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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,+,leukemia,1,白血病,(leukemia),是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。,白血病的概念,2,白血病细胞在骨髓和其他造血组织中大量增生积累，并浸润其他器官和组织,正常造血功能受到抑制,白血病的概念,3,临床特点,进行性贫血,持续发热或反复感染,出血,组织器官浸润,外周血出现幼稚细胞,4,我国白血病发病率约,3.0,4.0/10,万。,在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第,6,和第,8,位，而在,35,岁以下人群中居首位。,2000,年统计比,1970,年上升了,50%,左右,总体发病率：,6.7/10,万,5,急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以,ANLL,最多见，儿童中则以急性淋巴细胞白血病,(acute lymphocytic leukemia,ALL),较多见；在我国慢性白血病中以慢性粒细胞白血病多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病常见。,6,白血病的分类,指导治疗和估计预后,急性（,AL,）,细胞分化程度和自然病情,慢性（,CL,）,ANLL,（,M,0-7,）,急性（,FAB,）,细胞的形态,ALL,（,L,1-3,）,和生化特征 淋,慢性,粒,7,按白细胞记数分类,白细胞增多性白血病,:,超过,1010,9,/L,高白细胞性白血病,:,超过,10010,9,/L,白细胞不增多性白血病,:,白细胞记数正常或减少,8,急性粒细胞性白血病,造血干细胞,原始粒细胞,中幼粒细胞,晚幼粒细胞,杆状粒细胞,分叶粒细胞,9,白血病的病因尚未完全阐明。较为公认的因素有,:,病毒：,人类,T,淋巴细胞病毒,-,；,化学因素：,苯及其衍生物、抗肿瘤药、乙双吗啉等；,放射因素：,X,线、,32P,、原子弹爆炸,；,10,白血病的病因,:,4,、遗传因素：,家族性白血病占白血病的,7,，同卵双生同患白血病的机率较其他人群高,4,倍；,5,、其他血液病：,CML,、,MDS,、,MPD,、,PNH,、,MM,、,ML,等血液病最终均可能发展成急性白血病，特别是,ANLL,。,11,第二节 急性白血病,Acute leukemia,12,急性白血病,(acute leukemia,，,AL),是造血干,/,祖细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞分化停滞在较早阶段，主要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月。主要表现为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等。,13,分类,根据法、美、英合作组的,FAB,分类，,AL,主要分为,ALL,和,ANLL,两大类。,14,ANLL,共分,8,种亚型如下：,1.,急性髓细胞白血病微分化型,(M,0,),2.,急性粒细胞白血病未分化型,(M,1,),3.,急性粒细胞白血病部分分化型,(M,2,),4.,急性早幼粒细胞白血病,(M,3,),5.,急性粒,单核细胞白血病,(M,4,),6.,急性单核细胞白血病,(M,5,),7.,急性红白血病,(M,6,),8.,急性巨核细胞白血病,(M,7,),15,ALL,共分,3,种亚型如下：,1.L,1,：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径,12m,）为主。,2.L,2,：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径,12m,）为主。,3.L,3,：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特,(Burkitt),白血病。,16,急性淋巴细胞白血病,急淋是儿童最常见的恶性肿瘤，约占全部肿瘤的,25%,；,成人白血病中急淋占,25%,17,最近提出的临床特征结合细胞形态学,(morphology),、免疫学,(immunology),、细胞遗传学,(cytogenetics),、分子生物学,(molecular biology)(MICM,分型,),的,WHO(,世界卫生组织,),分型。,18,临床特点,起病急缓不一。起病隐袭、数周至数月内逐渐进展，或起病急骤。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。