，这些部位的炎症可引起咽后淋巴结感染，形成咽后脓肿，咽后脓肿常见于,1,岁以内婴幼儿。,30,2.,咽旁隙,咽旁隙又称咽侧间隙或咽上,颌,间隙,。,位于咽后隙的两侧,，,左右各一,，,形如锥体。锥底向上至颅底,，,锥尖向下达舌骨,。内侧为颊咽筋膜和咽缩肌，与扁桃体相邻；外侧为下颌骨升支、腮腺深面及翼内肌；后界为颈椎前筋膜。茎突及其附丽肌肉将此间隙分为两部分，前隙较小，内有颈外动脉及静脉丛通过，内侧与扁桃体毗邻，扁桃体炎症可扩散及此隙；后隙较大，内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经、交感神经干等通过，另有颈深淋巴结上群位于此隙，咽部感染可向此隙蔓延。,31,咽旁隙向前下与下颌下隙相通；向内、后与咽后间隙相通；向外与咬肌间隙相通。咽旁隙的炎症可循上述通道向其他筋膜间隙扩散。,32,三、咽的淋巴组织,33,34,咽粘膜下淋巴组织丰富，较大淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环，主要由咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环，其淋巴流向颈部淋巴结。这些淋巴结间又互相交通，自成一环，称外环，主要由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成。咽部的感染或肿瘤不能为内环的淋巴组织所局限时，可扩散或转移至相应的外环淋巴结。,35,咽部淋巴均流入颈深淋巴结。鼻咽部淋巴先汇入咽后淋巴结，再流入颈上深淋巴结；口咽部的淋巴主要汇入下颌角淋巴结；喉咽部淋巴管穿过甲状舌骨膜，汇入颈内静脉附近的淋巴结。,36,（一）腺样体,又称咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁移行处，形似半个剥皮桔子，表面不平，有,5,6,条纵形沟隙，居中的沟隙最深，在其下端有时可见一囊状小凹，称咽囊，为胚胎早期上皮随脊索顶端退化凹陷而成，随年龄增长大多逐渐消失，仅少数保留至成年。如咽囊开口堵塞可形成囊肿，炎症时称为咽囊炎。腺样体出生后即存在，,6,7,岁时最显著，一般,10,岁以后逐渐萎缩。,37,（二）腭扁桃体,习称扁桃体，位于口咽两侧腭舌弓与腭咽弓围成的三角形扁桃体窝内，为咽淋巴组织中最大者。,3,5,岁时淋巴组织增生，腭扁桃体可呈生理性肥大，中年以后逐渐萎缩。,38,（三）舌扁桃体,位于舌根部，呈颗粒状，大小因人而异，含有丰富的粘液腺。有短而细的隐窝，隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡，构成舌扁桃体。,39,（四）咽鼓管扁桃体,常简称为管扁桃体，为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织，炎症肥大时可阻塞咽鼓管咽口而致听力减退或中耳感染。,40,（五）咽侧索,为咽部两侧壁的淋巴组织，位于腭咽弓后方，呈垂直带状，由口咽部上延至鼻咽，与咽隐窝淋巴组织相连。,41,四、咽的血管及神经,1,动脉,咽部的血液供应来自颈外动脉的分支，有咽升动脉、甲状腺上动脉、腭升动脉，腭降动脉、舌背动脉等。,2,静脉,咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，汇入颈内静脉。,42,3,神经,咽部神经主要有舌咽神经、迷走神经和交感神经干的颈上神经节所构成的咽丛，司咽的感觉和相关肌肉的运动。其中腭帆张肌则受三叉神经第三支即下颌神经支配，其它腭肌由咽丛支配。感觉神经为蝶腭神经节分支；腭大神经分布到硬腭、牙龈及牙槽突内面；腭中神经分布在软腭后外侧及扁桃体上极；腭小神经分布在软腭后边缘。,43,第二节 咽的生理学,44,咽为呼吸和消化的共同通道，除呼吸、吞咽功能外，还具有协助构语、保护和咽淋巴环的免疫等重要功能：,45,46,（一） 呼吸功能,1,加温 湿作用；,2,抑制与溶解细菌的作用；,3,上皮的纤毛运动将粘液毯不断推向口咽，使粘液被咽下或吐出，由此保持对吸入空气的滤过、清洁作用。,47,（二） 言语形成,咽腔为共鸣腔之一，发音时，咽腔和口腔可改变形状，产生共鸣，使声音清晰、和谐悦耳，并由软腭、口、舌、唇、齿等协同作用，构成各种语音。正常的咽部结构及发音时对咽部形态大小的相应调整，对清晰、和谐的发音起重要作用。