感染性心内膜炎猝死课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,感染性心内膜炎猝死,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,病例分析 承德市中心医院,程瑞年,Contents,患者张某，女性，,68,岁，干部,主因：,间断发冷、发热,1,个半月,现病史：,患者缘于,1,个月前于当地医院因“脑梗塞”住院期间无明显诱因出现发冷、发热、寒战，咳嗽、咳黄痰，无咳血，盗汗、胸痛症状，最高体温,38.9,，查血常规示：白细胞,12.9*109,、血红蛋白,96.0g/L,、血小板,432*109,、粒细胞百分比,76.5%,、淋巴细胞百分比,16.80%,，应用抗菌素及退热治疗（具体药物不详），体温将至正常，发冷、发热、咳嗽症状减轻。但出院后患者再次出现发热、咳嗽、咳黄痰、无尿频、尿急、尿痛及肉,感染性心内膜炎猝死,Hot Tip,眼血尿，但有排尿困难，无腹痛、腹泻，自行应用“氟哌酸“和“安痛定”治疗，病情无明显好转，就诊后收入我科。,患者自发病以来，精神差，进食明显减少，偶有恶心、呕吐，呕吐物为为内容物，无咖啡样物，睡眠欠佳，大小便外观正常。,既往史：,”,高血压病史”,40,余年，最高血压达,180/120mmHg,，平时应用口服非洛地平,5mg,日二次、依那普利,5mg,日二次，血压控制在,130/80mmHg,；,”,胃反流性食管炎,”,病史,6,年，应用口服泮托拉唑,40mg,日一次、多潘立酮,10mg,日二次；,”,抑郁症病史,”6,年，间断应用“黛立新”治疗；,”,脑梗死病史,”2,个月，留有右侧肢体活动不利、言语不利；否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核、疟疾史。,感染性心内膜炎猝死,查体,:,T35.8 P84,次,/,分,R20,次,/,分,Bp110/70mmHg,神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、无破溃，周身浅表淋结无肿大，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇有苍白，伸舌居中，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，左侧多于右侧，未闻及干啰音。心尖搏动正常，心率,84,次,/,分，心音有力，主动脉瓣听诊区可闻及,3/6,级收缩期吹风样杂音，腹软，无压痛，肠鸣音,4,次,/,分，右侧肢体肌力,级，右侧肢体肌力,级，双侧肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,感染性心内膜炎猝死,Diagram,1.,目前诊断是什么？,2.,辅助检查？明确诊断？,思考,3.,现对于这样一个不明原因的发热的患者，现阶段的治疗是什么？,感染性心内膜炎猝死,Diagram,发热,心脏杂音,上,级,医,师,指,导,、,监,督,专,科,会,诊,医生,家属配合,感染性心内膜炎猝死,目前诊断：,1.,感染性发热原因待查,2.,高血压病,3,级（极高危组）,高血压性心脏病,3.,脑梗死后遗症,4.,胃反流性食管炎,5.,抑郁症,感染性心内膜炎猝死,诊疗经过：,入院第一天：,血常规：,WBC18.1*109/L,、,RBC3.30*1012/L,、,HGB84g/L,、红细胞压积,0.248L/L,、红细胞平均体积,75fL,、血小板,182*109/L,、淋巴细胞百分比,13.4%,、嗜中性粒细胞百分比,77.5%,。,尿常规：,比重,1.010,，余未见明显异常。,离子,3,：,K3.81mmol/L,、,Na135mmol/L,、,CL98mmol/L,，,Mg0.65mmolL,，与未见明显异常。,治疗：,1.,抗生素（头孢呋辛、替硝唑）、抑制胃酸、活血化瘀、降压、补液等药物。,2.,下重症报告（,2,次）、向患者家属交代病情（,1,次）：随时可出现生命危险,。,感染性心内膜炎猝死,入院第二天：,便常规：,未见明显异常；,离子：,K4.29mmol/L,、,Na134mmol/L,、,CL97mmol/L,、,Ca2.09mmol/L,；,血沉：,71mm/h,；,生化：,ALT42U/L,、,AST57U/L,、,GGT162U/L,；肾功未见明显异常；,TG3.95mmol/L,、,HDL-C0.89mmol/L,；,心电图,：窦性心动过速，,T,波改变；,心脏超声,：,主动脉瓣可见两个瓣叶，呈前后对开，瓣叶增厚，回声增强，启闭未见明显异常。