Braden评分表

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Braden,评分表在预防压疮中的应用,正确评估压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。,对病人发生压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。,积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。,国际上常用并得到公认的评估表有：,Braden,评估表,、,诺顿评估表,、,安德森评估表,、,杰克逊评估表,、,卡宾评估表,如果事先做一个,PU,发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生,PU,。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，,PU,发生率可降至,11.5%,。,已发生的,PU,中,95%,是可以预防的，而,5%,则属于不可避免的。,世界上许多医疗机构采用,Braden,评分法针对危险因素采取措施预防压疮，使压疮的发生率下降,50%-60%,。,难免压疮,是指虽经精心护理，但因病人一些自身条件,(,如严重水肿、恶液质、有医嘱禁翻身等,),，还是难免要发生的压疮。,转变率：,预防压疮首先：,正确评估病人,哪些人有发生压疮的危险？,危险的程度如何？,效 果 评 价,内 容,Braden,评分表,预 防 措 施,讨 论,案 例,1,3,2,5,评估方法,4,Braden,评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感知能力,完全受限,大部分受限,轻度受限,无损害,2.,潮湿程度,持续潮湿,常常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3.,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4.,移动能力,完全受限,非常受限,轻微受限,不受限,5.,营养摄取能力,非常差,可能不足,充足,丰富,6.,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,有明显的预测价值,计分标准详细,可操作性强,护士容易掌握,Braden,评分法,优势,Braden,评分法,不足,营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。,拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用,Braden,评分。,特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（,12,天）等特异性不高。,卧床患者,截瘫患者,大小便失禁患者,坐轮椅患者,大手术后患者,营养不良,危重病患者,意识不清患者,Braden,评分法,适用于,测评频度,首次评估：患者,入院后,2,小时内由负责护士评估记录。,评分结果,12,分需填写压疮预警报告表。,再次评估：,评分结果,13-16,分每周,2,次评分,，此后根据病情进行评估,ICU,患者和评分结果,12,分者需每日评估记录,病情变化时要随时评估,评估方法,五 断,一 问,二 视,四 论,三 查,评 估 方 法,原发病持续时间及治疗结果,日常饮食结构,每日饮食量,每日二便排泄状况,观察患者对疼痛刺激的反应,观察二便控制情况,观察意识和瞳孔变化,观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象,检查患者皮肤温度，痛觉及其弹性,潮湿度,肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力,分析讨论患者的主要问题,Braden,计分项的计分值,判断压疮发生的危险性：,轻度危险：,15-16,分（年龄,70,岁者分值,提升至,15-18,分为轻度危险）,中度危险：,13-14,分,高度危险：,12,分,应用,Braden,评分注意事项,评分力求客观，准确。,对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。,如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。,住院期间病情加重者,2,小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。,当病人转科时，应需要写交接记录：,Braden,评分结果和皮肤完好状态。,Braden,评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,预防措施,轻度危险,（,15-16,分）,中度危险,（,13-14,分）,高度危险,（,12,分）,每,2-4,小时翻身一次,帮助患者进行最大限度,的身体移动,保护受压部位，使用减,压装置,处理危险因素的存在,告知患者及家属,报告护士长并每周评分,2,次,每,2,小时翻身一次,30,度角,侧卧并使用泡,沫敷料或软枕，保护受,压部位，处理危险因素,根据病情进行身体移,动,告知患者及家属并签,名,报告护士长并每周评分,2,次,每,1-2,小时翻身一次,（,2,）,-,（,4,）与中度,危相同险,填写压疮预警报告表,24,小时内上报护理部,每日进行评分,床头挂防压疮警示卡,严格进行床边交接制,度,效果评价,临床护士应用,Braden,评分是否及时,Braden,评分结果是否符合患者的情况,Braden,评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况,Braden,评分,12,分有无及时填写压疮预警报告表上报护理部并,核实上报的情况是否与访视情况相符,患者及家属是否了解压疮预防相关知识,进行预防措施后有无压疮的发生,发生压疮后有无上报并请会诊,对潜在的问题提出有关的注意事项,患者及家属预防压疮知识的培训流程,指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识,由管床护士向其说明危险因素和预防措施,凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象,评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否,指导减压床垫，椅垫的选择和使用,案例,1,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食欲差，每日进食,1,3,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,Braden,评分：,措施：,Braden,评分表,评分内容,评估计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感知能力,完全受限,大部分受限,轻度受限,无损害,2.,潮湿程度,持续潮湿,常常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3.,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4.,移动能力,完全受限,非常受限,轻微受限,不受限,5.,营养摄取能力,非常差,可能不足,充足,丰富,6.,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,1.,感知能力,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食,1,3,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,完全受限：,由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。,大部分受限：,对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损,1/2,体表面积。,轻度受限：,对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有,1-2,个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。,无损害：,对指令性语言有反应，无感觉受损。,2.,潮湿程度,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食,1,3,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,持续潮湿：,每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿,非常潮湿：,皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。,偶尔潮湿：,皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。,罕见潮湿：,皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,3.,活动能力,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食,1,3,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,卧床：,被限制在床上。,坐椅子：,步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅活动。,偶尔步行：,白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。