大咯血的治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大咯血的诊疗进展,1,1、概念,咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出或吞咽。,大咯血指每次100ml，或24h500ml但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。,2,2、病因及发病机理,3,2.1病原微生物,细菌、病毒、霉菌、奴卡氏菌、结核菌、寄生虫（肺吸虫、包虫、蛔虫、螺旋体、阿米巴、卡氏肺囊虫等），支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物、细菌毒素均可损伤气道、微血管、甚至大血管、肺泡肺充血、水肿、细胞浸润、坏死、空洞形成，肺不张大咯血。,4,其中流行性出血热，钩端螺旋体，肺阿米巴，肺吸虫，卡氏肺囊虫，以及肺结核，肺脓疡可能以咯血为主要临床症状。,5,2.2风湿类疾病（包括结缔组织病）,风湿类疾病是一大范畴，引起咯血主要是累及肺，大部分为肺血管炎所致。,“弥漫性肺泡出血（DAH）” ，咯血有可能是疾病首发或主要症状。,6,近年来将这类疾病归为一大类疾患，即,“肺小血管炎”。,其中韦格纳肉芽肿,显微镜下多血管炎,肉芽肿性血管炎,肺炎肾出血综合征,白塞氏综合征,孤立性肺毛细血管炎,DAH（弥漫性肺泡出血）,发生咯血较多。,7,2.3肺血管畸形及先天肺结构异常,如,支气管肺动-静脉瘘，,原发性肺动脉高压（PPH）,遗传性毛细血管扩张症,隔离肺,先天性支气管-肺囊肿，等,8,2.4肺血管栓塞症（PTE）,2.5心源性,如,二尖瓣狭窄,急性左心衰竭,左房粘液瘤,血管畸形（如冠状动脉窦与肺动脉沟通）心肺血管相通。,9,2.6肺子宫内膜异位症,2.7非感染性肺炎,如尘肺,外源性过敏性肺泡炎,过敏性肺炎,肺微石病,支气管结石病,肺结节病,DPB，等。,10,2.8肺部良、恶性肿瘤,，原发及转移,瘤，尤其是并发空洞时.,2.9血液病,，影响出、凝血机制及各,种原因所致DIC.,2.10物理因素,：震荡肺，胸部外伤,肺外科手术及气管断裂.,11,3、鉴别诊断,12,3.1上下气道，特别是后鼻道，触摸咽后壁血管瘤。照明。,13,3.2上消化道出血及咯血,14,3.3心源性、肺源性,15,3.4 全身性出血性疾病以咯血为主,血液系统病如白血病，各种血小板减少，血友病，呕血，有时首发。有时主要出血部位为呼吸道，但从病史、体检、多处部位出血，复杂等，当易于诊断。,16,某些传染病，多种原因所致之DIC，遗传性毛细血管症等，主要出血部位可为肺，咯血均可首发。但有其独特特点。,注意咯血外症状（特别是肺外出血），血相及血小板变化，体温，流行病学史，既往史，会提供重要线索。,17,4、咯血的辅助检查,18,4.1出凝血机制检查,。特别伴皮肤、粘,膜、多器官出血，怀疑PTE者，,应作APTT、C-二聚体检查.,4.2痰,。痰性质可疑时有针对性作,痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞 检查.,19,绝大部分咯血病人需要作此检查，注意不同体位、多部位，必要时作点片、断层，注意心影后阴影。CR胸片注意不同条件下显示病变程度不一。,4.3胸透、胸片,20,4.4CT、MRI,多用在出血停止后病因不明者，而胸片又无阳性所见，或不肯定。,目前除普通CT外，当有HRCT，多层螺旋CT，电子束CT，增强扫描对血管及淋巴结病变更清晰。,21,对支扩的诊断阳性率较高，可大部分取代支气管造影。,对小肿瘤，纵膈、肺内肿物、心影后肿物、肺栓塞（段以上）、DAH均有较肯定价值。,MRI的“流空现象”有助于血管淋巴结的鉴别及了解血管病变。,但不可认为CT可解决全部诊断问题，部分病例CT正常，咯血诊断仍不明确。,22,4.5纤支镜检查,多配合纤支镜局部止血治疗。多用于,：,大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为BAE或手术，而了解出血部位.,胸片和CT无明确病灶。,准备局部止血.,外伤咯血，为了解有无支气管断裂.,肺术后咯血，了解有无残端出血。,23,在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，充分吸血，吸氧。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。