肝性脑病的发病机制护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病的,发病机制,(hepatic encephalopathy),消化内科 沈雪梅,1,QUESTIONS:,为什么,镇静、安眠、麻醉药,可以引起肝性脑病,?,血氨增加的因素？,2,3,concept：,严重肝病引起的以,代谢紊乱为基础,的,中,枢神经系统功能失调,的综合病症，其主,要临床表现是,意识障碍,，,行为失常,和,昏迷,。,4,病因：,主要： 肝硬化 尤其是肝炎后肝硬化,其他：, 门体分流(porto-systemic)术引起（改善门静脉高压）,重症肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段,其他肝胆疾病,5,病理基础：,肝细胞功能衰竭,和,门-体静脉分流术,造,成或自然形成的,侧支循环,，使来自肠道,的许多毒性代谢产物未被肝解毒和清,除，便经侧支进入,体循环,，透过,血-脑,脊液屏障,而直接进入脑部，引起大脑功,能,紊乱,。,6,发病机制,：（,尚未完全明确,）,1 氨中毒学说,2 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,3 假神经递质学说,4 r-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说,5 氨基酸代谢不平衡学说,7,1.,氨中毒学说,氨,代谢紊乱,引起的氨中毒是肝性脑,病，特别是门体分流病的,重要,发病机制。,8,1）,氨的形成和代谢,血氨主要来自,胃肠道,、,肾,和,骨骼肌,生成的氨，其中,胃肠道,是氨进入身体的,主要,门户。,9,正常人胃肠道每日产氨约4g，主要以,非离子型氨（NH,3,）,在,结肠,部位弥散进入肠黏膜。,游离的,NH,3,有,毒,性，能透过血-脑屏障；,NH,4,+,则相对,无毒,，不能透过血-脑屏障。,NH,3,+ H,+,= NH,4,+,PH,6， NH,3,大量弥散入血,PH,6，以NH,4,+,形式从血液转至肠,腔，排除体外。,10,11,其他器官和组织产氨:,肾,产氨是通过,谷氨酰胺酶,分解,谷氨酰胺,成为,氨,也受肾小管液,PH,的影响.,此外,骨骼肌,和,心肌,在运动时也可产生少量氨.,12,机体清除氨的主要途径为:,A,肾,排氨的,主要,场所。,1）,肾脏的,排酸保碱,功能使其在排酸的同时，大量的排出NH,3,2）,来自肠道的氨在,肝内,合成,尿素,B,肝、肾、脑,等组织消耗氨合成,谷氨酸,和,谷氨酰胺,C 血氨过高时少量氨可从,肺,部呼出,D 由,肠道,排出,13,肝性脑病是血氨增高的原因：,外源性,摄入过多含氮食物或药物,内源性,上消化道出血后，停留在肠道内的血液分解为氨,感染性,肾前性与肾性氮质血症时，血中的大量尿素弥散至肠腔转变成氨,门体分流,时，肠道的氨未经解毒直接入血,镇静、安眠、麻醉药,总而言之：,氨的,生成过多,和（或）,代谢清除减少,都会引起血氨增加，引发肝性脑病。,14,氨对中枢神经系统的毒性作用,干扰,脑的,能量代谢,，引起,高能磷酸化合物,浓度,降低,，使脑细胞的,能量供应不足,，不能维持正常功能。,氨是具有,神经毒性,的化合物，可导致中枢神经系统,直接,受,损害,。,氨在大脑的去毒过程中，需,消耗,大量的,辅酶、ATP、谷氨酸,，产生大量的,谷氨酰胺,谷氨酰胺,是一种有机渗透剂，可导致脑水肿,谷氨酸,是大脑的重要神经兴奋递质,15,16,2. 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,蛋氨酸,在胃肠道内被细菌代谢形成,甲基硫醇,及其衍变物,二甲基亚砜,二者均可引起,意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。,肝臭,甲基硫醇,AND,二甲基二硫化物,17,在肝衰竭的动物实验中发现，,单独,使用,胺、硫醇或短链脂肪酸,都,不足以引发,肝性脑病。,由此可见，胺、硫醇或短链脂肪酸对中枢神经系统的,协同毒性作用,，可能是诱发肝性脑病的重要发病机制。,18,3. 假神经递质学说,原理：神经冲动的传导是通过神经递质来完成的。,兴奋,：,儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸,抑制,：,5-羟色胺、r-氨基丁酸,神经递质,19,食物中的,洛氨酸,和,苯丙氨酸,经肠菌,脱羟酶,的作用下分别转化为,洛胺,和,苯乙胺,。,B羟洛胺,和,苯乙醇胺,的化学结构与,去甲肾上腺素,相似，但,活性,作用只有去甲肾上腺素的,.,洛胺,苯乙胺,脑组织,B羟化酶,B羟洛胺and苯乙醇胺,20,4. r-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说,是哺乳动物大脑的主要,抑制性,神经递质，肝性脑病时，,的浓度,增高,，血脑屏障的,通透性增加,，大脑突触后神经元的,受体增多,这种受体不仅与,结合，还与,巴比妥类,和,苯二氮卓类,药物结合,上述三者的,任何一种,与受体结合后，均可导致神经受体,抑制,21,5. 氨基酸代谢不平衡学说,肝硬化失代偿期病人血浆中的,芳香族氨基,酸,（如苯丙氨酸、洛氨酸、色氨酸）,增,多,，而,支链氨基酸,（如缬氨酸、亮氨酸、,异亮氨酸）,减少,。,22,正常人的,芳香族氨基酸,在,肝脏,中代谢分解，,支链氨基酸,主要在,骨骼肌,分解，,胰岛素,可使支链氨基酸,进入,肌肉组织。,肝衰竭时，,芳香族氨基酸,分解减少而使血中浓度,增加,；,支链氨基酸,则由于胰岛素被肝的灭活减少，使其在血的浓度,减少。,23,芳香族氨基酸,和,支链氨基酸,在相互,竞争,和,排斥,中通过血脑屏障。,芳香族氨基酸,支链氨基酸,拮抗,24,继续假神经递质学说,25,3. 假神经递质学说,原理：神经冲动的传导是通过神经递质来完成的。,兴奋,：,儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸,抑制,：,5-羟色胺、r-氨基丁酸,神经递质,26,食物中的,洛氨酸,和,苯丙氨酸,经肠菌,脱羟酶,的作用下分别转化为,洛胺,和,苯乙胺,。,B羟洛胺,和,苯乙醇胺,的化学结构与,去甲肾上腺素,相似，但,活性,作用只有去甲肾上腺素的,.,洛胺,苯乙胺,脑组织,B羟化酶,B羟洛胺and苯乙醇胺,27,你倾向于那种假说呢,?,28,thanks everybody!,29,