肝脏外科的现状与进展

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中山大学附属第一医院黄埔院区肝胆外科（外一科）,张继红,医学博士,主任医师,硕士生导师,科主任,肝脏外科的现状与进展,一、,肝脏,Couinaud,分段,肝中裂,左右半肝分界线,右侧肝门裂,右前叶、右后叶分界线,左侧肝裂,左内叶、左外叶分界线（不含肝蒂）,段间裂（门静脉左、右分支平面）,叶上下段分界线,根据：肝静脉系统和门静脉走行,肝叶、肝段划分法 肝裂,膈面,脏面,在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线,CT,上辨认五叶八段,二、影像学诊断技术的进步,影像学技术,一般影像学技术：,超声、,CT,、,MRI,及增强扫描,高分辨影像学技术：,多排螺旋,CT(MDCT),、动脉造影,CT(CTA),、经动脉门静脉造影,CT(CTAP),、高磁场,MRI,、超声造影,等,单电子发射计算机断层显像（,SPECT,）、正电子发射计算机断层显像,(,PET,),、,PET-CT,（功能分子影像成像系统）,三维重建,技术,超声,CT,MRI,DSA,MDCT,PET-CT,CTA,CTAP,三维重建,MIP,MRCP,影像学技术的进步使肝脏病变的精确评估成为现实,合理选用影像学检查可以准确评估,1,、肝脏病灶范围及性质（定位定性）,2,、良性病变的分型、恶性病变分期（分型分期）,3,、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）,为肝脏外科疾病的手术治疗提供诊断学保障,三、肝脏解剖技术的发展,1,、精细解剖和显露第一、二、三肝门,2,、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门,3,、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉,提高肝脏外科手术的精确性和安全性,精准解剖第一肝门,精准解剖第二肝门,精准解剖第三肝门,一级肝门的显露,左、右肝蒂（,一级肝门,）,二级肝门的显露,左、右前、右后肝蒂,二级肝门,三级肝门的,右前叶上段肝蒂,三级肝门,二级,肝门,肝后下腔静脉,A,心包内段,由右心房至膈,25,毫米 无属支,B,肝上膈下段,由肝右静脉上缘,至膈肌下腔静脉裂孔水平,11.5,毫米 左膈下静脉,CD,肝后下腔静脉段,62,毫米,E,肝下肾静脉上段,23,毫米,.,无其它静脉汇入,肝后下腔静脉解剖,肝上下腔静脉,肝下下腔静脉,四、肝脏储备功能的准确评估,1,、临床肝功能评分系统：,Child-pugh,肝功分级,慢性肝功能不全评分,(,CLD,评分,),2,、引哚青绿滞留率,(,ICGR15,),测定,3,、肝病晚期,Meld,分级,4,、,肝脏有效血流量测定,5,、肝脏体积,CT,计算,Child-Pugh,评分系统,分值,1,2,3,腹水,无,少量或利尿剂可控,严重,肝性脑病,无,轻度,显著,白蛋白（,g/L,）,3.5,2.8-3.5,2.8,胆红素（,umol/L,）,51.3(3mg/L),PT(,秒,),4(INR6(INR2.3),分值,56,79,1015,分级,A,B,C,在肝切除中的应用,：,A,级可行半肝切除，,B,级根据情况行肝段切除，,C,级禁忌肝切除。,在门脉高压症断流或分流术评估中的应用,：,A,级可手术，,B,级经过充分准备可手术，,C,级禁忌手术。,ICGR-15,选择肝切除手术类型,对无腹水和血清总胆红素正常的患者,ICGR-1510%,：,可耐受右半肝切除术,ICGR-15,为,10,19%,：,可切除,1/3,肝脏组织,(,如左半肝切除、右肝段切除术,),ICGR-15,为,20,29%,：,可切除约,1/6,肝脏组织,(,约相当于,Couinaud,分型的一个肝段切除,),ICGR-15,为,30,39%,：,可进行局限性肝部分切除术,ICGR-1540%,：,只能进行肿瘤摘除术,慢性肝功能不全评分,(,chronic liver dysfunction score,，,CLD,评分,),肝脏储备功能测定与安全肝切除量评估,Child-Pugh A,级、,CLD,评分,1.5,：可进行大量肝切除手术,Child-Pugh B,级、,CLD,评分,1.6,2.0,： 可进行小量肝切除手术,Child-Pugh C,级、,CLD,评分,2.1,2.4,： 只能进行局限性肝切除手术,CLD,评分超过,2.5,以上,：不能进行任何类型的肝切除手术,终末期肝病模型,(MELD),终末期肝病模型,(MELD),评分被认为可判断终末期肝病患者病情严重程度,也用于决定终末期肝病患者肝移植先后顺序,MELD,计算公式为,:,3.8ln,胆红素,(mg/dl)+11.2ln (,国际标准化比值,INR )+ 9.6ln,肌酐,(mg/dl) +6.4,(,病因,:,胆汁性或酒精性为,0,其它为,1),MELD,评分,11,分时肝切除术后发生肝衰竭的机会较高,肝脏有效血流量测定预测肝功能,肝脏血流量测定方法,肝动脉,门静脉同位素通过率,多普勒超声,肝脏血流量, 0.38,的病人术后无肝衰发生,， 