,48,（三） 防御保护功能,主要通过咽的吞咽、呕吐反射来完成。吞咽时，通过吞咽反射可封闭鼻咽和喉，避免食物吸入气管或反流入鼻腔；但当异物或有害物质接触咽部时，则发生恶心呕吐，有利于排除异物及有害物质。来自鼻腔、鼻窦、下呼吸道的正常或病理性分泌物，或借咽的反射功能吐出，或咽下由胃酸将其中的微生物消灭。,49,（四） 调节中耳气压功能,咽鼓管咽口的开放，与咽肌的运动，尤其是吞咽运动密切相关。吞咽动作不断进行，咽鼓管不断随之启闭，以维持中耳内气压与外界大气压平衡，这是保持正常听力的重要条件之一。,50,（五） 扁桃体的免疫功能,人类的扁桃体、淋巴结、消化道集合淋巴小结和阑尾等均属末梢免疫器官，扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞，可吞噬消灭各种病原体。同时，扁桃体可以产生多种具有天然免疫力的细胞和抗体，如,T,淋巴细胞、,B,淋巴细胞、吞噬细胞及免疫球蛋白等，可以清除、消灭从血液、淋巴或组织等途径侵入机体的有害物质。,51,出生时扁桃体尚无生发中心，随着年龄增长，免疫功能逐渐活跃，特别是,3,5,岁时，因接触外界变应原的机会较多，扁桃体显著增大，此时的扁桃体肥大应视为正常生理现象。青春期后，扁桃体的免疫活动趋于减退，体积逐渐缩小。,52,（六）吞咽功能,吞咽动作是一种由许多肌肉参与的反射性协同运动。根据吞咽时食物进入消化道的部位，吞咽过程可分为三期,:,即口腔期、咽腔期和食管期。吞咽动作一经发动即不能中止。吞咽中枢位于延髓的网状结构内，靠近迷走神经核。参与吞咽反射的传入神经包括来自软腭、咽后壁、会厌和食管等处的脑神经传入纤维。,53,扁桃体及腺样体疾病,54,扁桃体炎,55,第一节 急性扁桃体炎,急性扁桃体炎为,腭,扁桃体的急性非特异性炎症,，常继发于上呼吸道感染，并伴有程度不等的咽部粘膜和淋巴组织的急性炎症，,是一种很常见的咽部疾病,。多发生于儿童及青年。在季节更替、气温变化时容易发病。,56,【,病因,】,乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。非溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹病毒等也可引起本病。细菌和病毒混合感染者不少见。近年还发现有厌氧菌感染者，革兰氏阴性杆菌感染有上升趋势。,57,在正常人的咽部及扁桃体隐窝内存留着某些病原体，机体防御能力正常时不发病。而当人体抵抗力降低时，病原体则大量繁殖，毒素破坏隐窝上皮，细菌侵入其实质而发生炎症。受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度、有害气体剌激、上呼吸道有慢性病灶存在等均可成为诱因。,58,急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或直接接触传染。通常呈散发性，偶有区域性，多见于集体生活者，例如部队、工厂、学校。,59,【,病理,】,一般分为,3,类,1.,急性卡他性扁桃体炎,急性卡他性扁桃体炎多为病毒引起。病变较轻，炎症局限于粘膜表面，表现为扁桃体表面粘膜充血，无明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。,60,2.,急性滤泡性扁桃体炎,急性滤泡性扁桃体炎,。,炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡,，引,起充血、肿胀甚至化,脓,。,在,隐窝口之间的粘膜下,，可,呈现黄白色斑点。,61,3.,急性隐窝性扁桃体炎,急性隐窝性扁桃体炎时扁桃体充血、肿胀。,隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成的渗出物，并自隐窝口 排出。有时隐窝口渗出物互相连成一片，形似假膜，易于拭去。,62,临床常将急性腭扁桃体炎分为,2,类，即急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎。后者包括急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎,2,种类型。,63,【,临床表现,】,三类扁桃体炎的基本症状大致相似，只是急性卡他性扁桃体炎的全身症状及局部症状均较轻。