问题分析与解决（版）课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,问题分析与解决,课程大纲,1,、管理干部的任务,1.1,什么是管理,1.2,什么是管理者,1.3,管理者的任务,2,、问题的定义与结构,2.1,问题的定义,2.2,问题的结构,3,、分析与解决的思考观点,3.1,问题解决的思考流程,3.2,传统问题解决的方式,3.3,正确的问题分析方法,4,、问题分析与解决的流程,4.1,问题定义与现状检讨,4.1.1,问题定义,4.1.2,问题检讨,4.1.3,现状检讨,4.1.4,立案书的建立,4.2,原因分析,4.2.1,原因发掘,4.2.2,初步原因判定,4.2.3,真因判定,4.2.4,验证真因,4.3,决策分析,4.3.1,对策拟定,4.3.2,对策评估,4.4,执行对策与效果确认,4.4.1,执行对策,4.4.2,实施追踪,4.4.3,效果确认,4.5,防止再发,4.5.1,标准化,4.5.2,模式化,4.5.3,防呆化,目 录,管理干部的任务,问题分析与解决的思考观点,问题分析与解决的程序,1,、问题定义,7,、原因再分析,2,、问题检讨,8,、对策拟订,3,、原因发掘,9,、决策分析,4,、原因整理,10,、对策实施与追踪,5,、原因确认,11,、效果确认,6,、原因界定,12,、再发防止与模式建立,目标管理,什么是管理,?,管理者的职能,?,指挥和控制组织的协调的活动,计划,组织,领导,控制,什么是管理者,?,通过协调其他人的活动，达到与别人一起或者通过别人实现组织目标的目的,管理干部的任务,1,、达成绩效,2,、解决问题,3,、培育下属,4,、提高自身,成功者与失败者的差异,1,、成功者解决问题,2,、失败者被问题淹没,工厂的生产中，大家在设法解决生产问题时也经常容易犯同样的错误。没有真正找到问题产生的根源，使得问题越来越严重和复杂。在分析、解决问题时，经常遗漏了最为关键的事情。,袋鼠管理的启示,有一家动物园，主要圈养大袋鼠。公园在饲养袋鼠时，袋鼠在篱笆里面跑来跑去，好让所有游客都能清楚地看到袋鼠活动时的情形。但是，动物园的管理人员发现，所有的袋鼠全跑到长颈鹿那边去了，这种现象让所有的动物园管理人员很紧张。,篱笆不够高？ 增加篱笆高度,篱笆结构不妥？ 由网状改为管状，顶部向内弯曲,篱笆还不够高？ 再加高,4,米、,7,米、,10,米。,一道篱笆不够？ 加一道、二道、三道。干脆像鸟笼封闭起来,真正的原因是：每次管理员喂食后总是忘记关门,生产现场常见的问题,常见解决方式,目 录,管理干部的任务,问题分析与解决的思考观点,问题分析与解决的程序,1,、问题定义,7,、原因再分析,2,、问题检讨,8,、对策拟订,3,、原因发掘,9,、决策分析,4,、原因整理,10,、对策实施与追踪,5,、原因确认,11,、效果确认,6,、原因界定,12,、再发防止与模式建立,什么是问题？,当现状与标准有了差距时，即遇到了问题,目标,实际,问题,问题成立的要件,上级领导关注的内容,与,目,标,或,期望,不一致,原因不明,对,主事,者,而言，必須且可以,采取行动,问题的结构,过去,现状,n,次因,一次因,现象,（可感觉，可量测）,问题,（紧急处置）,与现状不一致时,治标（暂时对策）,治本（永久对策）,问题的结构,问题解决思考程序,现象,问题,原因,对策,衡量、追踪及水平展开,当我们遇到或者发现,时,这种现象是否正常,?,跟标准或目标的差异,(,偏差程度,)?,此差异是否不应该存在,?,为什么会发生异常,?,如何改善异常,?,如何控制发生异常的原因,?,例如,:,人员出勤率,90%,确认并定义问题,WHAT,WHEN,WHERE,WHO,HOW,MANY,HOW