腰椎穿刺 (5)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎穿刺术,Lumbar Puncture,操作目的,检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病,测定颅内压，了解蛛网膜下腔有无阻塞,作其他辅助检查，如气脑造影，脊髓空洞造影（现已被,CT，MRI,代替）,对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可减轻症状,进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗,适应证,诊断性腰穿：,颅内或椎管内疾病的诊断及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断,治疗性腰穿：,注药治疗颅内感染或放出炎性血性脑脊液,禁忌证,颅内压增高已发生脑疝者,颅内占位性病变已有明显颅内压增高者,穿刺部位有感染,开放性颅脑损伤有脑脊液漏,全身严重感染、休克或躁动不安不能配合者,高位颈椎肿瘤,操作准备,术者准备：术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人1920号，儿童22号）、测压管及三通管、5,ml,或10,ml,注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。,病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑,；嘱患者排空大小便；,帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。,腰穿器械,操作步骤,体位、确定穿刺点,皮肤消毒，局麻,穿刺,测压（,据临床需要作,梗阻试验）,收集送检脑脊液、术后处理,体位,弯腰侧卧位，背与床面垂直，屈颈抱膝。,或助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧。,穿刺点,常取,第34腰椎棘突间隙,为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎间隙。,皮肤消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（,范围至少15,cm,），,戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。,用2利多卡因自,皮肤到椎间韧带,作局部麻醉。,穿刺部位解剖,从外到内：,皮肤、皮下组织、肌层、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，最后为硬脊膜。,穿刺,术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针，将穿刺针,斜面向头端,与穿刺平面,垂直缓慢进针，针尖稍斜向头部,。成人,进针深度,约46,cm，,儿童约24,cm。,当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的,落空感,。此时可将针芯,慢慢,抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直到有脑脊液流出。,测压,放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力：嘱病人放松，将腿稍伸直，平稳后进行测压。脑脊液在测压管内逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动。记录静水压（即为,初压,）,正常侧卧位脑脊液压力为,70,180,mmH,2,O,（0098kPa10mmH2O）,或4050滴,min,。,Queckenstedts,Phenomenon,压颈试验，或梗阻试验,Hans Heinrich George,Queckenstedt,:,德国内科医师，18761918,颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。,意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞,压颈试验前应先作,压腹试验,：用手掌深压腹部，,CSF,压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。,压颈试验：,指压法,，压力计法,颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者,禁作,测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉,压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平,压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高（完全梗阻）,或,施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降（部分梗阻）,压迫一侧颈静脉，,CSF,压力不上升，但压迫对侧上升正常,梗阻试验（）,梗阻试验（）,该,梗阻侧的,横窦闭塞,收集送检脑脊液、术后处理,撤去压力计，收集脑脊液,25,ml,立即,送检；如需作培养时，应用无菌操作法,正确留取标本,。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为,终压,（相对之前的为初压）。,术毕，将,针芯插入后,一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。,去枕平卧,46小时,，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。,注意事项,严格掌握禁忌证。,穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时立即停止操作，并作相应处理。,鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。,常见的失败原因,穿刺因素,方向不当：歪斜、太深或太浅,部位不正确：过高或过低,“干穿”：穿刺部位椎管完全被肿瘤充填,病人因素,病人过分紧张或躁动不能配合,脊椎侧凸畸形，病人过度肥胖,椎间隙太小：老年人特别是腰椎骨质增生严重者,并发症及处理,头痛：,最常见,原因,腰穿后颅内压降低,特点,平卧时头痛减轻或缓解，而坐,位或站立时症状加重,处理,补充液体（如生理盐水500,1000,ml），,或鼓励多饮水。,一般57天缓解,脑疝：,最危险,原因,颅内压增高或颅后窝占位性病变者,处理应掌握腰穿适应证,腰穿时发现颅内压明显增高者，立即,给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管,内脑脊液。,腰背痛及神经根痛：,穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根,感染：未经严格无菌技术操作引起,思考题,腰椎穿刺时，如发现脑脊液为红色，可能是什么原因？如何鉴别？,骨髓穿刺涂片后，通过观察如何初步判断骨髓取材良好？,技能训练要求,分组使用穿刺模型练习,注意严格遵循操作程序进行无菌操作,胸膜腔穿刺术,thoracentesis,讲授内容,适应证,禁忌证,操作准备,操作步骤,注意事项,并发症及处理,适应证,1.大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。,2.胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。,3.抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。,4.通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。,禁忌证,1有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；,2大咯血、严重肺结核及肺气肿等；,3不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。,操作准备,术者准备,术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10,ml,及50,ml（,或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。,病人准备,向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10,mg,或苯巴比妥30,mg,或可待因0.03,g,等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。,操作步骤,穿刺部位与体位,皮肤消毒，局麻,穿刺,抽取、术后处理,穿刺部位与体位,1.胸膜腔穿刺,抽气,取,仰卧高坡位或半坐位,，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取,锁骨中线第2肋间,。,2.对于包裹性积液和局限性积气，须结合,X,线或,B,超定位,穿刺点。,穿刺部位与体位2,3.胸膜腔穿刺,抽液体,可取,反向骑跨坐,于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取,仰卧高坡位,，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取,肩胛下角线第79肋间，腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线第5肋间,。,皮肤消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围,至少15,cm,），,戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。,用2%利多卡因在,穿刺点肋间下一肋上缘,进针自,皮肤至胸膜壁层,进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中,边进针边回抽,，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。,穿刺,用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿,肋骨上缘,按局部浸润麻醉的路径,缓慢,刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然,落空感,。助手将乳胶管末端接排空的50,ml（,或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳,夹闭,乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。,穿刺2,抽取、术后处理,抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。,胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。,穿刺抽吸完毕，,夹闭,乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。,注意事项,胸腔穿刺前阅读胸部,X,片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。,操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等,胸膜过敏反应,；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，,立即,停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5,ml，,或进行其他对症处理。,一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100,ml,即可；减压抽液或抽气，,首次不超过600,ml,，,以后每次,不超过1000,ml,，,两次抽吸的间隔时间一般为,57天,，积液量大时可每周23次；如为脓胸，每次尽量,抽尽,。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，,至少需100,ml,，,并应,立即,送检，以免细胞自溶。,严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。,应,避免,在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。,恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200,ml,后，将药物加生理盐水20-30,ml,稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。,并发症及处理,气胸：为,最多见,的并发症。,最常见,的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行,X,线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。,出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。,咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。,心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。,肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，34天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。,