,64,1.,全身症状,多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适、便秘等。小儿患者可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。,65,2.,局部症状,剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难。部分出现下颌角淋巴结肿大，可出现转头受限。炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳鸣、耳痛甚至听力下降。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。,66,【,检查,】,病人呈急性病容。局部检查见咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。急性化脓性扁桃体炎时在其表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去但不遗留出血创面，下颌角淋巴结常肿大。,67,【,诊断及鉴别诊断,】,急性扁桃体炎一般都具有典型的临床表现，故不难诊断。但应注意与咽白喉、猩红热、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾病相鉴别。,68,【,并发症,】,1.,局部并发症 由于炎症波及邻近组织所致。常见者为扁桃体周蜂窝织炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿，也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴结炎等。,69,2.,全身并发症 急性扁桃体炎可引起全身各系统许多疾病，常见者有风湿热、急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等，其发病机制尚在探讨中。一般认为这些并发症的发生与各个靶器官对链球菌所产生的,型变态反应有关。,70,【,治疗,】,1.,一般疗法,卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。因本病具有传染性，故病人要隔离。,71,2.,抗生素应用,为主要治疗方法。青霉素应属首选抗生素，根据病情轻重，决定给药途径。若治疗,2,3d,后病情无好转，须分析其原因，改用其他种类抗生素，如有条件可在确定是致病菌后，根据药敏试验采用抗生素。,72,3.,局部治疗,常用复方硼砂溶液，口泰（复方氯乙定含漱液）或,1,：,5,000,呋喃西林液漱口。,73,4.,中医中药,据中医理论，本病系内有痰热，肺胃不清，外感风、火，应疏风清热，消肿解毒。常用银翘甘桔汤或用清咽防腐汤。针刺疗法对止痛、解热疗效显著，取穴合谷、曲池。剧痛高热者可刺少商。,74,5.,手术治疗,如多次反复发作急性扁桃体炎，特别是已有并发症者，应在急性炎症消退二周后施行扁桃体切除术。,75,【,预防,】,急性扁桃体炎的诱因甚多，故应注意锻炼身体，增强体质，提高机体的抵抗能力。,76,第二节,慢性扁桃体炎,77,慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作或因腭扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一。,78,【,病因,】,本病的发生机制尚不清楚，链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。,79,1,急性扁桃体炎反复发作，使隐窝内上皮坏死，隐窝引流不畅，细菌与炎性渗出物聚集其中，导致本病。,80,2,继发于急性传染病，如猩红热、白喉、流感、麻疹等。也可继发于鼻腔及鼻窦等邻近组织器官感染。,81,3,近年来一些学者认为慢性扁桃体炎与自身变态反应有关。,82,【,病理,】,可分为,3,型：,83,1.,增生型,因炎症反复刺激，腺体淋巴组织与结缔组织增生，腺体肥大、质软，突出于腭弓之外，多见于儿童。扁桃体隐窝口宽大，可见有分泌物堆集或有脓点。镜检：腺体淋巴组织增生，生发中心扩大，丝状核分裂明显，吞噬活跃。