MUCH,分析原因,WHY,设定改善目标并形成解决方案,紧急处置,:,问题发生立即采取措施,:,公布人员出勤状况,治标,:,解决问题的手段,:,请假管制,治本,:,避免问题再发生,:,疏解工作压力加强员工向心力,人员出勤率标准是,95%,低了,5,个百分点,而此差异幅度根据以往资料判断差异过大是个问题,请病假人数太多,传统的问题解决的依据,地位,知识,经验,人类思考模式,直觉,?,理性,?,1.,会发生什么事,?,2.,为什么会发生,?,3.,该如何解决,?,4.,结果会如何,?,案例,1-1,三现主义,到现场,看现物,了解现状,思考必须具备五种能力,敏锐力：,对问题和环境的敏感度,.,有些人敏感度高,任何事物若有,疏失或者不寻常的地方,很快就会发觉,.,系统力：,就是能够从多个角度、多方位思考同一个问题,流畅力（创意）,：是指对同一个问题能提出很多观点或者新点子，,来解决问题。,独创力：,能够想到别人想不到的新观念能力，即见解与众不同。,精进力：,在新观念上不断地使之构想更完整，讲求精益求精的精神。,思考的分类,分析性（逻辑力）,开创性（想象力）,分析性的思考是凝聚性的，在思考的过程中思考的范围会越来越窄，直到发现一个独一无二的答案，或少数几个可以进一步分析或付诸实施的构想。,开创性的思考是开展性的，它由对问题的描述开始，开展出许许多多解决问题的方法，解决的方法是可以多元思考的。,思考手法：,收敛些、凝聚性思考，纵向思考,思考手法：,发散性、开展性思考，横向思考,案例,1-2,目 录,管理干部的任务,问题分析与解决的思考观点,问题分析与解决的程序,1,、问题定义,7,、原因再分析,2,、问题检讨,8,、对策拟订,3,、原因发掘,9,、决策分析,4,、原因整理,10,、对策实施与追踪,5,、原因确认,11,、效果确认,6,、原因界定,12,、再发防止与模式建立,问题分析与解决的程序,程序,1,程序,2,程序,3,程序,4,程序,5,问题定义,及确认,现状检讨,原因分析,决策分析,决策执行及效果确认,标准化,/,再发生防止,问题是什么？,我们目前状况,如何？,这个问题对我们,的影响如何？,这个问题的结构,如何？,造成这个问题的,原因是 什么？,解决问题有哪些,方案？最有效最,省资源的对策方案,是什么？,如何实施对策,方案？我们怎么,得知问题已改善？,如何预防问题,再发生？,提升目标,下一个,目标,问题定义,及确认,现状检讨,1,问题定义,2,问题检讨,3,原因发掘,4,原因整理,5,原因确认,6,原因界定,7,原因再分析,8,决策拟订,9,决策分析,10,决策实施追踪,11,效果确认,12,再发防止与,模式建立,团队与共识,什么是团队？,-,两名或两名以上的个体（一群人）在共同目标的引导下因完成共同任务而产生的互动,达成共识的关键因素,做到倾听,抛弃竞争的心态,珍视自己的意见,投票不一定是最好的解决方式,一、问题的定义与现状检讨,问题的发掘与来源,：,感觉型问题,：,(1),顾客经常抱怨的意见，包含内部顾客的意见,。,(2,）工作中经常发生或困扰的问题,。,(3),上司经常要求的项目,。,数据型问题,：,重要管理指标,DPI,、,KPI,，,从各项目日，周，月，季管理表中去发掘分析出需要改进 的内容,一、问题的定义与现状检讨,与标准的比较,与目标的比较,顾客要求的事项,造成制程的困扰,与规格的比较,与过去绩效的比较,与其他单位的 比较,问题,一、问题的定义与现状检讨,问题是否在自己本身能力的控制范围内，当确定一个问题后，还要评估此问题是否可以解决，而解决问题的形态是依我们队问题是否有控制权与轻重缓急而决定的。,对解决问题有控制权,即对解决问题有足够的资料、专才、,资源及权力,。,对问题解决具有影响力,虽然没有完全的控制权去解决问题，,但对决策有某种程度的影响,。,两者皆无,既无控制权也无影响力，就需要小心谨慎的去承,受问题，或者等到能控制时再解决,问题评估,一、问题的定义与现状检讨,问题评估,-,改善方向与重点的思考：,重要性,紧急性,低,高,高,不紧急但重要,（有长期影响）,紧急且重要,不紧急也不重要,紧急但不重要,一、问题的定义与现状检讨,问题评估：,将所盘点出的问题列表评估,决策矩阵图,依问题之效益性、掌握性、困难性、成本、急迫,性进行评价以决定问题的改善先后,问题,效益性,2,掌握度,困难度,成本,急迫性,合计,实施顺序,越高打分越高,越高打分越高,越高打分越低,越高打分越低,越高打分越高,一、问题的定义与现状检讨,WHAT,发生了什么事？