,LADD37mm,、,LVDD36mm,、,EF60%,、室间隔,15mm,、主动脉瓣二瓣化畸形、老年性主动脉瓣钙化、左心房扩大、,室间隔增厚、左室舒张功能减低。,感染性心内膜炎猝死,肿瘤标记物：,CA12564.7U/ml,、,CA199,、,AFP,、,CEA,、,CYFRA211,均未见明显异常；,梅毒、艾滋病、丙肝,：均未见明显异常；,乙肝五项,：未见明显异常；,抗和抗体谱,：抗核抗体弱阳性，与未见明显异常。,免疫球蛋白、补体,：均未见明显异常；,C-,反应蛋白：,13.9mg/dl,；,胸部,CT:,1.,心包少量积液,。,2.,右侧叶间胸膜增厚。,3.,双肺多发点状钙化灶,4.,主动脉管壁及冠脉走行区钙化。,感染性心内膜炎猝死,患者情况：,仍发热、咳嗽、咳黄痰，最高体温,38.0,，未用退热药物自行将至正常。,诊断,：,1.,感染性发热 支气管肺炎尿路感染,2.,严重脓毒症,3.,高血压病,3,级（极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭诊断明确。,治疗：继续目前药物治疗。,入院,1,周：,血常规（复查）：,WBC14.1*109/L,、,RBC3.01*1012/L,、,HGB80g/L,、红细胞压积,0.230L/L,、红细胞平均体积,77fL,、血小板,258*109/L,、淋巴细胞百分比,9.5%,、嗜中性粒细胞百分比,82.2%,；,便常规,：性状：胨脓状、白细胞,5,个,/HP,、潜血阴性、菌群比例：细菌总数明显减少、可见少量,G+,球菌，偶见,G-,球菌；,血培养：,均可见,G+,链球菌生长,；唾液链球菌（入院第四天检查结果回报）,药敏实验：,对氨苄西林,/,舒巴坦、亚胺培南、阿莫西林,/,棒酸、美罗培南、头孢噻肟、红霉素、头孢克肟、克林霉素、左旋氧氟沙星、万古霉素、青霉素敏感、余耐药；,感染性心内膜炎猝死,痰培养、痰找抗酸杆菌：,均未见明显异常；,抗核抗体（复查）：,阴性；,离子：,未见明显异常。,消化系,+,泌尿系超声：,双肾皮质回声异常、胆囊壁增厚、右肾体积相对减小。,患者情况：,患者间断发热，体温最高达,38.5,，恶心、食欲不振。,目前诊断：,1.,感染性发热 支气管肺炎尿路感染,2.,严重脓毒症,3.,高血压病,3,级（极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭,治疗,：抗生素（美罗培南,+,阿奇霉素）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸、补液、活血化瘀等药物治疗。,入院,2,周：,无特殊辅助检查，监测血常规（均不正常）、离子（正常）、血培养阴性；,患者情况：,发热，体温波动于,37-38 ,，生命体征平稳。,治疗：,1.,抗生素（克林霉素,+,头孢唑啉）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸、补液、活血化瘀等药物治疗。,2.,向患者家属交代病情（,2,次）：随时可出现生命危险，,建议上级医院就诊,。,感染性心内膜炎猝死,入院第,3,周：,院内会诊：,患者心脏超声不除外感染性心内膜炎,、,建议复查心脏超声,、,抗生素需正规抗感染,6-8,周，请临床药学科室知道抗菌素治疗,。,心脏超声（复查）：,主动脉瓣似为两个瓣叶，呈左右对开，瓣叶增厚，回声增,强，开放受限，关闭对合欠佳，与主动脉瓣无冠瓣根部似探及,11mm*13mm,中强回声，,无明显活动度。,先天性心脏病 主动脉瓣二瓣化畸形？,主动脉瓣赘生物,主动脉瓣狭,窄（中度） 主动脉瓣反流（少量） 二尖瓣反流（少量）,左心扩大,左室舒张功能减低。,患者情况：,间断发热，体温波动于,36-37.5 ,，生命体征平稳。,目前诊断：,1.,感,染性发热 支气管肺炎 尿路感染 感染性心内膜炎,2.,严重脓毒症,3.,高血压病,3,级,（极高危组） 高血压性心脏病 心力衰竭,治疗：,1.,抗生素（头孢唑啉,+,左氧佛沙星）、调整肠道菌群、护肝、抑制胃酸、补液,、活血化瘀等药物治疗。,2.,向患者家属交代病情（,1,次）：,患者目前诊断感染性心内膜炎，心内膜炎,治疗时间长、预后差、随时可出现全身脏器衰竭，危机生命；建议转至上级医院。,感染性心内膜炎猝死,入院第,26,天：,患者突发意识丧失，口唇发绀，呼吸心脏骤停，立即给予心肺复苏，经抢救无效患者临床死亡。