肺炎的治疗北京协和医院

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,肺炎的治疗,1,内酰胺类,青霉素类,头孢菌素类,头霉素类,碳青霉烯类,单环菌素类,内酰胺酶抑制剂,抗 生素,大环内酯类,氨基糖苷类,四环素类,利福霉素类,糖肽类,合成抗菌药,氟喹诺酮类,磺胺类,抗菌药物,2,一、青霉素类,青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）,青霉素G氨苄青霉素 甲氧苯青霉素羧苄青霉素,青霉素V羟氢苄青霉素 苯唑青霉素 替卡西林,氧哌嗪青霉素,3,二（1）、第1代头孢菌素：,对青霉素酶稳定，,对许多革兰阴性菌产生的,-内酰胺酶不稳定,主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。,头孢氨苄（4号）,头孢唑啉（5号）,头孢拉定（6号）,头孢羟氨苄,4,二（2）、第2代头孢菌素,对多数青霉素酶稳定,抗菌谱较第1代为广,对革兰阴性菌的作用较第1代强,对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。,头孢呋辛：,对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。,头孢克罗,：,对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿,5,二（3）、第3代头孢菌素,对多种青霉素酶稳,对革兰阴性菌的抗菌作用强,某些品种对绿脓杆菌有效,某些品种的血清半衰期较长,头孢噻肟：,对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。,头孢三嗪：,半衰期较长；易透过血脑屏障。,头孢他啶：,对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。,头孢哌酮：,对绿脓杆菌有较好作用，对,-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。,头孢哌酮-舒巴坦：,-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。,6,二（4）、第4代头孢菌素,1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。,2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP,1,结合外，与PBP,3,亲和力强，抗菌活性增强。,3、对,-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。,4、 增强对革兰阳性抗菌作用。,5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。,1、头孢吡肟,2、头孢吡罗,7,三、头霉素类,1. 抗菌谱似第2代头孢菌素,2.对产ESBL菌有效,3.对一些厌氧菌有效,头孢美唑：,头孢西丁：,8,四、碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：,抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感,对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强,对脆弱类杆菌活性最强,对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。,美洛培南：,抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。,在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。,用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。,芽窄食假单胞菌耐药。,帕尼培南：,抗菌作用与亚胺培南相似。,对窄嗜假单胞菌耐药。,对各种细菌有12h的抗生素后效应。,9,五、单环类抗生素,氨曲南：,对,-内酰胺酶稳定,对G-菌作用强,对各种G+菌、厌氧菌耐药,不良反应少,10,六、大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体,细菌对不同品种有不完全交叉耐药性,药物不易透过血脑屏障,血药浓度低，在组织中浓度较高,主要经胆汁排泄，进行肠肝循环,不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,新大环内酯类,阿奇霉素：半衰期长。,罗红霉素：,克拉霉素：,11,七、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性,某些品种对结核杆菌有作用,细菌对不同品种之间有交叉耐药,胃肠道吸收差,有耳、肾毒性,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。,耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,12,八、喹诺酮类抗菌药物,第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。,第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。,第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。,新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。,13,临床如何选择抗菌药物,主要根据,1、病变部位,2、病原菌的药敏,3、病情的轻重,14,（一) 横隔以上的感染：,主要为,G+,球菌，首选青霉素,G,，,严重感染加氨基糖苷类抗生素。,金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑,MRSA,：,首选万古霉素,(,二）横隔以下的感染,：,可选哌拉西林，第,3,代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素,腹腔感染：,要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑,胆道感染：,可选哌拉西林，头孢哌酮；,泌尿道感染：,喹诺酮类抗菌药物,消化道感染：,喹诺酮类抗菌药物,15,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（1）,青壮年、无基础疾病患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：,大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),16,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（2）,老年人或有基础疾病患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。