,WHEN,何时发生？,WHO,与谁有关？,WHERE,在何处发生？,HOW MANY,发生的次数或数量,HOW MUCH,损失多少,问题描述,是不是问题？,问题定义,问题描述，收集数据,一、问题的定义与现状检讨,问题定义,紧急处置,问题,未发生,已发生,发生中,制定暂时防堵措施,一、问题的定义与现状检讨,可以达到的目标,须一点努力才可以达到,可以分阶段来达成目标,标杆管理法,问题定义,确定改善目标,改善专案立案书,链接：专案的,立案,书,二、原因的分析,当问题出现时，相当一部分人的思维方式,-,怎么办？,怎么解决？,改善方案是什么？,二、原因的分析,传统中医如何治病？,望！,闻！,问！,切！,二、原因的分析,原因发掘,脑,力激,荡,法,名目团体法,面谈法,找出可能的全部原因,协助原因发掘的创意方法,是由美国人奥斯本,1939,年发展出来的，对于激励人们、引发思考是一项很有效的方法，是美国人常用、德国人普及率最高的工具,步骤：,Step1,选主持人,Step2,选记录者,Step3,确立主题,Step4,成员,5-10,人,Step5,引导发言、记录,原则：,1,禁止批评,2,自由奔放,3,愈多愈好,4,搭便车,脑,力激,荡,法,（,Brain Storming,）,二、原因的分析,原因发掘,利用纸条由主持人说明状况，要求成员将答案分别写在纸条上，然后收回纸条，从发纸条到收回纸条之过程就是一般所称的名目团体法。名目团体法与脑力激荡法不同之处在于，名目团体法是比较以非公开进行，可以较快的找到问题，由于可以收集到多数的问题，也比较容易得到问题的重点。,名目团体法,二、原因的分析,原因发掘,鱼骨图,KJ,法,系统图,二、原因的分析,原因发掘,KJ,法：,KJ,法是日本川喜田二郎提出的一种质量管理工具。这一方法是从错综复杂的现象中，用一定的方式来整理思路、抓住思想实质、找出解决问题新途径的方法。,方法,1,方法,2,方法,3,方法,4,方法,5,方法,6,方法,7,总结,1,总结,2,总结,3,结论,1,结论,2,系统图就是为了达成目标或解决问题，以目的,方法或结果,原因层层展开分析，以寻找最恰当的方法和最根本的原因。,系统图：,系统图,对策型系统图,-,以,目的,方法,方式展开,原因型系统图,-,以,结果,原因,方式展开,链接：,系统图,有数据的使用查检表按照,5M,确认实际发生状况,找出主要原因,柏拉图,无数据的三现主义,消去法,1.,查检表,2.,三現主,义,二、原因的分析,初步原因分析,二、原因的分析,初步原因分析,三现主义,消去法,Item,可能原因,验证过程,-,三现,结论,列入可能原因,通过三现或实验验证是否为真正原因，需要有相应的照片、数据等作为依托,判断,链接：消去法,查检表,柏拉图,系统图,二、原因的分析,真因分析与验证,何,谓,查,检,表：,查检表,是將原始收集到的,数据,用容易了解的方式作成,图,形或表格，,并记,上,检,查,记号,，或加以,统计,整理，作,为进,一步分析或核,对检,查用。,查,检,表的,种类,：,记录,用查,检,表,：目的在收集,数据,型的,资料,，做,进,一步,统计,整理用。,点检,用,查检表,：目的主要在,检查,事物。,机械,.,等的,运,作,状况,，或,检,查,问题,用。,查,检,表,二、原因的分析,真因分析与验证,使用方法,1.,脑,力激,荡,法,2.,系统图,对策种类,1.,处置对策,2.,治标对策,3.,治本,对策,三、决策分析,对策拟定,对策产生的过程：,三、决策分析,对策拟定,脑力激荡,创意思考,决策矩阵,表决,风险评估,决,策目的,从,目,标点,出,发,找出最可能,达,成此目,标,的方案,决,策限制,1.,政府法令,环,保、外勞,.,2.,风俗习惯,饮酒,、限男性、,3.,各种标准,国家标准,ISO,GMP.,4.,內在因素,跨,国,企,业,之,决策,須母公司,决,定,三、决策分析,对策评估,决,策,障碍,或,再,风险评估,1.,针对,已,选,定之,决策,是否有,负,面,影响,做一,评,估，若,风险,太大，,则,此,决策,仍不能,执,行。