,感染性心内膜炎猝死,针对这样一个病例，作为一名临床医生，给予了大家什么启示？,感染性心内膜炎猝死,总结,1,基础知识,：,对疾病的认识,2,责任心,：,对于患者疾病存在问题，我们应倾尽全心去思考、去解决。,3,沟通,：不怕麻烦时刻与家属沟通、让其心理做好充分的准备。,感染性心内膜炎猝死,1.,基础知识,1,对发热待查的认识,2,对感染性心内膜炎的临床表现及并发症治疗,3,对舒张性心衰的认识,感染性心内膜炎猝死,发 热 待 查,（,fever of unknown origin,FUO,）,定义：,发热病人，经常规检查和治疗， 体温仍不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。,感染性心内膜炎猝死,诊断标准,国内：,病程,2,周,以上，体温多次超过,37.5,，,经,完整,病史询问、详细体检后仍,不能,明确,诊断者,。,国外：,病程,3,周,以上，体温超过,38.3,，入院,1,周仍,不能明确,诊断者,。,感染性心内膜炎猝死,病 史 线 索（根据临床症状,1,）,病史,可能疾病,药物和有毒物质接触史,药物热、烟雾热,蜱接触史,间歇热、落基山斑点热、莱姆病,动物接触史,鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、,Q,病、兔咬热,肌痛,旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎,头痛,间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎,/,脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热,神智异常,类肉瘤性脑膜炎、,Takayasu,动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,心血管异常,亚急性心内膜炎、,Takayasu,动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热,感染性心内膜炎猝死,病 史 线 索,（根据临床症状,2,）,病史,可能疾病,干咳,结核、,Q,热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热,眼痛和视力异常,一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、,Takayasu,动脉炎,消耗,肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病,腹痛,结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎,背痛,布鲁菌病、亚急性心内膜炎,颈痛,亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎,感染性心内膜炎猝死,病史线索（根据发热时间）,时间,可能疾病,1,周以内,上呼吸道感染、急性感染、泌尿系感染,2,周,4,周,特殊细菌感染、传染病、脓肿、军团菌,4,周以上,1.,感染性：结核、布氏菌病、伤寒、,HIV,、梅毒细菌感染（心内膜炎、败血症）,2.,肺感染性：结缔组织、恶心肿瘤、血液病,感染性心内膜炎猝死,原 因 不 明 发 热 的 诊 断 步 骤,热程大于,2,3,周，期间有数次体温大于,38.5,不能归属于发热不明发热,口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿 伪装热,液温度也升高,是,重复详细询问病史及体格检查 作相应诊断试验的追踪检查,全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部,X,线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电,泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗,DNA,抗体，,LE,细 作相应诊断试验的追踪检查,胞、大便隐血,3,次、大便寄生虫虫卵,3,次， 血培养,3,次,患者情况是否恶化 随访、重复理学检查、追踪,异常发现,是,无异常理学检查发现,无异常,不是,不是,有异常发现,一项或多项异常,无,是,感染性心内膜炎猝死,镓扫描、腹部,CT,追踪相应的发现,肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作相应检查,好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪,所有 