胸痛的鉴别诊断详解

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的鉴别诊断,宝鸡市中心医院急诊科,王瑜清,主要内容,（一）胸痛概述,（二）高危胸痛的概论,（三）胸痛的鉴别诊断要点,胸 痛,系 常见症状,病因复杂,确诊不易,危险性差异大,急性胸痛有可能预示严重的不良预后,心源性胸痛往往有很强的时间依赖性,胸痛是常见的临床症状,美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例, ,30万 90万 约80-90万 200万,SCD,AMI UAP Non-cardiac,Chest pain,目前胸痛诊治中存在的主要问题,高危急性胸痛患者就医等时太长；,低危胸痛患者入院治疗太多、浪费太高；,各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；,胸痛规范诊治的平台太少；,安全,、,有效,、,经济的治疗方式势在必行,正确鉴别和评估胸痛,十分重要,清晰的临床思维,熟练的疾病分类,迅速地进行鉴别,剔出高危 筛出低危 迅速救治,急性胸痛鉴别诊断思路,依病因分为：心源性胸痛,非心源性胸痛,.,依危险程度分为：高危的胸痛,低危的胸痛,高危胸痛,ACS,主动脉夹层,PE,张力性,气胸,等,GRACE,研究,14,国家、,95,家医院入选“,ACS”,患者,11540,例,STEMI 30%,Non-STEMI 25%,UAP 38%,Other Cardiac 4%,Non-Cardiac 3%,低危胸痛,部分心胸疾病,胸壁疾病,膈下疾病,精神因,素,胸痛的鉴别诊断,器官/系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,其他,心理性过度通气,鉴别诊断原则,一是要快速排除最危急的疾病,二是对不能确诊者应常规留观,鉴别流程,(1),判断病情,稳定生命,体征,(2),获取病史和体征,;(3),针对性的辅助检查,;(4),明确病因的立即针对性的,治疗,;,(5),对,不能明确病因的,留院观察。,.,据美国,MIRNET,的资料,在,青壮年人群,中,神经肌肉源性疼痛占,36%,胃肠源性疼痛占,19%,而心源性疼痛仅占,16%.,在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,但是在,60,岁以上的人群,中,心源性胸痛所占比例大大高于,50%.,因,此,了解患者的年龄、性别、社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的,胸痛病因,至关重要,.,也是评估患者,胸痛危险分层,的重要依据,.,ACS:,占冠心病的,30-40%,美国,250,万,/,年住院,150,万为,UA,100,万为,MI,我国卫生部公布的,1988-1996,年资料：,9,年内城市冠心病上升,53.4%,，以年平均,5.9%,的速度递增；农村,9,年内增加,40.4%,，以年平均,4.5%,的速度递增,急性冠脉综合征（,ACS,）,非,ST,段抬高的,ACS,（,NSTACS,）,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升,高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。,NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬,高，但CK-MB升高2倍以上，,cTnT或cTnI阳性。,UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，,但不超过正常值高限的2倍，cTnT,或cTnI阴性,。,剧烈胸痛要注意,急性心梗排第一,首先做个心电图,再查酶谱和超声,主动脉夹层：,多见于中老年，男性，男女比,25:1,。,以上发病超过,40,岁,近端夹层发病高峰年龄,5055,岁，远端夹层发病高峰年龄,6070,岁。,在夹层患者中，,6278%,的患者有高血压。,青年人中罕见此病。,主动脉夹层：,多数病例在起病后数小时到数天内死亡，在最初的,24,小时内病死率为,35%,，,48,小时内病死率为,50%,。出院后,5,年生存率为,7582%,，病变部位、治疗方法对生存率的影响无显著性差异。,24h,内有,33%,的患者,死亡,48h,有,50%,的患者,死亡,1,周内有,80%,死亡,95%,的患者,1,个月内死亡。,未,及时治疗的,Stanford A,型患者,3/4,的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血,其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡,动脉夹层太危险,胸痛根本不缓解,除了手术没办法,最好转院少麻烦,PE,欧美：年发病,率,0.5,；,DVT,年,发病率,1.,美国：,VTE,年新发,20,万人，其中,1/3,为,PTE.,PTE,已成为美国第三大死亡原因。,法国：,10,万,/,年发病 英国：,6.5,万,/,年发病,我国：诊断例数逐年增加，估计为,60,万,/,年患病,危重的,PTE,患者有,41%,会发生,CA,其中,64%-95%,最终死亡。