,2.,宁,可,选择,不十分理想，但,风险,小的方案,?,避免,选择,接近理想，,却,具有,危机,的方案。,3.,使用,脑,力激,荡,法找可能,的障碍,决策评估,效益、成本、,时,效,1.,经验,：,曾经发生,、有,类似经验,2.,数量,：,利润率,、,获益率,、各,种,成本及費用,3.,理性：,多,数,表,决,法、,矩阵图法,三、决策分析,对策评估,决策评估表,链接,：,对策评估表,越高打分越高,越高打分越高,越高打分越低,越高打分越低,越高打分越高,甘特图,一、拟订行动计划,四、执行对策与效果确认,一、拟订行动计划,四、执行对策与效果确认,实际开始,及,结束日期,任务进度百分比,实际工时,实际成本,实施追踪,定期或不定期,检讨执行状况,是否依,计划执,行？,计划,本身是否有,问题,？,是否須,调,整或修改,计划,？,四、执行对策与效果确认,常,用方法,：,1,、趋势图,（推移,图,）：常用,于判断整体趋势,之用。橫座,标为时间轴,，,纵,座,标为,所要,记录,的,数据,，例如不良率等,2,、圆形图,：常用,于判断,某一,项,目所,占,比例之用。,3,、柏拉图：用于改善前后的对比,四、执行对策与效果确认,链接：推移,图,四、执行对策与效果确认,1.,标准,化,产,品：作,业规范,工作：流程、,表单,服,务,：作,业,手冊,2.,维持,化,SPC,稽核,3.,模式化,QC,工程图,五、防止再发,Thankyou,某个小孩子学习成绩不好，怎么办？,1.,请家教，以名牌大学的毕业生优先,2.,上补习班，名师辅导班,3.,揍一顿,4.,吃些补品，脑白金，太阳神,返回,把这个孩子前期的考卷拿来分析问题所在,数学：粗心，计算错误较多,语文：作文的错别字太多,英语：单词不熟,返回,返回,專案名稱,:,降低康饮厂,TB8,线冷却水微生物检验不合格率,問題定義,:,WHAT(,什麼現象,/WHO,對象,) :,TB8,线冷却水微生物含量超标，产品在存安全隐患,WHEN(,時間,):,2008.012008.06,WHERE(,地方,/,部門,):,天津康饮厂,TB8,线冷却水,HOW MANY(,程度,):,2008,年,01,月,06,月因冷却水微检超标，影响产品品质安全,現狀數據收集,:,2008.012008.06,期间，生产线开线生产时，共检测冷却水,64,次（,256,个点），有,13,次（,21,个点）检测微生物含量超标，平均不良率达到,8.2,問題描述,:,2008.012008.06,期间，对康饮厂,TB8,线冷却水进行检测，平均,2次/,月,有微检超标的不良发生，严重时,3,次,/,月， 经,6,个月统计冷却水微检超标总不良率达到,8.2%,，此异常影响,TB8,线产品品质，存在安全隐患,緊急處置,(,暫時防堵措施,):1.,增加对,TB8,线冷却水微生物检测频率,2.,在,TB8,线冷却水余氯检测异常时，成品微生物加量检测，并同时管制此时间段的产品做追踪留样,3.,产品微检合格后放行,改善專案目標,:,将,TB8,线冷却水微生物检测不合格率降低至,0,專案期間,:2009,年,1,月,5,日,2009,年,3,月,15,日,專案成員,:,組長 冯艳萍,組員 品管：汪艳钦 陈宁 张俊岭 制造：司敬伟 贾占伟,返回,Item,可能原因,驗証過程,-,三現,結論,1,生产期间不能保证余氯始终合格,1.,通过对,2008.1-6,月的数据统计，有余氯,5ppm,现象,.,附件一,2.,巡检时发现有药剂桶中药剂用完后，制造不能及时更换药剂的现象附件二,3.,巡检时发现有加氯泵不能正常打氯，但制造人员未能及时检修现象,2,操作人员不能严格执行规范,1.,加氯泵损坏时不能及时发现并维修或进行紧急处置,2.,在,Naclo,剩余较少时，有软管未浸入药剂液面以下，造成加氯泵空转现象附件三,3.,加氯泵使用年限长，保养不及时造成故障频发,3,制造人员个人卫生差,对制造人员的服装及手部进行涂抹检测，检测结果为,3-30,个,/CM,2,4,冷却水中泡沫导致微生物滋生,对冷却水槽存在的泡沫进行微生物检验，无微生物检出,5,冷却水槽卫生差,1.,SSOP,标准作业规范规定，冷却槽必须每,CIP,周期进行清洁，人工擦拭,2.,冷却水排空后，内壁及底部脏污很多，不进行人工擦拭，只是进行简单冲洗 