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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江省心脑血管病防治研究中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,?浙江省高血压社区综合防治工作标准?实施方案,浙江省心脑血管病防治研究中心2021年9月,?标准?的实施是一项有方案、有组织、有措施的长期而系统的工作,?标准?的实施以年度为一循环周期，逐年到达预定目标,实施一般分为四个阶段进行,概述,?标准?实施阶段,?标准?分四个阶段实施,第一阶段：准备阶段,第二阶段：建立健康档案阶段,第三阶段：综合干预阶段,第四阶段：考核评估阶段,第一阶段：,准备阶段,第12个月,1、成立领导小组：,由当地政府、卫生行政部门、防治专家组成,2、完善组织机构，明确职责,省卫生厅,省疾控中心 省心脑中心,市卫生局,市疾控中心 市心脑防办,县/区卫生局,县/区疾控中心 县/区专家组,社区卫生效劳中心,社区卫生站,按照“政府主导、专业防治机构指导、社区实施的格局构建,高血压社区管理的组织机构,各级政府的职责,制定政策、措施,提供保障、支持,负责监督、管理,各级专业机构专家组的职责,制定标准,技术指导、技能培训,监测管理、评估分析,健康教育、健康促进,知识更新、继续教育,社区卫生效劳机构的职责,制定方案,综合干预方案,考核制度,鼓励政策,管理团队建设,人群管理,发动,分类,随访,教育,信息收集,体检,随访,资料管理,总结评估,第一阶段：,准备阶段,3、培训：实施方案,4、各类调查表格准备健康档案、体检登记表、随访表、双向转诊表、急性事件报病表,5、调查用具准备皮尺、三角尺、体重秤,6、实验室仪器准备血糖、血脂,第二阶段,：,建档阶段,第35个月,l确定本社区人口数；,l根据?标准?要求确定本社区应管理人口数；,l社区发动可用各种形式，尽量让每一个应,管理人群都知道；,组织建档人员；,调查及质控培训；,标准的身高、体重、腰围和血压测量技术,填表说明培训，明确各项指标定义,岗前考核评估：,体检技能考核,预填写，及时发现错误和纠正信息,高血压诊断知识培训,高危人群的诊断,高血压的诊断,血压水平排除白大衣高血压，检出隐蔽性高血压,危险因素的检出,临床合并症的诊断,第二阶段,：,建档阶段,第二阶段,：,建档阶段,l,开展建档、调查工作,l,资料录入,l,撰写本地区人群健康状况、高血压及相关危险因素的分析报告,第三阶段,：,综合干预阶段,长期,l制定有针对性的综合干预方案及实施方案；,l组建疾病管理团队：按1：1500人群配备疾病干预管理团队，由社区医生、健康管理师、社区公卫人员、患者及患者家属组成；,第三阶段,：,综合干预阶段,培训：,不同人群的随访内容、健康教育内容,血压分级、高血压危险分层的标准,高血压分级管理的标准和内容,双向转诊的标准和管理,高血压的非药物、药物治疗管理,监测管理：,管理人口,危险因素,急性事件,高血压管理效果,第三阶段,：,综合干预阶段,l具体实施,发放体检结果及个体化的干预处方,分级随访,监测报病,双向转诊,l,资料录入,l数据分析,信息收集和质量控制的保障措施,信息员及时收集信息体检、随访、就诊，进行统计分析。,质控员检查信息的准确、完整、及时，实施的效果评定,强调信息员和质控员的培训，每月资料统计，调整干预重点,第四阶段,：,考核评估阶段,1、社区防治人员考核：,l专业知识考核,l管理水平考核,2、各部门、各级工作机构考核评估,l卫生行政部门考核,l疾病预防控制机构考核,l专业防治机构考核,l社区卫生效劳中心考核,社区防治人员,考核,考核对象：,社区医务人员、信息员、质控员、健康管理员,考核指标：,医生参加继续教育每年2次以上培训率,专业知识考试合格率,卫生行政部门考核,组织管理,制定社区高血压综合防治工作目标和任务,有支持政策和专项经费,督导考核,对下级督查考核率100%,县级对辖区社区卫生效劳机构督导考核率100%,人员设置,市级和县级有分管人员,成立防治专家组,疾病预防控制机构考核,组织管理,将社区高血压综合防治列入工作任务并制定工作方案,对本辖区社区高血压综合防治工作进行管理评估,培训指导,对下级人员培训率达100%,县级对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%,督导考核,对下级督导考核率100%,县级对辖区社区卫生效劳机构督导考核覆盖率达100%,人员设置,市级至少2名专职人员,县级至少1名专、兼职人员,专业防治机构考核,组织管理,成立防治专家组,培训指导,对社区人员培训率90%，社区培训覆盖率达100%,对社区人员每年培训次数2次,社区卫生效劳中心考核,组织管理,制定本社区高血压综合防治工作方案、制定与实施内部质量控制,人员设置与培训,配备相应社区防治人员专职/兼职信息和质控管理员各1名,社区防治人员专业知识考核合格率90%,人群管理健康教育,全人群管理率60%,人群健康教育覆盖率95%,高危人群健康指导,对筛查出高危人群进行登记,高危人群健康指导与干预率60%,患者筛查与发现,社区35岁以上首诊病人测压率95%,社区高血压患者检出率8%,对患者随访管理,管理率90%，标准管理率60%,急性事件报告准确率95%,防治效果,服药率60%,血压控制率30%,心脑血管急性事件发生率下降,工作资料收集整理,及时收集、整理/录入各类过程性工作资料,各类统计资料上报/录入率达100%,缺乏之处请多指正,如有需要，中心竭诚支持,：057187964761,谢谢,
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