,一、贫血 二、出血,三、发热 四、浸润,五、高代谢表现,19,1,、贫血,常为首发症状,呈进行性加重,主要由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰,造成正常红细胞生成减少,其他原因,20,2,、发热,继发感染：正常粒细胞、化疗药及糖皮质激素的应用、正常人体屏障的受损、机会性感染、菌群失调,肿瘤性发热：白血病细胞的高代谢、内源性致热源物质的产生,21,3,、出血,主要由于血小板减少,可多部位的出血,严重的颅内出血可导致死亡,早幼粒易并发,DIC,22,四、浸润,1,、淋巴结和肝脾大,2,、骨骼和关节疼痛,3,、皮肤和粘膜病变,4,、中枢神经系统白血病,5,、睾丸,6,、其他 白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道、肾脏,23,实验室检查,一、血液,白细胞增多,白细胞,10010,9,/L,的为高白细胞白血病,;,血涂片见到,Auer,小体,仅见于,ANLL,；,血片无原始细胞、白细胞数不增多的为白细胞不增多性白血病,(aleukemia leukemia);,正常细胞正常色素性贫血,大多血小板减少。,24,二、骨髓象,确诊的依据：骨髓分类计数,500,个。,骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，少数增生低下者称为低增生性急性白血病。以原始和早期幼稚细胞为主。,占全部有核细胞的,30%,以上。所谓的“裂孔”现象。,Auer,小体仅见于,ANLL,。,WHO,的最新标准,.,25,急性白血病诊断,FAB,：外周血或骨髓原始细胞,30%,所有有核细胞；,WHO,分型为,20%,。,骨髓中红系为主，有核红,50%,，原始细胞,30%,非红细胞。,存在特殊的染色体。,浆白：外周血浆细胞,20%,或,210,9,/L,26,急性白血病细胞化学染色反应,方法 类 型,ALL M,0,M,1,M,2,M,3,M,4,M,5,M,6,M,7,过氧化物酶,0 0 0,+ +,+ +,+ + 0,糖原,PAS +,+ 0 0,+ 0,+ 0,+ + +,碱性磷酸酶,+,+ 0, 0, 0,非特异性酯酶,0 0 0,+ +,NaF +,+ ,轻抑制,NaF,抑制,27,急性白血病的免疫表型特征,免疫表型特征,B-,急淋,CD,10,CD,19,CD,20,s/cCD,22,cCD,79,C,SmIg,T-,急淋,CD,2,s/cCD,3,CD,4,CD,5,CD,8,TCR,/,TCR,/,粒细胞、单核细胞系,cMPO,CD,13,CD,33,CD,15,CD,14,红细胞系 抗血型糖蛋白,巨核细胞系,CD,41,CD,42,CD,61,28,急性白血病非随机染色体结构异常与基因改变,类型 染色体畸变 基因改变,M,2,M,4,t(8;21)(q22;q22) ETO/AML1,M,3,t(15;17)(q21;q21) PML/RAR,M,4,Eo,M,2,M,5,inv(16)(p13;q22),del(16q) AML1/MHC,M,5,M,4,M,2,t(9;11)(p22;q23),M,5,M,4,M,2,del(11)(q22-23),M,1,M,2,M,4,;,嗜碱细胞,t(6;9)(p23;q34),M,1,t(9;22)(q34;q11) BCR/ABL,B,系,ALL t(12;21)(p13;q22) TEL/AML1,t(4;11)(q21;q23) AF-4/MLL,t(11;19)(q23;p13) ENL,MLL/ELL,t(5;14)(q31;q32) IL-3/IgH,B,细胞,ALL t(1;19)(q23;p13) E2A/PBX1,B,细胞,ALL t(8;14)(q24;q32) MYC/IgH,t(2;8)(p11-12;q24) Ig/MYC,t(8;22)(q24;q11) MYC/Ig,T,细胞,ALL t(1;14)(p32;q11) L1(SCL)/TCR,29,6,、其他检查,尿酸浓度增高,CNSL,病人脑脊液压力增高，细胞记数增加、蛋白质增多、糖定量减少、涂片可找到白血病细胞,30,诊断和鉴别诊断,根据病史、症状、体征以及血象、骨髓象特点，可明确,AL,诊断，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始,+,幼稚细胞,(,早幼粒细胞、幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞,)30%,即可诊断为,AL,。明确诊断后，需进一步明确亚型。,一、骨髓增生异常综合征,(MDS),二、类白血病反应,三、急性粒细胞缺乏症恢复期,四、巨幼细胞贫血,31,治疗,近年来，强烈化疗和积极支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了显著提高。联合化疗是白血病现代治疗最基本和主要的方法。目前成人急性白血病的完全缓解,(complete remission,CR),率，,ALL,近,80%,，,ANLL,为,60%,80%,。,5,年无病生存分别为,30%,40%,和,20%,50%,。,32,一、支持治疗,高白细胞血症的紧急处理,感染的防治：,出血的防治,贫血的治疗,防治尿酸性肾病,纠正水、电解质及酸碱平衡,33,二、化学治疗,白血病的治疗分诱导缓解和缓解后治疗二阶段。目前主要采用联合化疗，药物组合原则：,药物作用于细胞周期不同阶段；,药物间具有协同作用；,药物的副作用不重叠。,34,诱导缓解的原则是早期、足量、联合及个体化，治疗目的为尽快杀灭白血病细胞，达到,CR,。,CR,标准：,临床,无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常；,血象：,Hb100g/L,（男），或,90g/L,（女及儿童），中性粒细胞绝对值,1.510,9,/L,，血小板,10010,9,/L,。外周血白细胞分类中无白血病细胞；,骨髓象：,原粒细胞,型,+,型（原始单核,+,幼稚单核细胞或原始淋巴,+,幼稚淋巴细胞）,5%,，红细胞及巨核细胞系正常。