(郑州)心肾综合征及其临床处理2

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肾综合征及其临床处理,侯凡凡,南方医科大学肾脏病研究所,南方医院肾脏病科,心肾综合征公共健康的重要问题,心力衰竭和肾功能障碍并存于同一病人称之为“心肾综合征,人群老龄化、肥胖和糖尿病发生率增加使心肾综合征发生率逐年增长,心肾综合征对患者治疗与预后具有重要影响,Hunt SA. J Am Coll Cardiol 2005; 46: e1,心肾综合征及其临床处理,心肾综合征的定义,心肾综合征的发生率,肾功能障碍对心力衰竭预后的影响,心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系,心肾综合征的治疗,心肾综合征的定义,National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Working Group (2004),NHLBI, Working group . 2006,心肾功能障碍并存的一种病理生理状态，加重各器官衰竭的进展并增加死亡率和致残率,心衰病人并存或新发肾功能障碍,心肾综合征的分型Ronco,急性心肾综合征CRS 1型,慢性心肾综合征CRS 2型,急性肾心综合征CRS 3型,慢性肾心综合征CRS 4型,继发性心肾综合征CRS 5型,心肾综合征及其临床处理,心肾综合征的定义,心肾综合征的发生率,肾功能障碍对心力衰竭预后的影响,心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系,心肾综合征的治疗,心肾综合征的发生率,急性心衰综合征住院病人2040合并肾功能障碍,EuroHeart Failure Survey Program：11,327心衰病人115家医院中18合并肾功能障碍,Acute Decompensated Heart Failure National Registry ADHERE：105,388住院病人，30心衰病人有慢性肾功能不全史，20 Scr2mg/dl,Gregg C， Am J Med 2006：119：S17,Cleland JGF, Eur Heart J 2003：24:442,Am Heart J 2005：149：209,心肾综合征发生率,老年人以Scr作标准可能低估肾功能障碍的发生率。应以eGFR作标准,急性心衰综合征既便入院时无肾功能障碍，2745住院过程中发生肾功能恶化Scr增高0.3mg/dl,Forman DE, J Am Coll Cardiol 2004：43: 61,Levey AS，Ann Intern Med 2003：139：137,心肾综合征及其临床处理,心肾综合征的定义,心肾综合征的发生率,肾功能障碍对心力衰竭预后的影响,心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系,心肾综合征的治疗,慢性心衰患者发生肾功能障碍增加死亡率,Hillege HL，Circulation 2000：102：203,PRIME-研究,肾功能障碍增加急性心衰死亡和致残率,回忆性分析，1,129例急性心衰，根底Scr2.5mg/dl是再次住院的独立危险因素,ADHERE登记分析，40个单变量中入院时Scr和BUN水平是预示死亡危险性最强的因素之一,Fonarow GC, JAMA 2005；293: 572,Kaumholz HM，Am Heart J 2000：139：22,急性心衰院内发生的肾功能障碍使预后恶化,1,002名因急性心衰住院的病人，约72病人Scr增加,0.1mg/dl，Scr0.3mg/dl增加院内死亡率,Gottlieb SS, J Card Fail 2002；8：136,心肾综合征及其临床处理,心肾综合征的定义,心肾综合征的发生率,肾功能障碍对心力衰竭预后的影响,心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系,心肾综合征的治疗,心衰患者肾功能障碍的原因,原有肾脏疾病,肾血管疾病,肾单位减少糖尿病，高血压,利尿剂拮抗,肾脏灌注失常,低容量前负荷缺乏,心输出量缺乏过度血管收缩,低血压,正常心输出量血管扩张性休克,心输出量降低严重泵衰，心源性休克,中心静脉压异常增高19cmH2O,药物NSAID，环孢素，FK506，RASI,神经激素活化在心肾综合征的作用,心衰时,RAAS,活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化,交感神经系统活化导致血管平滑肌细胞增殖和血管壁纤维化,Joles JA, Hypertension 2004；43: 699,Silverberg D，Curr Opin Nephrol 2000：139：22,Hypertens 2004；13：163,中心静脉压在心肾综合征中的作用,孤立大鼠肾脏灌注实验证实中心静脉压增高降低GFR,维持正常灌注压的前提下，中心静脉压增高19cm水柱导致明显的GFR，钠排泄分数。