资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性骨髓瘤,multiple myeloma，MM,第一临床学院血液科 陈建斌,病 例,骨科病房收治腰背痛患者.,一、概 述,恶性克隆性浆细胞增生,单克隆免疫球蛋白或其片段增多，正常多克隆免疫球蛋白合成受抑,脏器或组织损伤,流行病学：,发病率：,14/10,万，血液系统第二肿瘤,发病年龄：,5060,岁,男女比例：,3:2,二、病因和发病机制,一病因：不详 。遗传、病毒、炎症、环境、慢性,抗原刺激、Cmyc Hras 癌基因的激活有关,人类8型疱疹病毒参与了MM的发生,二发病机制：,细胞起源：B记忆细胞或幼浆细胞,IL-6：以IL-6为中心的细胞因子网络失调,三、临床表现,原因：,骨髓瘤细胞浸润、破坏,单克隆免疫球蛋白增多,CRAB,：,Hyper,c,alcemia,R,enal failure,A,nemia,B,one lesions,一对组织器官的浸润和破坏,1.骨骼破坏Bone lesions,机制：瘤细胞刺激成骨细胞过度表达,IL-6,，,激活,破骨细胞,2.肾功能损伤：第二大致死原因Renal failure,急性肾衰竭：脱水、感染等，少见,慢性肾衰竭：1游离轻链本周蛋白被近曲小管吸收,后沉积在上皮细胞质内，使肾小管细胞,变性，功能受损,2高血钙引起多尿或者少尿,3高尿酸导致尿酸性肾病,3.高钙血症(Hypercalcemia):,呕吐、乏力、意识模糊,机制：1破骨细胞引起的骨再吸收,2肾小球滤过率下降致钙的去除率降低,4.贫血(Anemia)：90%患者出现,原因：1骨髓受累,2肾功能下降致EPO水平降低,5.髓外浸润：甲状腺、淋巴结、肺、胸膜、心包、肝、,皮肤、睾丸、中枢神经系统等,6.其他,1感染：导致死亡的第一位原因,2高粘滞综合征：血清中M蛋白增多,3出血倾向：血小板、凝血因素、血管因素,4淀粉样变性和雷诺现象,淀粉样变性,雷诺现象,四、实验室检查,一血象,贫血：正细胞性贫血，血片上红细胞排列成,钱串状缗钱状叠连,二骨髓,克隆性浆细胞CD38+、CD56+异常增生至少占有核细胞10%，并伴有质的改变。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现，细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核23个核，核内有核仁14个。,三血液生化检查,检测手段：肝功能、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定、免疫固定电泳、血尿本周氏蛋白游离轻链等,约75%患者血清电泳可见一染色浓而密集，单峰突起的M蛋白球蛋白、游离轻链，正常免疫球蛋白减少,免疫固定电泳是诊断和分型的最重要手段,血清游离轻链,肝功能检查,免疫球蛋白检查,免疫固定电泳检查,2.血钙：高钙血症,3.血清2微球蛋白和血清白蛋白：肿瘤负荷的标志ISS国际分期系统,RP、LDH：增高,5.尿和肾功能：本周氏蛋白Bence Jones protein，肌酐、尿素氮,四细胞遗传学,染色体异常：del13、del17、t4；14、,t11；14及1q21,五影像学检查,X线、ECT、CT、MRI、PET-CT,早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；病理性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。少数早期患者可无骨骼X线表现。,五、诊,断,一有病症骨髓瘤满足全部3条标准,1.骨髓克隆性浆细胞10%,假设35g/L，IgA20g/L，,IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L或轻链,或尿中本周蛋白1g/24h,3.靶器官损害：CRAB,二无病症冒烟型骨髓瘤,1.骨髓克隆性浆细胞10%,2.大量M蛋白,3.无靶器官损害(CRAB),三分 型,按M蛋白性质不同，骨髓瘤分为不同类型：,IgG型 50%,IgA型 20%,IgD型 2%,IgE及IgM均极罕见,轻链占15%,不分泌型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型亦极少见,六、鉴别诊断,1.反响性浆细胞增多：该症可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等引起，浆细胞一般不超过15%、多成熟。浆细胞多克隆性，无M蛋白。,2.意义未明单克隆球蛋白血症MGUS：该症无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少于10g/L。存在MM转发风险。,3.其他产生M蛋白的疾病：如重链病，慢性B淋巴细胞白血病，B细胞淋巴瘤，原发性淀粉样变和反响性单克隆球蛋白，后者偶见于慢性肝炎、胶原病等,本病的骨病变需与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别,七、分,期,一国际分期,I 期：血清2微球蛋白35g/L,期：介于I 期和期之间,二Durie-Saimon分期,八、治 疗,原那么：对进展期疾病进行治疗,目的：到达缓解或“平台期,综合治疗,并发症处理,强调个体化治疗,除异基因造血干细胞移植外，迄今仍为不可治愈性疾病,一化学治疗,1.MPT：马法兰+泼尼松+沙利度胺,2.VAD：长春新碱+阿霉素+地塞米松,3.其他联合化疗新药为根底的联合化疗,硼替佐米,雷那度胺,二造血干细胞移植,1.自体造血干细胞移植：适宜患者，一线治疗,2.异基因造血干细胞移植：唯一治愈手段,三支持治疗,1.骨病：双磷酸盐类药物博宁、天晴依泰等,止痛，局部放疗，骨科,2.贫血：输血、EPO,3.出血：,4.感染：足量、广谱、高效抗菌素，粒细胞减少可用G-CSF,5.高粘滞血症和血栓防治,九、预 后,高度异质性，中位生存期3,4年，少数10年以上,影响因素：,年龄、骨髓浆细胞浸润程度、肾功能、,分期及细胞遗传学等,十、展 望,1.,肿瘤干细胞,2.,免疫治疗,3.,新靶点、新制剂,
展开阅读全文