,84,2.,纤维型,淋巴组织和滤泡变性萎缩，为广泛纤维组织所取代，因瘢痕收缩，腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组织粘连。病灶感染多为此型。,85,3.,隐窝型,腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞、淋巴细胞、白细胞及细菌聚集而形成脓栓或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或囊肿，成为感染灶。,86,【,临床表现,】,常有急性扁桃体炎反复发作病史，发作时常有咽痛；发作间歇期自觉症状少，可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状。若扁桃体隐窝内潴留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染，则出现口臭。小儿患者如扁桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡眠打鼾、吞咽或言语共鸣障碍。由于隐窝脓栓被咽下，刺激胃肠，或隐窝内细菌、毒素等被吸收引起全身反应，导致消化不良、头痛、乏力、低热等。,87,【,检查,】,扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，粘膜呈暗红色。挤压腭舌弓时，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物溢出。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小，但表面可见瘢痕，凹凸不平，常与周围组织粘连。患者下颌角淋巴结常肿大。,88,【,诊断及鉴别诊断,】,根据病史，结合局部检查进行诊断。病人有反复急性发作病史，为本病诊断的主要依据。局部检查时如发现扁桃体及腭舌弓慢性充血，扁桃体表面凹凸不平，有瘢痕或黄白色点状物，挤压腭舌弓有分泌物从隐窝口溢出，则可确诊。扁桃体的大小并不表明其炎症程度，故不能以此作出诊断。本病应与下列疾病相鉴别：,89,1,扁桃体生理性肥大,多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、色淡，隐窝口清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，触之柔软，无反复炎症发作病史。,90,2.,扁桃体角化症,常易误诊为慢性扁桃体炎。角化症为扁桃体隐窝口上皮过度角化，出现白色尖形砂粒样物，触之坚硬，附着牢固，不易擦拭掉。如用力擦除，则遗留出血创面。类似角化物也可见于咽后壁和舌根等处。,91,3.,扁桃体肿瘤,良性肿瘤多为单侧以乳头状瘤较多见，恶性肿瘤以鳞状细胞癌或淋巴肉瘤、非霍奇金氏淋巴瘤较常见，除单侧肿大外还伴有溃烂，并侵及软腭或腭弓，常伴有同侧颈淋巴结肿大，需病理切片确诊。,92,【,并发症,】,慢性扁桃体炎在身体受凉受潮、身体衰弱、内分泌紊乱、自主神经功能失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等。因此，慢性扁桃体炎常被视为全身感染的“病灶”之一。,93,【,治疗,】,1.,非手术疗法可试用下列方法,:,（,1,）基于慢性扁桃体炎是感染,-,变态反应的观点，本病治疗不应仅限于抗菌药物和手术，而应将免疫治疗考虑在内，包括使用有脱敏作用的细菌制品（如用链球菌变应原和疫苗进行脱敏），应用各种增强免疫力的药物，如注射胎盘球蛋白、转移因子等。,94,（,2,）局部涂药、隐窝灌洗、冷冻及激光疗法等均有人试用，远期疗效仍不理想。,95,（,3,）加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。,96,2.,手术疗法,目前仍以手术摘除扁桃体为主要治疗方法。但要合理掌握其适应证，只有对那些不可逆性炎症性病变才考虑施行扁桃体切除术。,97,第三节,腺样体肥大,98,腺样体因反复炎症刺激而发生病理性增生肥大，并引起相应的症状者称为腺样体肥大 。本病常见于儿童，但部分成人亦可发生，常合并慢性扁桃体炎。,99,【,病因,】,常见的病因为急慢性鼻咽炎的反复发作，以及邻近器官如鼻腔、鼻窦、扁桃体的炎症亦可波及鼻咽部，刺激腺样体组织增生。