的实验室资料,病情加重 病人情况稳定,在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作为,FOU,诊随访,阴性心内膜炎、血管炎，结核病,阳性,阳性,阳性发现,阴性,阴性,阴性,阴性,感染性心内膜炎猝死,2.,感染性心内膜炎的临床表现及并发症,临床表现：,全身性感染表现发热是最常见的临床表现：患者多低于,39.5,，呈弛张型，可有畏寒但多无明显寒战，伴乏力、多汗、肌肉关节酸痛、食欲不振、贫血和体重减轻，稍后期出现脾肿大 。,心脏受累表现心脏听诊除了原有基础心脏病的各种杂音外，最具特征性的表现是新出现的病理性杂音或原有杂音的明显改变，如变得粗糙、响亮或呈音乐样。随病情进展瓣膜损害逐渐加重，心功能也逐渐减退。,血管损害表现全身性栓塞是常见临床表现。脾栓塞可有左上腹疼痛、左肩疼痛和左侧胸腔少量积液；肾栓塞出现两肋和腹部疼痛，伴肉眼或镜下血尿，少数可无症状；肢体栓塞有相应部位明显缺血和疼痛；肠系膜动脉栓塞常伴腹痛、肠绞痛和大便隐血阳性；栓塞性脑卒中多累及大脑中动脉区域，可出现中枢神经系统症状和体征；中央性视网膜动脉的栓塞性梗死可发生突发性单盲。较大的血管栓塞可致左心或右心功能不全。上述局部脏器受累表现亦可由细菌性动脉瘤所致。,免疫反应表现,Osler,结节是小而柔软的皮下结节，出现于指（趾）的肉质部位，偶见于指的较近端，持续数小时至数天。,感染性心内膜炎猝死,并发症及治疗：,1.,心力衰竭,最常见于主动脉瓣病变，发生率达,75,，二尖瓣和三尖瓣病变时分别为,50,和,44,。可按心力衰竭的常规治疗，如由心瓣膜机械性损害所致应及早手术。,2.,肾衰竭,发生率约,50,，应作血液透析，除有利于改善全身状况外，还可使患者安然度过抗生素应用和免疫机制所致的肾脏损害阶段。,3.,血管栓塞,主要为对症处理，反复栓塞宜作手术以消除栓塞源。,4.,细菌性动脉瘤,微小的菌性动脉瘤在有效抗生素治疗后可消失；直径,l,2cm,的动脉瘤即使,IE,治愈仍可破裂出血，应及早手术。颅内细菌性动脉瘤常为多发性，如为较大的动脉瘤或已发生过出血，且病变部位可以手术的应及早处理；未破裂的或出血较小的动脉瘤则席区别情况作相应处理。,感染性心内膜炎猝死,3.,舒张性心衰的认识,定义：是由左心室舒张期主动松弛能力受损和,心肌顺应性降低,(,僵硬度增加,),，导致左心室舒张,期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末压,(LVEDP),增高而发生心衰的症状和体征，左室射,血分数,(LVEF),大致正常，心脏舒张功能异常的临,床综合征,病因：老龄,、肥胖、高血压病、肥厚性心肌病、,浸润性心肌病、限制性心肌病、肺动脉高压、心,包疾病和房颤等,感染性心内膜炎猝死,舒张性心衰的临床表现,左心衰竭：舒张性心衰患者存在肺淤血时，可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难,甚至肺水肿。,右心衰竭：右室舒张功能障碍发生后，患者将出现体循环淤血的多种临床表现：颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。,临床充血性心衰综合征中，约,70%,由收缩性心衰引起，,30%,由舒张性心衰引起。,感染性心内膜炎猝死,心衰时的体征,舒张性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色苍白、口唇青紫。,呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心衰患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显。,S,3,和,S,4,奔马律：急性左心衰时，听诊可闻及奔马律。收缩性心衰时心室（,S,3,）奔马律常见，心房（,S,4,）,奔马律少见，舒张性心衰时相反。,孤立性,“,左房扩大,”,：当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其是老年人，存在,“,孤立性左房扩大,”,时，应当考虑是否存在舒张性心衰。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状。