从实践看呼吸科肺部真菌感染(第三军医大学西南医院呼吸科-熊玮)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,深入学习实践科学发展观,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第三军医大学西南医院呼吸科,熊玮,从实践看呼吸科肺部真菌感染,2,常见的致病真菌,念珠菌 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌,3,4,侵袭性真菌感染的高危因素,*,念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、,HIV,感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,1,、,Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863.,2,、,Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,念珠菌感染*,1,曲霉感染*,2,严重粒细胞缺乏,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下,免疫功能低下,移植,实体器官移植,入住,ICU,入住,ICU,住院时间延长,血液肿瘤,糖尿病,骨髓移植,肾功能衰竭,长期应用激素治疗,血液透析,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),使用广谱抗生素,中心静脉插管,5,真菌感染高危因素,*,患者可出现,2-3,个感染高危因素,侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开,（,N=38),14,22,24,27,30,30,38,西南医院呼吸科,38,例病例荟萃,6,患者基础疾病,基础疾病,例数,比例（,%,）,COPD,11,28.9,肺癌,11,28.9,支气管扩张,8,21.1,肺结核,8,21.1,间质性肺疾病,6,15.8,高血压,6,15.8,支气管哮喘,4,10.5,结节病,2,5.3,淋巴瘤,2,5.3,术后,2,5.3,*患者可出现,2-3,个基础疾病,西南医院呼吸科,38,例病例荟萃,7,COPD,患者是呼吸病房,下呼吸道真菌感染的高发人群,国内一项研究回顾性分析了,2008,年,1-12,月两家医院,RICU,住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：在,RICU,临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期,RICU,总住院患者数的,16.7%,；同期普通病房发病率,2.1%,。,RICU,真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率,(P0.05),。,RICU,组住院时间,7-112,天，平均,(31,9),天，较普通病房组平均住院时间,(18,9),天明显延长,(P7,天、糖尿病、血糖,6.1mmol/L,、两种或以上器官功能障碍、联合使用抗生素,抗生素更换次数,3,次、应用糖皮质激素,7,天、免疫抑制剂,呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素,高龄、糖皮质激素使用,7,天、两个或以上器官功能不全、麻醉镇静药使用,3,天、血糖,6.1mmol/L,、高,APACHE ,评分,18,呼吸机相关肺炎患者合并,真菌感染死亡率达,82.72%,李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”,南方医科大学学报,2008,；,28(3): 463-466,方法：,多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取,2004,年,1,月,1,日至,2006,年,12,月,31,日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺部分泌物作培养的结果,将患者分为真菌感染组与非真菌感染组,对比分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响,并进行统计学分析,呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较,P0.05,19,诊断的难题,侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的；,影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性的；,呼吸道采样的培养缺乏敏感性；,从正常的无菌环境,(,例如：胸腔积液,),采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；,更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。,20,临床诊断存在问题,免疫状态不同,粒细胞缺乏,非粒细胞缺乏,应用糖皮质激素,应用免疫抑制剂,BMT,后,GVHD,糖尿病,COPD,吸入综合征,缺乏明显高危因素,感染类型不同,气管,-,支气管炎,肺炎,全身播散性感染,临床表现差异大,发热或无发热,栓塞征象,/,肺炎征象,喘息或过敏表现,21,患者诊断和病原学,21,n=12,与感染有关的真菌致病菌,(3,例,),(1,例,),(2,例,),(7,例,),活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：,2,例涂片找到菌丝，,2,例白念，,3,例非白念,其中,1,例患者支气管灌洗液及,GM,试验均阳性,西南医院呼吸科,38,例病例荟萃,22,肺泡灌洗液,GM,检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，,且优于血清,GM,检测及肺泡灌洗液培养或直接检测,肺泡灌洗液,GM,检测,血清,GM,检测,肺泡灌洗液培养或直接检测,23/26,11/26,15/26,灵敏率,(%),22,、,Meersseman W et al.,Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,GM,试验,检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。,（,1-5,）,呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。,GM,释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。,连续检测,GM,可检测治疗疗效。,在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高,GM,试验,以下情况可出现假阳性：,使用半合成青霉素（哌拉西林,/,他唑巴坦）,新生儿和儿童,血液透析,自身免疫性肝炎等,食用可能含有,GM,的牛奶或污染大米等,以下情况可出现假阴性：,血循环中曲霉,GM,并不持续存在而会很快清除,以前使用了抗真菌药物,病情不严重,非粒细胞缺乏的患者,G,试验,G,试验检测真菌的细胞壁成分,(1,3)-D-,葡聚糖,人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液及体液中含量增高,浅部真菌感染无类似现象,提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染,不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）,含量与疗效有相关性,1-3-,-,D-,葡聚糖测定的临床价值,G,试验,以下情况可出现假阳性：,使用纤维素膜进行血透,标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料,静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等,链球菌血症,操作者处理标本时存在污染,27,纤支镜,病检,:,（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻,-,中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，,并见少量真菌，倾向曲霉。,28,肺曲霉病,(,病理,),29,肺曲菌病的分类,类型,表现形式,过敏性,哮喘,过敏性支气管肺曲菌病,腐生性,曲菌球,肺内空洞,支气管扩张,半侵袭性,慢性坏死性曲菌病,坏死性曲霉性支气管炎,侵袭性,急性侵袭性肺曲菌病,亚急性侵袭性肺曲菌病,Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-110,30,预 防,治 疗,抢 先,治 疗,确 诊,治 疗,高危患者,拟诊患者,临床诊断,确诊患者,经 验,治 疗,血液病,/,恶性肿瘤患者,IFI,诊断标准与治疗原则,(,第三次修订,).,中华内科杂志,.2010;49(5):451-454.,IPA,的治疗策略,31,现有治疗,IPA,的抗真菌药物,类别,药品,商品名,批准年度,药物剂型,多烯类,两性霉素,B,（,AmB,）,两性霉素,B,脂质体（,L-AmB,）,安必素,2001,IV,三唑类,伊曲康唑（,ITZ,）,斯皮仁诺,2003,IV,伏立康唑（,VCZ,）,威凡,2005,IV, PO,棘白菌素类,米卡芬净（,MFG,）,米开民,2007,IV,卡泊芬净（,CFG,）,科赛斯,2004,IV,32,典型病例分享,COPD,合并肺曲菌病, ,，男，,61,岁,主述：反复咳嗽、咳痰,10,年，复发伴发热,2,+,月,病前半月,入院时,入院时,治疗半月,治疗,1,月,治疗,2.5,个月,39,小结,肺部真菌感染发生率逐年增高，原有呼吸道基础疾病的患者合并曲霉感染的发生率高。,在呼吸科临床工作中，对原有,CRD,（,COPD,、哮喘、支气管扩张、肺源性心脏病、肺癌等）疾病的患者并存真菌感染高危因素或合并,VAP,时， 需重视真菌感染的早期诊断、早期治疗。,呼吸科患者合并的曲霉菌感染，伏立康唑是,IDSA,推荐的曲霉菌感染的唯一首选。,40,40,Thank You !,