,经常步行：,在白天清醒时室外步行每日至少,2,次，室内步行至少每,2,小时一次。,4.,移动能力,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食,1,3,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,完全受限：,在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。,非常受限：,偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。,轻微受限：,尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。,不受限：,可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。,5.,营养摄取能力,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食,1,3,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,非常差：,从未吃过完整的一餐,;,罕见每餐所吃食物,1/3,所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液,5,天。,可能不足：,罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的,1/2,；蛋白质摄入仅包括每日,3,人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。,充足,：大多数时间所吃食物,1/2,所供食物；每日所吃蛋白质共达,4,人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或,TPN,期间能满足大部分营养需求。,丰富：,每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃,4,人份的肉类；不要求加餐。,6.,摩擦力和剪切力,患者男性，,85,岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食,1,3,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,存在问题：,需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。,潜在问题：,很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。,不存在问题,：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。,案例,1,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食,1,3,量，大小便失禁，每日更换床单,3,次。,Braden,评分：,9,分,措施：,高度危险预防护理措施,补充营养,控制血糖，避免疾病的发生,预防措施,轻度危险,（,15-16,分）,中度危险,（,13-14,分）,高度危险,（,12,分）,每,2-4,小时翻身一次,帮助患者进行最大限度,的身体移动,保护受压部位，使用减,压装置,处理危险因素的存在,告知患者及家属,报告护士长并每周评分,2,次,每,2,小时翻身一次,30,度角,侧卧并使用泡,沫敷料或软枕，保护受,压部位，处理危险因素,根据病情进行身体移,动,告知患者及家属并签,名,报告护士长并每周评分,2,次,每,1-2,小时翻身一次,（,2,）,-,（,4,）与中度,危相同险,填写压疮预警报告表,24,小时内上报护理部,每日进行评分,床头挂防压疮警示卡,严格进行床边交接制,度,案例,2,患者女性，,47,岁，肺部感染，,型呼吸衰竭，,现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日,3,次，有导尿管，骶尾部有压疮。,Braden,评分：,措施：,1.,感知能力,患者女性，,47,岁，肺部感染，,型呼吸衰竭，,现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日,3,次，有导尿管，骶尾部有压疮。,完全受限：,由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。,大部分受限：,对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损,1/2,体表面积。,轻度受限：,对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有,1-2,个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。,无损害：,对指令性语言有反应，无感觉受损。,2.,潮湿程度,患者女性，,47,岁，肺部感染，,型呼吸衰竭，,现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日,3,次，有导尿管，骶尾部有压疮。,持续潮湿：,每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿。,非常潮湿：,皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。,偶尔潮湿：,皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。,罕见潮湿：,皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。,3.,活动能力,患者女性，,47,岁，肺部感染，,型呼吸衰竭，,现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日,3,次，有导尿管，骶尾部有压疮。,卧床：,被限制在床上。,坐椅子：,步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和,或必须借助椅子或轮椅活动。,偶尔步行：,白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。,经常步行：,在白天清醒时室外步行每日至少,2,次，室内步行至少每,2,小时一次。,4.,移动能力,患者,47,岁，肺部感染，,型呼吸衰竭，,现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日,3,次，有导尿管，骶尾部有压疮。,完全受限：,在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。,非常受限：,偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。,轻微受限：,尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。,不受限：,可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。,5.,营养摄取能力,患者,47,岁，肺部感染，,型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，鼻饲肠内营养液，有大便失禁，每日,3,次，有导尿管，骶尾部有压疮。,非常差：,从未吃过完整的一餐,;,罕见每餐所吃食物,1/3,所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食和或一直喝清流质或静脉输液,5,天。,可能不足：,罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的,1/2,；蛋白质摄入仅包括每日,3,人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食。,充足,：大多数时间所吃食物,1/2,所供食物；每日所吃蛋白质共达,4,人份；偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或,TPN,期间能满足大部分营养需求。,丰富：,每餐均能吃完或基本吃完；从不少吃一餐；每天通常吃,4,人份的肉类；不要求加餐。,6.,摩擦力和剪切力,患者女性，,47,岁，肺部感染，,型呼吸衰竭，现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日,3,次，有导尿管，骶尾部有压疮。,存在问题：,需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。,潜在问题：,很费力地移动病人会增加摩擦；在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，约束带或其他装置所产生的阻力；在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。,不存在问题,：在床上或椅子里能够独立移动；移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；在床上和椅子上的所有内都能保持良好的体位。,案例,2,患者女性，,47,岁，肺部感染，,型呼吸衰竭，,现呈昏迷状态，非常虚弱，有气管插管，通过静脉补液，全肠外营养，有大便失禁，每日,3,次，有导尿管，骶尾部有压疮。,Braden,评分：,9,分,措施：,高度危险预防护理措施,大便失禁的护理,积极处理骶尾部的压疮,压疮的治疗原则,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！,伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,谢 谢,