,感染性心内膜炎猝死,临床诊断：,1+1+1,的诊断模式,舒张性心衰的诊断模式可简单归纳为,1+1+1,的诊断模式,:,第一个,1:,是指病人确有心衰的症状或体征，,第二个,:1,是患者左室射血分数,50%,，,第三个,1:,既代表有客观的实验室诊断依据而且诊,断依据的积分需要达到,1,分。,舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种。,感染性心内膜炎猝死,临床诊断：有创性检查和无创性检查,应用有创心腔内压力测定技术时，当肺动脉楔压,12mmHg,或左室舒张末压,16mmHg,时，则实验室诊断指标满,1,分，而满足了第三个,1,的标准，使诊断成立。,无创性检查,（,1,）积,1,分的项目：应用组织多普勒技术测定的,E/E,比值,15,（,2,）积,0.5,分的项目：组织多普勒技术测定的,E/E,比值,8,时、,NT-pro BNP220/ml,、,BNP220/ml,、超声血流多普勒检查,E/A220/ml,或,BNP220/ml,先积,0.5,分时，还需另外的,0.5,分诊断才能成立，此时，血流多普,勒检查结果一项阳性或组织多普勒,E/E,8,时，均可使实验室诊断,的积分达到,1,分而满足诊断条件。,感染性心内膜炎猝死,临床诊断：,1+1+1,的诊断模式,感染性心内膜炎猝死,治疗：,ACC/AHA2005,年治疗建议,感染性心内膜炎猝死,治疗：美,国心衰协会,2006,年指南,感染性心内膜炎猝死,2.,责任心,针对次病人，提出三点：,1.,血培养阴性，治疗效果不好，有没有考虑下一步，如果考虑了，考虑应该做什么？,2.,第一次发现超声没问题不等于没问题，有没有考虑在治疗中哪一环节有问题，应不应该复查超声。,3.,患者明确诊断感染性心内膜炎，有没有制定下一步诊疗计划。,感染性心内膜炎猝死,3.,沟通,对于本病例，个人认为沟通的很到位：,1.,患者刚入院后，与患者家属沟通可能存在的问题。,2.,本患者明确诊断感染性心内膜炎后，与家属沟通可能存在的并发症及预后。,3.,针对本患者为老年女性，既往基础疾病较多，可能存在多脏器衰竭的问题，病情复杂，积极的告知家属,:,建议上一级医院就诊治疗。,感染性心内膜炎猝死,二五一实的诊治思维方法,一、概述：二五一实指的是：五指理论，五个问诊病史内容，实实在在检查，实实在在问诊，实实在在分析，以实为实。就是科学。,（一）第一个五：五指理论，是诊断思维的主线。,1,、大拇指：全面详细规范的问诊，是诊断的基础，寻找线所解释现象，逻辑推理，缩小目标，最后指向目标。,2,、食指：是全面细致并有医学思维指导的查体，是对问诊线索的印证。望、触、扣、听一个都不能少，寻序而行。,3,、中指：是指常规检查，血尿便、心电图、,X,线、生化等。常规检查能避免低级错误和常见错误。,4,、无名指：特殊检查。核磁,CT,脑电及特殊化验。,5,、小拇指：有创的侵入的检查。,感染性心内膜炎猝死,二、第二个五是问诊五个方面：,1,、发病情况：时间、地点、诱因、发病急缓，,（,1,）发病地点：厕所突然猝死的两凶手；主动脉夹层和肺栓塞。（,2,）发病时间：诱因。,2,、主要症状特点：症状早期出现的部位，往往提示病变部位，症状特点往往提示病变性质及病理机制，如缺血性肠病的腹痛三联征，（突发剧烈持续腹痛、呕吐腹泻排空征，早期症状体征分离。）,3,、伴随症状：出现先后伴随症状。,4,、诊疗经过。,5,、一般情况，既往史，职业史、婚姻史等。,三、没有不重要的病史，只有没重视的病史。,例,1,、女性,60,岁发热伴意识障碍，休克一天，对于这样老年女性，月经生育史重要吗？要不要问？怎么问？,例,2,、男性,35,岁农民，喘憋呼吸困难，伴意识障碍两小时，既往体健。职业史重要吗？,感染性心内膜炎猝死,四、发病趋势图。对我们临床诊断很有帮助。,感染性心内膜炎猝死,1,、骤然起病，以分或秒少计算达到高峰，多是机械因素或物理化学因素致病，趋势图几乎成直角，幅度越高越陡，病情可能越凶险。如突发血管破裂，突然血管栓塞，突然脏器扭转或破裂，严重急性中毒。,2,、急性体病，一小时或天计算病程达高峰，多为急性感染或急性炎症治病因素治病。,3,、亚急性起病，以数天到数周计算病程，多为特殊感染或风湿免疫性疾病，如结核布病、狼疮等。,4,、慢性起病：以周或月计算病程，肿瘤，遗传缺陷、代谢病，退行性病、变性性疾病。,5,、周期性发作性疾病，又分为完全可恢复到原态或反复周期发作逐渐加重。如内分泌代谢病、离子混乱性疾病，低钾、代血糖、子宫内膜异位症、心绞痛等血管狭窄性急病。,感染性心内膜炎猝死,Thank You !,