,抗菌药物选择：,第2代头孢菌素,内酰胺类/,内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；,新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,17,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（3）,需要住院患者：,常见病原体：,肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。,抗菌药物选择：,(1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,(2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。,(3) 新喹诺酮类或新大环内酯类；,(4),青霉素或,第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,18,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗（4）,重症患者,：,常见病原体：,肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：,(1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,(2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。,(3) 碳青霉烯类。,(4),青霉素过敏者选用新,喹诺酮类联合氨基糖苷类。,支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。,疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸,。,19,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗（1）,轻中症HAP：,常见病原体：,肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。,抗菌药物选择：,(1),第,2,，,3,代头孢菌素,(,不必包括具有抗假单胞菌活性者,),(2),内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂,(3),青霉素过敏者选用氟,喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类,20,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗（2）,重症HAP：,常见病原体：,铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。,抗菌药物选择：,氟,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一,(1),抗假单胞菌,内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。,(2),广谱,内酰胺类 /,内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。,(3),碳青霉烯类(如亚胺培南),(4),必要时联合万古霉素(针对MRSA),(5),当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。,21,第一部分社区获得性肺炎(CAP),的经验治疗,22,影响经验性治疗的综合因素,考虑当地、当时病原菌流行情况,根据临床资料判断可能的病原菌,对病情严重性的判断,考虑有无基础疾病,23,CAP患者分入4组,I组：门诊病人，无心肺疾病，无修正因子。,II组：门诊病人，有心肺疾病和/或修正因子。,IIIA组：轻-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。,IIIB组：轻-中度住院病人，无心肺疾病，无修正因子。,IVA组：重度住院病人（ICU），无铜绿假单胞菌危险。,IVB组：重度住院病人（ICU）， 有铜绿假单胞菌危险。,24,CAP患者需要住院治疗的指标（1）,年龄,65岁,有基础疾病,COPD、支气管扩张、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、营养不良、脑血管疾病、脾切除术后等。,体检发现,呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg或收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；神志改变；肺外部位感染的证据。,25,CAP患者需要住院治疗的指标（2）,实验室检查包括,白细胞数410,9,/L或3010,9,/L或白细胞绝对计数110,9,/L。,PaO260mmHg或Pco250mmHg 。,有肾功能异常的证据，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。,有预后不好的胸片提示如有2或2个以上的肺叶受累；出现空洞；病变迅速的扩展和出现胸腔积液。,红细胞压积30%或血红蛋白9mg/dl,。,有脓毒血症或脏器功能不全的表现如代谢性酸中毒或凝血机制异常。,26,重症 CAP 的临床定义,呼吸频率 30次/分；,低氧血症： PaO,2,/ FiO,2, 250 mm Hg;,需要机械通气支持；,胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影；,休克：收缩压 90 mm Hg,舒张压 4小时以上；,少尿。,27,第一组：门诊患者，无心肺疾病，无危险因素,28,第二组：门诊患者，伴心肺疾病，有/无危险因素,29,第三组：住院患者，未住入ICU,30,第三组：住院患者，未住入ICU,31,第 四 组：住入 ICU 的患者,32,第 四 组：住入 ICU 的患者,33,第二部分医院内获得性肺炎的经验性治疗,34,HAP 的经验性抗生素治疗,疾病严重程度；,危险因素；,特殊病原体；,HAP发生时间等来选择。