,100,【,临床表现,】,肥大的腺样体不同程度地阻塞后鼻孔和压迫咽鼓管，以及下流分泌物对咽、喉和下呼吸道的刺激，故可引起耳、鼻、咽、喉和下呼吸道的多种症状。,101,1.,局部症状,（,1,）鼻部症状,鼻塞为该病的主要症状。由肥大的腺样体和局部积聚的分泌物的阻塞引起。如伴有鼻炎、鼻窦炎，可加重鼻塞，同时可有流涕等表现。由于鼻塞，说话时带闭塞性鼻音。,102,（,2,）耳部症状,腺样体肥大可压迫咽鼓管咽口，引起咽鼓管阻塞，同时急性鼻咽炎发作可波及咽鼓管粘膜，在咽鼓管阻塞和炎症存在的情况下，鼻咽部分泌物中的病原微生物和毒素容易逆行至中耳，从而引起分泌性中耳炎，甚至化脓性中耳炎，产生耳闷、耳痛、听力下降等症状。,103,（,3,）咽、喉和下呼吸道症状,因分泌物下流并刺激呼吸道粘膜，引起咽部不适、阵咳，和支气管炎的症状。,104,2.,全身症状,主要为慢性中毒、营养发育障碍和反射性神经症状。患儿全身发育和营养状态差，并有睡眠多梦易惊醒、磨牙、反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等表现。,105,3.,与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（,OSAHS,）相关症状,腺样体肥大是儿童,OSAHS,最常见的病因之一。鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状,睡眠期张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见症状。,106,【,检查,】,1.,腺样体面容 由于长期张口呼吸，致使颌面部骨骼发育不良，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情，即所谓的“腺样体面容”。,107,2.,口咽部检查 可见口咽后壁有来自鼻咽部的分泌物附着，常伴有腭扁桃体肥大。,108,3.,前鼻镜检查 鼻粘膜充分收敛后，在部分患儿可见鼻咽部红色块状隆起。,109,4.,间接鼻咽镜或纤维电子鼻咽镜检查 可见鼻咽顶后壁红色块状隆起，表面多呈橘瓣状，有纵行的沟。电子鼻咽镜检查图像清晰，可以观察后鼻孔的阻塞和咽鼓管咽口的压迫情况。,110,5.,鼻咽部触诊 用手指作鼻咽部触诊，可触及鼻咽顶后壁处柔软肿块。,111,6. X,线鼻咽侧位片 可见鼻咽部软组织增厚。,112,【,治疗,】,腺样体肥大并出现上述症状者，应尽早行腺样体切除术。如伴有扁桃体肥大，可与扁桃体切除术同时进行。儿童分泌性中耳炎与腺样体肥大关系密切，腺样体切除术已成为治疗分泌性中耳炎的常规手术。,113,手术可在表面麻醉或全身麻醉下进行。传统的手术方法是腺样体刮除术和切除器切除术，将腺样体刮匙或切除器放入鼻咽顶后壁，将腺样体刮除或切除。最近有较多报道在内镜直视下以腺样体切割刀头行腺样体切除术。也可采用内镜下射频减容术，其优点是直视下操作避免邻近组织损伤，同时射频技术还有止血功能。,114,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,115,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,(OSAHS),是指睡眠时上气道反复发生塌陷、阻塞引起的睡眠时呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状。,OSAHS,可发生于任何年龄，但以中年肥胖男性发病率最高。,OSAHS,作为多种心、脑血管疾病、内分泌系统疾病及咽喉部疾病的源头性疾病，已日益受到重视。,116,【,病因,】,OSAHS,的病因尚不完全清楚，目前研究表明本病成因主要为下述三方面因素。,117,1,上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄。,118,（,1,）鼻腔及鼻咽部狭窄,包括所有能导致鼻腔及鼻咽部狭窄的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺样体肥大等，其中鼻咽部狭窄在,OSAHS,发病中所占位置比较重要，鼻腔狭窄所占位置较为次要。,119,（,2,）口咽腔狭窄,以悬雍垂末端为界又可将口咽腔分为上半部的腭咽腔即软腭与咽后壁之间的腔隙，和下半部的舌咽腔即舌根与咽后壁之间的腔隙。