附件四,3.,对冷却槽的内壁进行涂抹检验，结果为：,300,个,/cm,2,附件五,6,冷却水被污染,1.,充填后未封盖的产品不能被未及时剔除，进入冷却槽里，被冷却水充满后溢流 附件六,2.,厂务水塔顶部有风机，不是封闭的，有泥沙落入，旺季清理频率低，泥沙沉积，由冷却水带入冷却槽后沉积在底部 附件七,3.,康饮,TB6,、,TB7,、,TB8,均使用同一水塔提供的冷却水，冷却水微检不良率分别为,0.66%,、,0.96%,、,8.2%,，故塔水不是微生物的污染源，但它是杂质的来源 附件八,7,浓,NACLO,质量不达标,检测浓,NACLO,的浓度为,5.2%,，符合规定的,5%,8,塔水微生物含量过高,用近期及前期康饮厂塔水的微生物检验结果 附件九,9,自来水水质不达标,工厂用自来水为开发区提供的生活饮用水，符合国家规定的生活饮用水标准，且工厂每年一次的外检报告显示自来水合格,10,NACLO,的杀菌效果差,实验验证余氯,5PPm,即可杀死个,19200,个,/100ml,的微生物，当前塔水微生物含量在,0-14,个,/ml,之间，只要保持余氯合格，冷却水槽卫生合格，,NACLO,可以保证冷却水合格 附件十,11,NACLO,在冷却槽中循环不充分,观察结果显示，当冷却水在冷却槽中液面较低且不能及时补水时，就会发生冷却水循环不充分现象 附件十一,12,生产线开机时未达到余氯要求,制程人员每次开机前进行余氯检测合格后开机冷却水专案,.,附件十二,13,车间环境卫生差,冷却槽附近的落菌结果为，,36,个,/30min,，符合车间环境要求,14,厂区空气恶劣,根据天津地区的气候特点，沙尘暴一般发生在春季，发生沙尘暴时加强冷却水监控，该问题并非常态,15,余氯挥发快,冷却水槽中冷却水温度高于所设定温度时，冷却水槽中开始补水加氯, V,表原因確認保留、,X,表原因剔除,幻灯片,42,返回,返回,序号,原因分析,對策,效益性,2,掌握性,困難性,成本,合計,先後順序,1,作业员不能按时点检加氯设备,1.,按规范检修加氯泵等设运行状况,2.,设备异常维修时，需人工加氯，保障余氯含量在规范内,10,4,5,5,24,1,2,发现设备异常后不能及时维修,3,自动补水设备未按规范频率进行点检,1.,依规范对设备点检作业,2.,设备老化无法维修时，及时汰换,10,3,3,1,17,7,4,设备老化，不能及时更换,5,药剂用完未及时发现,1.,依规范观察药剂用量状况及时进行更换,2.,软管底部进行固定，防止软管上浮,10,3,5,5,23,2,6,药剂软管浮出水面,7,缺乏标准作业规范及岗位技能培训,1.,为冷却机操作人员做岗位技能培训,2.,制定奖惩制度，并将其列入,DPI,指标,8,2,3,4,17,7,8,制造部门,DPI,指标中为体现,9,未按规范更换冷却水,规范更新冷却水的频率,9,4,4,2,19,6,10,冷却水排空后，内壁未进行人工擦拭,1.,冷却水排净后进行人工擦拭，频率：,1,次,/,月,2.,擦拭后，品管制程确认合格后方可注水生产,10,4,3,5,22,3,11,充填线不能将未封盖产品及时剔除,正压房出口加装设备，将未封盖产品剔除,9,5,5,2,21,4,12,旺季水塔清洁频率低，底部泥沙沉积,1.,清除厂务水塔底部的泥沙、杂质,2.,制定水塔停机清洁的频率,9,5,4,2,20,5,13,各线只在一个槽内加氯，其他槽靠溢流，余氯分布不均匀,将药剂加装在冷却槽人口的塔水主管路上,9,3,3,1,16,8,返回,改善前,改善中,改善后,