中心静脉压恢复至根底水平时上述现象完全消失,Firth JD, Lancet 1988；1: 1033,肾功能障碍导致神经激素活化,肾功能障碍是决定心衰进展、充血程度、失代偿复发和反复住院的主要因素,肾功能障碍同样导致神经激素活化，增加心脏的容量和压力负荷，减少心肌氧供，促进心肌重构，加速动脉粥样硬化,Brewster UC, Am J Med Sci 2003；326: 15,CoHer G，Eur J Heart Fail 2002：4：227,心肾综合征的发病可能存在多种机制,心衰时发生肾功能障碍的发病原因是复杂的,同一患者可能有多种因素共同作用,心、肾之间的相互作用方式和机制尚未完全说明,认识并尽可能纠正这些因素是心力衰竭处理中的重要一环,心肾综合征及其临床处理,心肾综合征的定义,心肾综合征的发生率,肾功能障碍对心力衰竭预后的影响,心力衰竭和肾功能障碍的病理生理联系,心肾综合征的治疗,心、肾功能依赖于循环容量的平衡,心肾综合征的处理纠正低血容量,仔细评价容量状态、心输出量，,UCG,评估右房和左房压力是常用方法，偶需用有创方法评估充盈压,在发生不可逆肾功能障碍前纠正低血容量,心肾综合征的处理保持适当的肾灌注,肾脏灌注取决于血压和心输出量，肾功能正常时肾脏能耐受较低的8090mmHg血压,如存在低血压，需用加压药使SBP维持80mmHg,如无低血压，四肢厥冷往往提示血管收缩，外周阻力，心输出量，这类患者对血管扩张药有反响,Stevenson LW, Circulation 2003：108: 367,ChaHerjee K, Am Heart J 1985：110: 439,Heywood JT, Heart Fail Rev 2004：9: 195,心肾综合征的处理排除慢性肾脏病,容量、心输出量和血管阻力恢复正常而肾功能障碍仍存提示原有慢性肾脏病,持续蛋白尿提示慢性肾脏病,原有肾功能障碍急性恶化者可能从血透或超滤中获益,Marenzi G, J Am Coll Cardio 2001：38: 963,心肾综合征的处理RASI的应用,血管紧张素,介导的出球小动脉收缩有助于急性心肾综合征时,GFR,的保持,急性阻断,RAS,导致,GFR,降低，用药后可能出现急性、小幅度的,Scr,增高,长期,RAAS,活化导致肾缺氧，血管收缩，肾小球内高压，促进蛋白尿和肾脏硬化。,RASI,治疗可能通过降低肾小球高压而获得肾保护作用,Epstein BJ, Pharmacotherapy 2004：24: 697,CONSENSUS研究,严重心衰包括有肾损害而Scr30%比例较高且与根底肾功能无关，但多数病人不需要停止治疗，且停药后肌酐水平能够恢复,Ljungman S, Am J Cardiol 1992：70: 479,RASI是否导致心力衰竭患者肾功能恶化,Butler J. Amer Heart J 2004, 147: 331,心力衰竭住院病人，肾功能恶化WRF血肌酐升高0.3mg/dl382例，对照组191例,分析治疗RAS阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响,ACEI与ARB剂量mg分为小、中、大三组,小,中,大,trandolapril,6,ramipril,15,enalapril,20,lisinopril,fosinopril,40,moexipril,quinapril,benazepril,40,captopril,150,losartan,75,valsartan,160,肾功能恶化与RAS阻断剂无关,ACEI或ARB，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学差异ACEI, P=0.92, ARB, P=0.24,已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非伴有心源性休克和急性肾衰竭,Butler. Am Heart J 2004, 147: 331,心肾综合征的处理RASI的应用,应用RAAS阻断剂前应尽量维持正常的容量状态，可减轻GFR的下降,有肾动脉狭窄的患者防止使用RAAS阻断剂,防止同时使用NSAIDs等影响肾脏灌注的药物,Am J Kidney Dis 2004：43suppl:s1,心肾综合征的处理利尿剂,心衰和肾功能障碍时存在利尿剂拮抗对利尿剂反响，产生利尿所需的剂量,一旦超过剂量反响曲线的最大剂量，再增加剂量不会有任何效应,BraHer DC，N Engl J Med 1998：339：387,心肾综合征的处理利尿剂,过度使用利尿剂导致容量，心输出量，GFR,增加其他心衰治疗药物ACEI、ARB、利钠肽、造影剂对肾脏的毒副作用,SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率,Gregg C，Am J Med 2006：119：s17,心肾综合征的处理利尿剂,利尿剂的应用需仔细平衡：有效缓解容量过度负荷又不引起不良反响,持续输注比一次大量注射更为有效、平安,对利尿剂拮抗的患者血液超滤可能改善病症，增加尿量，且无长期激活神经激素的危险,McBride BF，Pharmacotherapy 2003：23：997,Ellison DH，Semin Nphrol 1999：19：581,UNLOAD研究,200例因失代偿心衰住院的病人,比较静脉注射利尿剂和超滤对预后的影响,初步结果说明，用超滤治疗的患者90天体重减轻较为明显，再住院率较低,Geisberg C，Clev Clin J Med，2006：73：485,缓慢超滤治疗泛滥性肺水肿,心肾衰竭泛滥性肺水肿的促发因素,容量过度负荷,RAAS、SNS、AVP,造影剂,炎症,毛细血管漏综合征,低白蛋白血症营养、肾病综合征,泛滥性肺水肿的处理病例介绍,男性，75岁，因胸痛加重3小时入院。