,35,就诊时患者体内的白血病细胞高达,10,12,10,13,，经诱导达,CR,时体内仍可有,10,8,10,9,的白血病细胞，如不进一步清除残存的细胞将很快复发，为防止复发，延长缓解和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓解后治疗。,36,(1),急性非淋巴细胞白血病,1,）诱导缓解,常用方案为高三尖杉酯碱（,HHar,）、柔红霉素（,DNR,）、米托蒽醌（,MTZ,）或去甲氧柔红霉素（,IDA,）联合阿糖胞苷（,Ara-C,）。,2,）缓解后治疗,缓解后治疗有主要三条途径：异基因造血干细胞移植（,Allo-HSCT,）。自体造血干细胞移植（,Auto,HSCT,）。中、大剂量,Ara,C,为主方案。,37,急性早幼粒细胞白血病,全反式维甲酸（,ATRA,）：,诱导白血病细胞分化。,CR,率为,90%,左右。副作用：头痛、骨关节酸痛、粘膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维甲酸综合征，常与高白细胞相关、表现为发热、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液。,三氧化二砷：,诱导白血病细胞凋亡。初治或复发难治,M,3,诱导缓解时选用。,38,急性淋巴细胞白血病,治疗分诱导缓解、巩固及维持缓解三阶段进行。,1,）诱导缓解,长春新碱（,VCR,）及泼尼松（,Pred,）是治疗,ALL,的基本方案。目前多使用国际标准的,VDLP,方案。,2,）巩固治疗,3,）维持治疗,常用药物有,MTX,，,6-,巯嘌呤（,6-MP,），环磷酰胺。,39,中枢神经系统白血病的防治,造血干细胞移植,细胞因子治疗,老年白血病的治疗,分子靶向治疗,40,白血病病人的护理,护理评估,1,病史：躯体有无贫血、出血、感染,心理、社会评估,2,身体评估：全身状况，皮肤、黏膜，心肺及肝脾、淋巴结检查实验室及其他检查,41,常用护理诊断,1,活动无耐力,2,有损伤的危险,3,有感染的危险,4,潜在的并发症 化疗药物的副作用,5,预感性悲哀,42,有感染的危险,1,保护性隔离：当成熟粒细胞绝对值小于,0.5X10,9,2,其他护理措施；病情监测、饮食护理、良好的卫生习惯、预防外源性感染、用药的护理,43,化疗药物的副作用,局部血管反应及护理,骨髓抑制的防护,消化道反应的防护,口腔溃疡的护理,肝肾功能损害的防护,44,化疗药物的副作用,预防尿酸性肾病的护理,鞘内注射化疗药物的护理,其他组织器官损害的防护（心脏、毛发）,有关药物的特殊不良反应,45,保健指导,心理指导,:,良好的心情有利于康复,活动与饮食指导,预防感染和出血的指导,用药指导,:,不要使用对造血系统有害的药物,做好职业防护,46,预后,疾病的一些临床和生物学特征可影响成人,AL,的预后和风险分层。成人,ALL,的不良预后因素：年龄,60,岁；发病时白细胞计数,3010,9,/L,；细胞遗传学为,t(9;22),、,t(4;11),或,+8,；,CR,延迟，,4,6,周；免疫表型为成熟,B,细胞。对于,ANLL,，继发性,ANLL,、年龄,60,岁和一般情况差者预后差，而细胞遗传学异常是最重要的预后因素之一，,t(15;17),、,t(8;21),或,inv(16),预后较好，,-5,、,-7,、,t(9;22),及复杂染色体异常的预后差。,47,慢性粒细胞白血病,chronic granulocytic leukemia,是一种起源于多能干细胞的肿瘤增生性疾病,临床特点为粒细胞显著增多且不成熟，明显脾大，病程较缓慢，大多因急性变而死亡,占成人白血病的,20%,，中年多见，男多于女,48,临床分期,慢性期（,chronic phase,，,CP,）,加速期（,accelerated phase,，,AP,）,急变期（,blast phase,，,BP,）,49,慢性期的表现,起病缓慢，早期常无自觉症状,多在体检中发现,随病情进展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现,脾大为最突出的体征，肝大，胸骨中下段压痛,白细胞大于,200X10,9,/L,可发生白细胞淤滞症,50,加速期和急变期表现,原有症状加重,贫血、出血,原来有效的药物发生耐药,急变的表现同急性白血病,51,实验室检查,血象,早,1510,9,L,白细胞 常在,50-20010,9L,少 ,1000 10,9L,分类，粒各阶段：嗜酸嗜碱,血小板,血红蛋白和红细胞 早期,晚期,骨髓,增生度,粒系统 中、晚为主，原粒,10%,52,实验室检查,染色体,Ph,+,（,90%,）,基因,BcrabL,血液生化：血及尿中的尿酸浓度增高,53,治疗要点,1,、化疗：羟基脲,马利兰,联合化疗,Ava-c,HHT,2,、干扰素,3,、格列卫,4,、干细胞移植：慢性期做效果佳,5,、急变期治疗：按急性白血病治疗,6,、其他：血细胞清除（高白细胞）、水化、碱化、尿酸性肾病的预防,54,疼痛的护理,病情的监测：脾栓塞、脾破裂,缓解脾胀痛,用药的护理,55,尿酸性肾病预防及护理,病情的监测：白细胞计数、血尿酸、尿酸、,24,小时出入量,供给充足的水分：多饮水、尿量大于,2500ml,用药护理：水化、碱化、别嘌醇、利尿剂,56,预后,中位存活期年,年存活率,5,50%,急变后预后差,57,
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