腭扁桃体肥大、软腭肥厚、咽侧壁肥厚、舌根肥厚、舌根后缩和舌根部淋巴组织增生，均可引起该部位狭窄。由于咽腔无支架，因此，口咽腔狭窄在,OSAHS,发病中占有最重要地位。,120,（,3,）喉咽及喉腔狭窄,如婴儿型会厌、会厌组织塌陷、巨大声带息肉、喉肿物等。喉咽及喉腔狭窄也可为,OSAHS,发病的重要因素之一，但较为少见。,121,（,4,）由于上、下颌骨发育障碍、畸形等导致的上气道骨性结构狭窄也是,OSAHS,的常见及重要病因。,122,2,上气道扩张肌肌张力异常,主要表现为颏舌肌、咽壁肌肉及软腭肌肉张力异常。咽部肌肉张力随年龄增长而降低，但促使上气道扩张肌张力异常及过度下降的因素目前还不十分清楚。,123,3,呼吸中枢调节功能异常,主要表现为睡眠中呼吸驱动力降低及对高,CO,2,、高,H,+,及低,O,2,的反应阈提高，此功能异常可为原发，也可继发于长期睡眠呼吸暂停而导致的睡眠低氧血症。,124,4,某些全身因素及疾病也可通过影响上述三种因素而诱发本病，如肥胖、妊娠期、更年期、甲状腺功能低下、糖尿病等。另外，遗传因素可使,OSAHS,的发生几率增加,2,4,倍，饮酒、安眠药物等因素可加重,OSAHS,患者病情。,125,【,病理生理,】,126,由于反复出现的打鼾、呼吸暂停及微觉醒，患者可出现下述病理生理改变：,127,1,夜间反复觉醒可导致,NREM,深睡眠期和,REM,睡眠期明显减少、睡眠结构紊乱、睡眠有效率下降，从而导致患者白天嗜睡、乏力、记忆力下降，并可导致生长激素分泌下降，影响儿童发育。由于,REM,期睡眠减少等因素可导致患者性器质末梢神经损害，导致性功能障碍。,128,2,血氧饱和度下降可导致儿茶酚胺分泌增高，导致高血压形成。血氧饱和度下降还可以导致心律失常，促红细胞生成素升高导致血色素升高、红细胞升高、血小板活性升高、纤溶活性下降，诱发冠心病、脑血栓等。血氧饱和度下降还可导致肾小球滤过量增加，使夜尿增加，并可能导致排尿神经反射弧受影响，在儿童患者表现为遗尿。,129,3,咽腔负压值增高可导致胸腔负压值增高，即影响心脏功能，也可导致反流性食管炎。,130,4,瘦素的分泌减少导致脂肪代谢障碍，加重患者向心性肥胖和咽部脂肪组织增加，使咽部塌陷性进一步增加。,131,【,临床表现,】,132,1,症状,1,）睡眠中打鼾，随年龄和体重的增加可逐渐加重，呈间歇性，有反复的呼吸停止现象，严重者夜间有时或经常憋醒，甚至不能平卧睡眠。,133,（,2,）白天嗜睡，程度不一，轻者表现为轻度困倦、乏力，对工作生活无明显影响；重者在讲话过程中、驾驶时出现入睡现象；患者入睡快，睡眠时间延长，睡眠后不能解乏。,（,3,）患者可有晨起后头痛、血压升高。,（,4,）晨起后咽部明显干燥、异物感。,134,（,5,）可有记忆力下降、注意力不集中。,（,6,）部分重症患者出现性功能减退，夜尿次数明显增多，性格急躁。,（,7,）合并并发症者可出现相应症状，如夜间心绞痛等。,（,8,）儿童患者除上述表现外，还有遗尿、学习成绩下降，胸廓发育畸形、生长发育差等。,135,2,体征,136,1,）一般征象：较肥胖或明显肥胖、颈围较大，重症患者有明显嗜睡，在问诊过程中出现反复瞌睡；部分患者有明显的上、下颌骨发育不全。儿童患者一般发育较差，除颌面部发育异常外，还可见胸廓发育畸形。,137,（,2,）上气道征象：口咽腔狭窄、扁桃体肥大、软腭组织肥厚、悬雍垂过长肥厚等。有些病人还可发现其他可引起上气道狭窄的因素，如鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大、舌根肥厚等。,138,【,诊断,】,139,1,多导睡眠监测,多导睡眠图,(PSG),是诊断,OSAHS,的金标准，监测指标包括下述项目：,140,（,1,）口鼻气流,监测呼吸状态，有无呼吸暂停及低通气。,（,2,）血氧饱和度（,SaO,2,）,监测与呼吸暂停相关的血氧饱和度,(SaO,2,),变化，,SaO,2,是睡眠监测的重要指标。,（,3,）胸腹呼吸运动,监测呼吸暂停时有无呼吸运动存在，据此判断中枢性呼吸暂停或阻塞性呼吸暂停。,141,（,4,）脑电图、眼动电图和颏下肌群肌电图,判定患者睡眠状态、睡眠结构并计算睡眠有效率，即总睡眠时间与总监测记录时间的比值。,（,5,）体位,测定患者睡眠时的体位及体位与呼吸暂停的关系。