EKG示急性下壁MIST抬高型，急性前壁侧壁MI非ST抬高型。5天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续PEEP及IABP治疗,入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L。并发严重肺水肿，氧分压60.7mmHg，PEEP压力提高至14mmH2O，氧浓度80%。,用CRRT治疗1小时后静脉输入20白蛋白200ml，CRRT根据血压、脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至6mmH2O,采取上述措施的依据,20白蛋白扩容比为1：4，维持时间4-6h JASN 2001, 12:S33 ,血液透析时白蛋白的半衰期为5h,超滤致低血压的切点0.25ml/(kgmin),治疗前,治疗后,心肾综合征的处理正性肌力药物,治疗低输出量心源性休克的重要药物，但对其他类型心衰的治疗作用不确定,正性肌力药物改善短期血流动力学，但增加不良事件和死亡率,DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004：38：649,心肾综合征的处理正性肌力药物,急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治疗者院内死亡率高于接受硝酸甘油或重组利钠肽治疗者,ESCAPE研究：纠正肾功能和血压后，使用正性肌力药物是死亡HR 1.75和死亡加再次住院HR 2.12的危险因素,Elkayam U，Circulation 2004：110-,-515,ADHERE registry,心肾综合征的处理正性肌力药物,正性肌力药物加重原已存在的神经激素活化。用多巴酚丁胺或,levosimendan,治疗使血浆肾素水平增加,23,43,多中心研究：急性心衰患者多巴酚丁胺治疗使血浆醛固酮增加,31,Aronson D，J Card Fail 2001suppl 2：28,Nieminen MS，J Am Coll Cardiol 2000：36：1903,心肾综合征的处理血管扩张剂,血管扩张剂减少前、后负荷，减少心室作功量，增加心输出量,急性充血性心衰综合征伴低灌注病症而血压正常者是用药适应证,Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384,DiDomenico RJ，Ann Pharmacotherapy 2004；38：649,心肾综合征的处理血管扩张剂,硝酸盐类有效减轻肺充血，与低剂量利尿剂合用疗效比单用大剂量利尿剂更有效,硝酸盐类药的剂量必须仔细调整，过度扩血管导致血压，交感神经、RAAS活化，液体潴留,对硝酸盐类药的耐药性尤其是大剂量静脉注射发生迅速，有效时间一般只有2448h,需监测中心血流动力学,Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384,心肾综合征的处理血管扩张剂,人B型利钠肽是心室在压力和容量负荷时产生的一种反向调节激素。心衰病人用此药扩张血管，改善心输出量，抑制RAAS、交感神经和内皮系统的活化,13例心衰接受心导管的患者用重组人B型利钠肽nesiritide，肾血管扩张，在肾灌注压降低的情况下维持肾血流量,Nieminen MS，Eur Heart J 2005：26：384,Elkayam U，J Card Fail 2004：10：s88,VMAC研究,血管扩张剂和大剂量利尿剂增加急性心衰患者Scr增高的危险性,Scr增高0.5mg/dl，n(),利尿剂剂量,利钠肽,硝酸甘油,利钠肽/硝酸甘油RR（95 CI）,P,低中剂量,24/119(20.2),17/81(21.0),0.96(0.55-1.66),0.975,大剂量,49/149(32.9),28/131(21.4),1.50(1.00-2.25),0.044,* 大剂量：速尿160mg/天；氢氯噻嗪50mg/天；氯噻嗪1000mg/天,Heywood JT，J Card Fail 2005：11：s154,小 结,急性心衰综合征合并肾功能障碍明显增加死亡率和致残率,心肾综合征的治疗尚缺少循证医学证据,需要进一步研究如何去除容量过度负荷，如何预防或处理肾功能障碍,谢谢,！,