,24,4.6支气管造影,主要为了解支气管扩张情况，目前多由CT部分代替。,一般咯血停止2周后再作，为手术作准备。,目前常用泛影葡胺+纤维素代替碘油，通过纤支镜，作选择性支气管造影，逐叶造影。,25,4.7支气管动脉造影,为BAE作准备。,可以了解出血的支气管动脉（溶血未完全停止时作），决定栓塞血管部位。,了解有无血管畸形，特别是颈动脉交髓支，预防截瘫。,26,可发现,支气管动脉异常扩张,动脉瘤（如结核所致Rasmussen氐动脉瘤）,肺支气管动脉瘘,发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常增粗，均是栓塞的主要依据。,既使病因明确的病，如肺结核，支扩，肺囊肿等，因可了解支气管动脉损伤，为BAE治疗也是必要的。,27,4.8肺动脉造影,大咯血多数为支气管动脉（体循环）。,但少数，特别是BAE后再出血，可能有肺动脉出血。,在顽固性咯血者可通过右心导管作肺动脉造影。但毕竟发病较少。国内开展不多。,28,4.9同位术扫描,，包括通气/灌注扫,描，主要为诊断肺栓塞。,4.10其他检查,肝肾功能，结核，肿瘤标志物，,ANCA，传染病特异检查、抗体测,定，仅用于可疑特殊病因咯血。,29,5、治疗,30,5.1防治窒息,大咯血的主要致死原因。注意先兆症状，注意年幼、老、弱者。,保持气道通畅，注意体位，吸痰、吸血.,生理监测.,建立静脉通道.,胸部冷敷及适当镇静.,绝对卧床.,气管插管，人工通气准备.,心肺脑复苏准备.,输血准备。,31,5.2止血药,垂体后叶素,：常用5-10,u,小量入，以及以15-20,u,加入250ml静点维持，注意禁忌症。,扩血管药,：降低肺动脉压，减少肺血流量，肺血流入扩张的四肢、躯干血管，起到“内放血”作用。与缩血管药合用可减少其用量。常用有普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼灵，催产素，心痛定等，单用，合用均可。,皮质激素,-增加血管能力，减少渗出，降低肝素水平，主要用于结核及炎症出血。,32,5.2一般止血药,作用于出、凝血障碍。,依其功能，一般选用一种，配成“止血剂”，应用于大咯血已止住，小量出血者。,如抗纤溶蛋白溶解的6-氨基乙酸，对羧基苄胺，增加血小板及毛细血管功能的止血敏，安络血，参与凝血酶原合成的维生素K，对抗肝素的血清蛋白，以及云南白药，止血粉等。,33,近年来应用蛇毒素制剂，立止血、,凝血酶应用于局部止血。,34,5.2其它,如10%高渗盐水20ml，1-2次/天静注，改变晶体渗透压，反射性引起垂体释放抗利尿激素而止血。,西米替丁200mg，8h一次，用于肺结核反复出血，认为可拮抗组胺扩血管作用，有助于缩血管。,甲硝唑有对抗肝素作用，500mg静点2/日。,肿瘤患者并大咯血，局部放射治疗，造成局部病变、水肿，压迫血管闭塞，可考虑。,35,5.2 纤支镜局部止血,和部位诊断同步进行。,冷盐水500ml+付肾素4mg分次注入，用于病灶不明确，不作BAE者。,气囊，充气或充水堵塞一侧气管。要防止出血淹溺肺，12h后放松。常致肺局部通气不良，时间长甚至合并肺膨胀不全。必须配合充分吸氧、通气。故近年应用较少。,36,看到出血灶，局部用药为有效办法，,0.1%付肾或肾上腺素0.3-0.5ml，,或麻黄素3mg,或凝血酶2000-6000,溶于盐水局部注射。,出血量较小，出血灶在纤支镜视野内可采用。,低功率YAG激光烧灼止血局部冰冻止血均有应用报告。,37,5.2BAE（支气管动脉栓塞）,至200年，国内外文献仍认为是目前保守治疗咯血最有效办法。,常用的材料有明胶海绵颗粒，氧化纤维素，聚乙烯醇，钢圈。,有人发明“夹心”法栓塞，先用明胶海绵微粒，再用高渗盐水和红霉素注射，最后再用明胶海绵栓塞。,38,可按出血灶栓塞相应支气管动脉，为出血不清楚，亦可栓塞支气管动脉较大分支。,适应于反复咯血，部位不定，不拟手术，诊断不明，肺切除后出血。,合并症甚少，警惕脊髓横断发生。胸痛、低热均为一过性，轻微。,39,5.2手术及其它,手术一般是为了根除病因，同时停止咯血。如明确的单侧支扩有手术指征者，肺空洞性结核，肺脓疡，肺曲菌球，拟行手术的肺肿瘤。,单纯为止血而手术者已基本不作。,气腹目前已很少应用,40,以上仅供咯血治疗，绝不要忘记病因治疗，尽快明确咯血病因，从病因上治疗才是根治。,41,6、特殊咯血,6.1肺结核咯血,6.2月经咯血,6.3肺出血-肾炎综合征,6.4肺小血管炎伴DAH,6.5老年人咯血,42,