,（,6,）胫前肌肌电图,用于鉴别不宁腿综合征，该综合征夜间反复规律的腿动可引起多次睡眠觉醒，导致嗜睡。,142,诊断标准：,PSG,检查每夜,7h,睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作,30,次以上，或睡眠呼吸暂停和低通气指数,5,。,143,2,定位诊断及病因分析,可应用下述手段评估,OSAHS,上气道阻塞部位和分析可能的病因。,144,1,）纤维鼻咽喉镜可观察上气道各部位截面积、引起气道狭窄的结构性原因。,145,2,）上气道持续压力测定,即应用含有微型压力传感器的导管自鼻腔置入上气道内并达食管，该导管表面含多个压力传感器，分别位于鼻咽、舌根上口咽、舌根下口咽、喉咽、食管等部位，正常吸气时全部传感器均显示一致的负压变化，如气道某一部位发生阻塞，阻塞平面以上的传感器则无压力变化，据此可判定气道阻塞的部位，是目前认为最为准确的定位诊断方法。,146,3,头颅,X,线测量,拍摄定位头颅侧位片，主要用于评估骨性气道狭窄。,4,头颅,CT,、,MRI,可拍摄上气道各平面的三维结构，清晰并可计算截面积，多用于科研，临床应用较少。,147,【,治疗,】,1,一般治疗及保健措施,减肥、戒酒、建立侧卧位睡眠习惯。,148,2,内科治疗,（,1,）持续正压通气治疗,（,2,）应用口器治疗,149,3,外科治疗,外科治疗是治疗,OSAHS,的重要手段之一，手术疗效预测，及严重手术并发症的预防是手术成败的重要因素。,150,四、鼻咽癌,151,鼻咽癌,是我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位。广东、广西、福建、湖南等省为国内高发区。男性发病率约为女性的,2,3,倍，,40,50,岁为高发年龄组。,152,【,病因,】,目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关,153,1,遗传因素,鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代保持着较高的鼻咽癌发病率，决定人类白细胞抗原,(HLA),的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。,154,2,EB,病毒,Old,等,1966,年首先从鼻咽癌病人血清中检测到,EB,病毒抗体，近年应用分子杂交及多聚酶链反应,(PCR),技术检测证实鼻咽癌活检组织中有,EBV DNA,特异性病毒,mRNA,或基因产物表达，更证实,EB,病毒在鼻咽癌发展中的重要作用，目前,EB,病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。,155,3,环境因素,我国鼻咽癌高发区居民多有进食咸鱼、腊味等腌制食品习惯，这些食物中亚硝酸盐含量较高，动物诱癌实验发现亚硝胺类化合物可在大鼠诱发出鼻咽癌。鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较高，鼻咽癌病人头发中镍含量亦较高，动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌。另外，缺乏维生素和性激素失调可以改变粘膜对致癌物的敏感性。,156,【,病理,】,98, 的鼻咽癌属低分化鳞癌。高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。,157,【,临床表现,】,由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，早期诊断较难，容易延误，应特别警惕。常见症状为：,158,1,鼻部症状,早期可出现涕中带血，时有时无，多未引起患者重视，瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。,159,2,耳部症状,发生于咽隐窝的鼻咽癌，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。,160,161,Tympanic membrane of,serous otitis media,3,颈部淋巴结肿大,颈淋巴结转移者较常见,以颈淋巴结肿大为首发症状者占,60,，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。