,其临床表现复杂多样，诊治,困难。,欧美国家对,PTE,的漏诊误诊率达,70%,。,急性,PTE,中约,11%,死于发病后,1h,内，即使得到正确及时治疗，仍可有,8%,的患者死亡，而未经治疗者病死率可达,2530%,。,PE,的诊,断策略,通过临床表现,识别,可疑的,PTE,患者,难以解释的呼吸困难、原因不明的休克、突发的晕厥等,对存在单侧或双侧不对称性下肢肿胀，应特别注意,肺栓塞，很凶险,胸痛多半在右边,典型表现有三联,常伴气促和紫绀,张力性气胸,张力气胸不多见,确诊需靠X线,两侧呼吸不对称,救命排气是关键,鉴别诊断要点,病史,体检,辅助检查,综合分析,病 史,胸痛的特征主要通过五方面来描述：,即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发和缓解因素、伴随症状,这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索,需要重点询问。相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。,1,、疼痛部位和放射部位：,位于胸骨后的胸痛,-,常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等,;,以心前区为主要疼痛部位的胸痛,-,则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等,;,胸部侧面的疼痛,-,则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,;,肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛,;,局限于心尖区或左乳头下方的胸痛,-,多为心神经官能症等引起的功能性胸痛,也可以是结肠脾曲综合征等,.,1,、,疼痛部位和放射部位：,与胸痛部位一样,放射部位也是提示胸痛病因的重要线索,.,放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛,-,往往是心脏缺血性胸痛的典型症状,此外也可见于急性心包炎,.,放射到背部的胸痛,-,可见于主动脉夹层、急性心肌梗死,.,放射到右肩的右胸痛,-,常提示可能为肝胆或是膈下的病变,.,2,疼痛性质：,相当一部分疾病其胸痛性质具有一定的特征性,压迫性、压榨性、闷涨感,或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”，常提示心脏缺血性胸痛,.,刀割样锐痛,往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞,.,主动脉夹层发生时多表现为突发的,撕裂样剧痛,具有较强的特征性,.,针扎样或电击样瞬间性疼痛,的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝,.,胸壁的疼痛往往定位明确,而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位,.,3,、,疼痛时限,：,疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值,特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别,.,只是一瞬间或不超过,15,秒的胸痛,不支持心肌缺血性胸痛,持续,2,至,10,分钟的胸痛,多为稳定性心绞痛,而持续,10,到,30,分钟的则多为不稳定心绞痛,.,持续,30,分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛。这些疾病的疼痛持续时间长,不易在短时间内缓解,.,4,诱发和缓解因素,：,心肌缺血性胸痛,多由劳力或是情绪激动诱发,而休息或含服硝酸甘油后即可缓解,. 15min,以上不缓解则可能是,MI,或非心肌缺血性胸痛,食管痉挛的胸痛,多在进食冷液体时诱发,有时也可以自行发作,含服硝酸甘油后可以部分缓解。,急性胸膜炎,常与呼吸和胸部运动有关,肌肉骨骼和神经性胸痛,往往在触摸或胸部运动时加重,.,而,功能性胸痛,多与情绪低落有关,过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发,由此可见,了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因,.,5,、伴随症状：,不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状,.,胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克,可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞,.,胸痛伴咯血,提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病,.,胸痛伴随发热,可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病,.,胸痛同时伴有明显的呼吸困难,时往往提示病变严重累及心肺功能,如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况,.,伴有吞咽困难的胸痛,则提示食管疾病的存在,.,而当胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能,.,体格检查要点,1,、生命体征,2,、皮肤：湿冷？