,35,院内获得性肺炎病人分类:,(1) 无特异性危险因素、轻中度肺炎，发病时间不论早晚；,(2) 有特异性危险因素，轻中度 HAP，,(3) 严重 HAP伴危险因素；或无危险因素，晚期发病。,36,轻度-中度HAP,入院后 5天起病的 HAP，病原菌为流感杆菌、肺炎链球菌和对甲氧西林敏感的金葡菌。,5天，EGNB的比例提高。,肺炎链球菌和流感杆菌占31%，革兰氏阴性杆菌占24%，金葡菌10%。,绿脓杆菌、克雷白杆菌、大肠埃希氏菌、沙门氏菌是革兰氏阴性杆菌肺炎中最常见的致病菌。,37,轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP,核心病原菌,核心抗生素,肠杆菌科-革兰氏阴性细菌,-大肠杆菌,-克雷白氏菌,-变形杆菌,-粘滞沙门氏菌,第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素,-头孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或,-头孢塞肟 12g, IV Q8 h 或,-头孢唑肟 1 g, Q 12 h,第四代头孢菌素(cefepime),-内酰胺十-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦),若青霉素/头孢菌素过敏,对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,-,氟喹诺酮类(如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星),或,肺炎链球菌,-,林可霉素/氨曲南联合用药,38,轻-中度HAP，无特殊危险因素，发病时间不定或早期严重的HAP,肠杆菌科,-,革兰氏阴性细菌,-,大肠杆菌,-,克雷白氏菌,-,变形杆菌,-,粘滞沙门氏菌,对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,第二代或非抗绿脓杆菌的第三代头孢菌素,-,头孢呋辛,: 1.5,g, IV Q 8 h,或,-,头孢塞肟,1,2,g, IV Q8 h,或,-,头孢唑肟,1,g, Q 12 h,第四代头孢菌素,(,cefepime,),-,内酰胺十,-,内酰胺酶抑制剂,(,氨苄西林,/,舒巴坦、替卡西林,/,克拉维酸、哌拉西林,-,他唑巴坦,),-,氟喹诺酮类,(,如果不是肺炎链球菌，选用环丙沙星,),或,林可霉素,/,氨曲南联合用药,39,轻度 - 中度 HAP 伴有危险因素,新近胸腹手术，气道异物患者，,除核心病原菌外，还有厌氧菌存在。此类病人的厌养菌培养阳性率达1/3。,在昏迷、胸外伤、流感、慢性肾炎和糖尿病等病人中，,金葡菌感染的可能性增加。,长期住院，或用过大量抗生素，,有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐药绿脓杆菌和不动杆菌。,糖皮质激素、肿瘤、肾功能衰竭和血白细胞下降,等影响机体免疫力的因素会造成军团病菌感染。,40,轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（1）,核心病原菌 +,核心抗生素,厌氧菌（近期腹部手术、有胃内容物吸入）,林可霉素 600mg,IV q 8 h 或 -内酰胺十-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h,金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外伤、糖尿病、肾功能衰竭）,+/- 万古霉素 （直至MRSA被排除）,军团病菌（大剂量糖皮质激素）,红霉素+/-利福平（确诊时应用加利福平）,绿脓杆菌（长期住ICU，大量使用皮质激素和抗生素、肺实质疾病）,按重度HAP处理,41,轻一中度HAP，伴有危险因素，发病时间不限（2）,如有胃内容物吸入或气道阻塞，呼吸道内常分离出厌氧菌，应选用广谱抗生素，并应有抗厌氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特异的抗厌氧菌药物(如林可霉素)。,金葡菌为核心致病菌中，见于昏迷，糖尿病、脑外伤、肾衰、近期患流感等病人，可考虑运用万古霉素直至MRSA被排除为止。,对用过抗生素，长期住院、大量抗生素使用和机械通气病人，要考虑高度耐药的革兰氏阴性杆菌 绿脓杆菌和不动杆菌的可能，还有耐药菌株MRSA等，这类病人治疗时应该选用广谱抗生素。,42,重度HAP,ICU易发生，特别是气管插管病人,(1)无危险因素,重度HAP如发生于早期且无危险因素时，为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。,核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。随着时间推移，EGNB 感染上升。,入院 5天的重度 HAP，病原体：为核心致病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓杆菌和不动杆菌，及 MRSA。,43,重度HAP,ICU易发生，特别是气管插管病人,(2)存在危险因素,引起金葡菌感染的因素：年龄35% 以维持 SaO,2,90%,影像学进展迅速，多叶肺炎或肺浸润性空洞,严重低血压性脓毒血症和/或晚期脏器功能衰竭,休克（收缩压90mmHg，或舒张压 4小时,尿量20ml/小时或4小时内尿量 80ml（除非另有原因）,需要血透的急性肾功能衰竭,45,严重HAP伴危险因素 或严重晚期HAP,核心致病菌 +,核心抗生素,绿脓杆菌,不动杆菌,氨基糖甙类(庆大霉素、托布霉素、阿米卡星),或：环丙沙星 400 mg, IV Q 12h,加上以下一种抗生素：,-哌拉西林-他唑巴坦 或,-泰能 500 mg, IV Q 6 h 或,-美洛培南 1.0 g, IV Q 8 h 或,-凯复定或复达欣 2.0g, IV Q8h 或,-头孢匹肟(Cefepime) 或,- 头孢匹罗(Cefpirome),46,选用对耐药革兰氏阴性杆菌的抗生素。,针对绿脓杆菌及不动杆菌：,抗假单胞的青霉素（如氧哌嗪青霉素）、第三代头孢菌素（头孢他啶）或第四代头孢菌素、泰能、-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂、氨基糖甙类和喹诺酮类。,* -内酰胺 喹诺酮类不仅可以有很好的协同作用，还可发挥后者组织渗透性强以及 PAE 的效应。,喹诺酮类较氨基糖甙类副作用小，但有诱发-内酰胺酶产生的作用,47,