,162,4,脑神经症状,瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯,V,、,VI,脑神经，继而累及,II,、,III,、,IV,脑神经而引起头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；瘤体直接侵犯或由转移淋巴结压迫，可导致,IX,、,X,、,XI,、,XII,脑神经受损，引起软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。,163,5,远处转移,鼻咽癌晚期常向骨、肺、肝等部位转移,164,【,检查,】,1.,后鼻镜检查,鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为粘膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为粘膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，对这些病变要特别重视，以免漏诊。,165,2,颈部触诊,颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。,166,3,纤维鼻咽镜或鼻内镜检查,有利于发现早期微小病变。,4,EB,病毒血清学检查,EB,病毒血清,检查,可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标。,167,5,影像学检查,CT,扫描能显示鼻咽部结构及咽隐窝深度改变，并能显示鼻咽癌向周边结构和咽旁间隙浸润情况对颅底骨质的观察更优于,X,光片,MRI,对软组织的观察与分辨优于,CT,。,168,169,CT scan(coronal scan),170,【,诊断,】,详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状，应警惕鼻咽癌可能，须进行后鼻镜、,EB,病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。由于鼻咽癌早期即可出现颈淋巴结转移，常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。,171,【,鼻咽癌的,TNM,分类,】,172,1.,解剖划分,(1),后上壁：从软硬腭交界到颅底；,(2),侧壁：包括咽隐窝；,(3),下壁：包括软腭上面。,173,2.TNM,临床分类,T,原发肿瘤,N,区域淋巴结转移,M,远处转移,174,4.,分期,0,期,：,T,is,N,0,M,0,I,期,：,T,1,N,0,M,0,II,期,A,：,T,2a,N,0,M,0,II,期,B,：,T,1,N,1,M,0,T,2a,N,1,M,0,175,III,期,：,T,1,N,M,0,T,2a,，,T,2b,N,1,M,0,T,N,0,，,N,1,，,N,2,M,0,IV,期,A,：,T,4,N,0,，,N,1,，,N,2,M,0,IV,期,B,：任何,T N,3,M,0,IV,期,C,：任何,T,4,任何,N M,1,176,【,治疗,】,鼻咽癌大多属低分化鳞癌，对放射治疗敏感，因此，放射治疗为首选方案，其次为化疗或手术治疗。,177,1.,放射治疗,原则上采用面颈联合野即包括鼻咽腔、颅底咽旁间隙及上颈淋巴节，颈部照射有颈部切线野和颈部垂直侧野，对临床,期病人给予根治性放疗，对,晚期和,期病人给予高姑息治疗。,178,近年来采用低溶点铅块等中心照射技术,5,年生存率与局控率高于常规放疗，该技术的方法是先用高分子可塑面膜制成固定模，在模拟机下定位，根据定位片确定放射治疗靶区,对于放疗后残灶或局部复发灶，可采用立体定向放疗。,179,2.,手术：放疗后残或局部复发灶，选择性手术仍为一有效手段，其适应证：根治性放疗后,3,个月鼻咽部原发灶残留，病变局限。根治性放疗后，颈淋巴结残留或局部复发。,180,3.,化疗：鼻咽癌化疗疗效不高，但可以采用同期放化疗以增强放疗敏感性，有效药物有顺铂、碳铂、,5-,氟脲嘧啶、紫杉醇、环磷酰胺等。,181,
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