,3,、颈部：颈静脉怒张？异常搏动？,气管位置？,4,、胸廓：单侧隆起？皮肤改变？,触痛压痛？,5,、肺部：望触叩听,6,、心脏：叩听,7,、腹部：压痛,65,岁老年男性患者,在家蹲马桶站起时突发胸痛并呼吸困难,1h,面色紫绀,端坐呼吸,.,既往有吸烟,高血压,慢性阻塞性肺气肿,糖尿病史,.,诊断考虑：“心肌梗死？并心衰,?”,肺大疱破裂 张力性气胸,?,主动脉夹层？ 肺动脉栓塞,?,如何考虑辅助检查？,有针对性的辅助检查,原则,:,1,、有效、安全、简单,2,、灵敏度与特异度的统一,3,、风险与效益的统一,.,急性胸痛的诊疗不同于其它急诊病症,有很强的时间依赖性,.,心电图：,对于急性心肌梗死,冠状动脉造影是毫无疑义的“金标准”,.,心电图：无创,可重复,简便,首选,. 10 min,内完成,描记分析,18,导联心电图,如果病史支持心肌缺血诊断,则大约29 % 的胸痛病人的 ST 1 mV;22 % 2 mV其敏感度 = 77 %, 特异性 = 97%;且具有确定诊断的价值.,应当注意:心电图的错误率约为1 - 10%;,并不是ST段抬高就一定意味着心肌缺血，反之,ST段没有改变也不意味着不存在心肌损伤.,除了ST变化,还应当注意R波的高度,对于持续胸痛的患者,反复心电图检查.,动态观察,超声检查.,（床旁超声）,室壁运动障碍,观察血管再开通的治疗效果,大动脉,心包,右心系统,下肢血管,瓣膜置换术后的胸痛,剧烈胸痛伴心脏杂音,须行超声,并不是每一名患者都需要做胸部放射检查,.,例如急性心肌梗死,如果患者胸痛合并一侧呼吸音减弱或消失,胸部放射检查,(,胸部,CT,或胸片,),则是必须完成的内容,.,血液化验应有侧重点.应当特别注意敏感性与特异性的选择.,例如乳酸脱氢酶(LDH),在WHO新修订的急性心肌梗死诊断指南中,心肌生化标记物的重要性被大大提高.,肌钙蛋白T或I是新近应用于临床的心肌标记物.有研究表明肌钙蛋白升高的价值比临床指标和心电图价值更大;特异性,敏感性均优于肌酸激酶(CK).但是如果患者有肾脏病史或有肾功能不全的表现(无尿,少尿或尿蛋白),应同时查肾功能.,（TnT、TnI由肾排出、）,辅助检查的知情同意,是确定性检查还是排除性检查？,例如,胸痛患者来诊后心电图发现有,S,I,Q,III,T,III,不能除外肺栓塞,.,下一步应安排何种辅助检查,?,因为,D-,二聚体阴性预测值为,99%,虽然肺动脉增强,CT,可以明确证实是否存在肺栓塞,但是权衡安全性、效率和费用等因素,这时应首先选用血清,D-,二聚体检测,.,如果拟行的检查是确定性检查,例如主动脉夹层，,CT,、增强,CT,扫描前,需做好充分的准备：,控制好血压、心率,向家属谈话、签字,准备好复苏的药物,.,如果患者一般状况不能耐受手术,或者家属没有手术意愿,那么就要重新评估是否应当冒风险做增强,CT.,这时候,就要注意风险与效益的统一,.,对不能明确病因的,留院观察,一般建议,6-8,小时左右,.,对症治疗,复查至少,1,次心电图与心肌标记物,.,考虑血管造影或增强,CT,扫描,.,对于诊断不清的患者,应随时观察其生命体征的变化,发现突发的病情恶化征兆,.,即使症状缓解,在患者回家前也要嘱咐“不适随诊”。,有重点的提示可能出现的病情变化,.,例如肺炎患者出现高热,心绞痛患者出现再次胸痛等等,.,危险程度？,1,、危重指征：面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难、生命体征异常等，不论病因如何均属危急状态。,2,、起病急聚：起病后症状迅速达高峰的胸痛，往往提示胸腔脏器破裂。,3,、伴血流动力学异常：提示致命性胸痛如心脏压塞、张力性气胸、,AMI,、,PE,、主动脉夹层、大量心包积液等。,4,、伴呼吸困难：见于气胸、纵隔气肿、,PE,、,AMI,、肺炎等。,5,、胸痛伴腰背痛：见于腹腔脏器疾病或主动脉夹层。,危险程度？,6,、胸痛伴吸气时疼痛加重：应考虑胸膜炎、肺炎、肺梗塞、气胸、纵隔气肿、食管穿孔等，另外，急性心包炎也有类似疼痛，偶见于,AMI.,7,、胸痛伴特定体位缓解：急性心包炎，坐位及前倾时缓解；肥厚性心肌病，蹲位时缓解；食管裂孔疝，立位时缓解。,8,、首次发病：应考虑,AMI,、主动脉夹层、,PE,、气胸、食管破裂。,急性胸痛患者就诊的,5,个关口,胸痛患者：,就医意识，有胸痛上医院；,社区全科医生：,分流胸痛患者，院前溶栓，了解当地医疗技术，节省转运时间,调度中心：,了解呼救者情况,，,决定需要首先处理的问,题，,调度救援系统,，,必要时予救治措施的指导,救护车：,院前监测急救与转运,医院急诊室或胸痛中心,转送注意点,1,、陪送,2,、告病危等文书,3,、保持气道畅通,4,、必要时吸氧,5,、监测生命体征,6,、静脉通路、调整血压，维持生命体征,7,、随带病历资料等文书,8,、仔细交接,