脊柱骨折

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第六十五章 脊柱骨折,Fracture of Spine and Pelvis,南昌大学第一附属医院骨科 脊柱病区,杨 东,1,解剖要点,：,脊柱由,33,个椎骨、,23,个椎间盘联结而成。,颈椎,7,个、胸椎,12,个、腰椎,5,个、,5,个骶椎,融合为骶骨、,4,个尾椎,形成尾骨。,每个椎骨分椎体和附件两部分。,椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。,附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。,2,第一节 脊 柱 骨 折,Fracture of the Spine,前柱：椎体前,2/3,，纤维环前半部分及前纵韧带,中柱：椎体后,1/3,，纤维环后半和后纵韧带,后柱：椎体附件部分,4,脊柱三柱理论,（,Denis,1983,）,5,前言,脊柱骨折：,外力作用超过脊柱承载能力，导致脊柱结构破坏，使其丧失维持正常解剖关系的能力，并失去对脊髓和神经的保护作用,White and Panjabi, 1978,6,占全身骨折,5,%-,6,%,胸腰段,(T10-L2),多见,可损伤脊髓、马尾神经,颈椎骨折脱位易损伤脊髓致残甚至丧失生命,7,2.,病因与分类,Etiology and Classification,第一节,脊柱骨折,8,暴力,是胸腰椎骨折的主要原因,特例：老年性骨质疏松患者，即使没有明确的外力作用，也可能发生椎体的病理性骨折,Rotation,牵 拉,旋 转,压 缩,剪 切,9,病因与分类,颈椎骨折分类,10,1,屈曲型损,伤,2,垂直压缩型损伤,3,过伸型损伤,4,机制不清的骨折,病因与分类,1.,屈曲型损伤,Flexion Injury,11,病因与分类,暴力经,Z,轴屈曲位，前柱压缩后柱牵张,单纯性楔形,(,压缩性,),骨折,前方半脱位,(,过屈型扭伤,),双侧椎间关节脱位,(,关节交锁,),垂直压缩损伤,Vertical Compression Injury,病因与分类,第一颈椎双侧性前、后弓骨折（,Jefferson,骨折,， 侧块骨折）,爆裂型骨折,Jefferson,骨折,无骨折脱位过伸性损伤：过度仰伸，前纵、后纵韧带断裂，椎间盘破裂，上位椎体前下缘撕脱骨折,13,3.,过伸型损伤,Hyperextension Injury,病因与分类,损伤性枢椎椎弓骨折,(,Hangmans Fracture,),：以往多见于被绞刑者，又名,缢死者骨折,，现多见于高速公路交通事故,病因与分类,4,不甚了解机制的骨折,齿状突骨折,分为三型 尖端撕脱性骨折, 基底部骨折, 枢椎椎体上部骨折,病因与分类,胸腰椎骨折分类,稳定性骨折,不稳定性骨折,16,胸腰椎骨折的分类,1.,压缩性骨折前柱损伤,2.,爆裂性骨折前中柱损伤,3.,Chance,骨折三柱损伤、少见,4.,脊柱骨折脱位三柱移动性损伤，严重,1.,单纯性楔形压缩性骨折,Wedge-Compression Fracture,18,高空坠落，足臀部着地，脊柱沿,X,轴,前屈,前柱,损伤，,中柱,完整，椎体楔形变，脊柱稳定,病因与分类,2.,爆裂型,骨折,19,椎体呈粉碎骨折,病因与分类,20,病因与分类,Etiology & Classification,椎体,水平,撕裂，,屈轴在前纵韧带前方,，骨折不稳定,3. Chance,骨折,Chance (Safe Belt) Fracture,4.,骨折脱位,21,病因与分类,22,第一节,脊柱骨折,好发部位,1.,胸腰段,（,T,10,L,2,）最多见,2.,颈椎骨折并脱位,最危险,严重外伤史（受伤方式、姿势）,局部表现：,疼痛,、,肿胀,，,颈部活动、翻身站立困难,，腹膜后血肿，损伤部位的,局部压痛,和,后凸畸形,合并多发伤,24,临床表现与影像学检查,25,四肢及躯干感觉、运动、反射及大小便改变,临床表现与影像学检查,体征,26,影像学检查,临床表现与影像学检查,27,第一节,脊柱骨折,结合损伤情况、临床表现和辅助检查确定诊断,诊断的核心在于准确分析判断脊柱骨折的类型，以指导治疗,规范的诊断格式包含,解剖学部位,、,病变性质,及,合并症,三方面,28,第,1,腰椎,不稳定性爆裂型骨折,伴截瘫,29,第一节,脊柱骨折,急救处理的原则,抢救休克,包扎伤口,妥善固定,迅速转运,5.,急救处理,怎样把伤者从损伤环境中安全解脱，成为灾后医生面临的难题,脊柱骨折患者从受伤现场运输至医院的急救,搬运方式,尤为重要,5.,急救处理,31,32,怎样搬运呢？,1,2,3,5.,急救处理,33,第一节,脊柱骨折,骨折：,复位、固定、康复治疗,脊柱骨折：,多发伤，,优先,处理危及,生,命的损伤,复位骨折、稳定脊柱、解除压迫、保护脊髓、康复治疗,34,6.,治疗,治疗原则,脊柱骨折治疗,手术治疗,脊髓受到骨块或血肿压迫,不稳定型骨折,保守治疗,稳定型骨折无脊髓损伤,6.,治疗,35,垫枕、卧硬板床、腰背肌锻练,闭合复位，石膏背心、支具固定,保守治疗方法：,6.,治疗,36,颈围固定,颌枕吊带,颅骨牵引复位,Halo,架固定,6.,治疗,37,手术治疗方法：,前路手术,后路手术,6.,治疗,38,脊 髓 损 伤,Spinal cord injury,39,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使,脊髓或马尾,神经产生不同程度的损伤,胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为,截瘫,颈段脊髓损伤，双上肢也有神经功能障碍，为,四肢瘫,病,理,脊髓震荡,:,脊髓,受震荡后发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。因无病理变化，仅,暂时性功能抑制,，短时间内即,恢复,不完全性脊髓损伤,完全性脊髓损伤,临 床 表 现,脊髓,损伤,脊髓圆锥,损伤,马尾神经,损伤,脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来,表示,1.,脊髓损伤,脊髓休克,期,:,受伤,平面以下弛缓瘫，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大小便失控。24周后演变成痉挛,瘫。,脊髓半切,（,Brown-Sequard）,征,:,损伤,平面以,下,同侧,肢体的运动及深感觉消失，,对侧,肢体痛、温觉消失,。,前脊髓综合征,颈髓前方受压，引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，,下肢重于上肢,。 （皮质脊髓束、脊髓丘脑束）,脊髓中央管周围综合征,颈椎管因颈椎过伸，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的挤压，使中央管周围传导束受损，表现为损伤平面以下四肢瘫，,上肢重于下肢,。（皮质脊髓束）,1.,脊髓损伤,2脊髓圆锥损伤,第1,腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤,鞍状感觉缺失,，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，,两下肢的感觉和运动仍保留,正常。,3马尾神经损伤,马尾神经起自第2腰椎的骶,脊髓。,表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有,感觉及运动功能障碍,及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。,Frankel,功能分级,并 发 症,呼吸衰竭与呼吸道感染,泌尿生殖道的感染和结石,褥疮,体温失调,1呼吸衰竭与呼吸道感染,颈髓损伤的严重并发症,颈髓损伤致肋间肌麻痹，,C1,、,2,损伤往往当即死亡；,C3,、,4,损伤影响膈神经中枢，常呼吸衰竭而死亡；,C4,、,5,以下损伤，也会因脊髓水肿，波及中枢产生呼吸障碍,C5,、,6,以下颈椎损伤才能保住腹式呼吸。,1呼吸衰竭与呼吸道感染,呼吸道,分泌物不易排出，久卧者易产生,坠积性肺炎,，常因,呼吸道,感染或,痰液堵塞气管而窒息死亡,。,气管,切开指征：上颈椎损伤；出现呼吸衰竭者；呼吸道感染痰液不易咳出者；已有窒息者选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。,2. 泌尿生殖道的感染和结石,扩约肌功能丧失致尿潴留，需长期留置导尿管，易发生,泌尿道感染与结石,，男性还会发生副睾丸炎,。,防治,方法：,导尿,管定期开放，避免膀胱肌挛缩,，训练,成自主膀胱,，早日,拔去尿,管。,教会,病人自行导尿。膀胱,造瘘。人工体神经-内脏神经反射弧 (肖氏神经反射弧)，用以控制排尿,。,多,饮水防止泌尿道结石，每日饮水量最好达3000,ml,以上；有感染者加用抗生素。,3,褥疮,常,发于骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟,等。,分,四度,：一度，皮肤发红周围水肿；二度，,皮肤水疱,，色泽紫黑，浅层皮肤,坏死；,三度，皮肤全层坏死；四度，坏死深达韧带与骨骼,。,防治方法：,用,气垫床，保持皮肤清洁干燥；,勤翻身；,骨隆突部,每日护理；,浅表褥疮用红外线灯烘烤；深度褥疮,应换药并剪除,坏死,组织；,炎症控制肉芽新鲜时，转移皮瓣。,4,体温失调,颈髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对,气温变化,丧失了调节和适应能力，易产生高热，可达40以上,。,处理方法：,病人安置在空调间；物理,降温；,药物疗法，输液和冬眠药物。,治 疗 原 则,合适的固定，防止移位再损伤脊髓。颌枕带或持续颅骨,牵引,减轻脊髓水肿和继发性,损害,手术解除,对脊髓的压迫和恢复脊柱的,稳定性,MRI,显示脊髓内出血者可在脊髓背侧正中切开减压，清除血块与积液，有利于水肿的,消退,减轻脊髓水肿和继发性损害的治疗,地塞米,松,20甘露醇,甲泼尼龙,冲击疗法,，每公斤体重30,mg,剂量一次给药，15分钟静注完，休息45分钟，在以后23小时内以5.4,mg/(kgh),剂量持续静滴，本,法适用于,受伤后8小时以内,者,高压氧,治疗，,伤后4-6小时内应用也可收到,良好效果,手术指征,脊柱骨折-脱位有关节突交锁者；,脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者；,影像显示碎,骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；,截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,谢谢,57,