而术后出现并发症的病人预测残肝指数均,70%,，在无肝硬化的情况下只要其,实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于,70%,，病人术后多能顺利康复,肝脏手术成败的关键取决于术中出血量的控制,阻断肝脏血流，势必引起肝脏缺血再灌注损伤,临床上完全阻断肝血流,15-20,分钟是安全的,肝硬变病人耐受血流阻断的时间还要短,五、无血切肝技术的发展,肝血流阻断技术的发展和应用,理想肝血流控制方法应具备的条件,1.,能有效控制肝创面出血和空气栓塞,2.,残肝无缺血再灌注损伤,3.,保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血液循环,4.,操作简单、安全、易学,总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和附近相关器官功能影响最小为目标,五、无血切肝技术的发展,肝血流阻断技术的发展和应用,优点：,1,、操作简单，容易掌握和应用,2,、阻断肝门入肝血流，能有效控制和减少术中出血,缺点：,1,、全肝处于缺血缺氧状态,2,、出肝血流没有阻断,持续阻断时间,：无肝硬化,30,分钟， 轻、中度肝硬化,20,分内，重度 肝硬化不用。,再次阻断,间隔,5-10,分,1,、肝门阻断,Pringle,法,（全肝入肝血流阻断）,2,、 全肝血流阻断（,total hepatic vascular exclusion, THVE,）,优点：,控制出血效果显著，切肝时基本无出血,缺点：,1,、有全肝入肝血流阻断的不足,2,、胃肠道、肾脏淤血，全身血液动力学易被干扰，易引起心、肺、肾功能障碍,3,、手术操作有一定难度,适用于：,中央型肝癌、巨大肝肿瘤、 手术或外伤、肝静脉下腔静脉破裂 目前已为改良全肝血流阻断代替,阻断时间：,30,分钟内,阻断入肝血流,，并在,在肝外阻断肝,静脉（肝,右、中静脉或左静脉,）,达到全肝血流阻断的效果，,保持下腔静脉血流通畅，避免血流动力学紊乱,，,最符合生理,肝静脉,（肝,右、中或左静脉,）,的分离存在一定风险,Fu SY, Lai EC, Li AJ,et al. Ann Surg,2009,249(4),3,、,选择性全肝血流阻断技术（,selective hepatic vascular exclusion, SHVE,）,改良全肝血流阻断,4,、半肝入肝血流阻断法,（,hemihepatic vascular control,）,优点：,（,1,）不影响残肝血供,（,2,）保证胃肠道血流的通畅,（,3,）半肝分界清晰,，术中出血少,（,4,）对其他脏器干扰小,，术后肝功恢复好，并发症少，特别适用于肝硬化较重病例,缺点,：,（,1,）,解剖肝门所需时间较长,，可能因肝硬化致,出血较多,（,2,）残肝侧肝切面的的出血得不到控制,（,3,）肝静脉系统出血、气栓,问题仍存在,Makuuchi M, Mori T, Gunvn P,et al. Surg Gynecol Obstet, 1987,164(2,）,Wu CC, Yeh DC, Ho WM,et al. Arch Surg, 2002,137(12),Liang G, Wen T, Yan L,et al. Hepato-gastroenterology, 2009,56(91-92),5,、半肝入肝血流,+,同侧肝静脉血流阻断,优点：,1,、不影响残肝血供，避免了缺血再灌注损伤，肝门阻断时间无严格限制,2,、保证了胃肠道血流通畅,3,、避免了肝静脉出血和气栓,4,、半肝分界清晰,缺点：,1,、未阻断肝短静脉,2,、残肝侧肝切面的的出血仍得不到控制,3,、肝外分离显露肝静脉有较大难度和风险,6,、半肝血流完全阻断,阻断患侧入肝血流、肝静脉和肝短静脉，并用阻断带阻断肝断面交通血管，从而达到半肝血流完全隔离的目的,断肝时基本无出血 ，并可防止术中空气栓塞和挤压所致医源性肿瘤播散,阻断带还可作为解剖结构的标志，以防止误伤下腔静脉及对侧的肝静脉,较理想的血流阻断方法,7,、三肝阻断法及肝段阻断法,三肝阻断法：,肝左支、右前支、右后支,Glisson,鞘阻断,缺血分界线明显，对肝功能及其它脏器影响小,适用于肝叶、肝段切除,8,、选择性肝门阻断,-,保留肝动脉的（全或半肝）入肝血流阻断,优点：,阻断门静脉主干（肝脏,75%,血供），患侧肝动脉按需要阻断，保证肝动脉,50%,供氧,减少切肝过程中肝断面出血，,使肝脏免受缺血再灌注损伤，阻断时间不受严格限制,可,延长至,90-120,分钟）,缺点：,止血不彻底（仍有肝动脉出血,),适用于,肝硬化严重的病例,六、肝蒂横断肝切除术的兴起,Glisson,蒂横断式肝切除阻断的优点,1,、符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中经门静脉播散,2,、不需解剖肝门部三联机构，缩减手术时间，避免肝门部胆管及血管损伤,3,、切除分界线清晰,4,、不影响残肝血供，无残肝功能损伤,5,、无血流动力学的改变及内脏淤血发生,6,、尤其适用于小肝癌合并肝病的肝段及亚肝段切除,7,、可以肝前入路，减少术中对肝脏过多的翻转和挤压以减少肿瘤播散,8,、阻断时限不受限制,肝实质离断技术,粉碎技术,热凝技术,刀背,电凝,手指,超声,钳夹,射频,CUSA,微波,七、肝实质离断技术的发展,肝实质离断方法及断肝器械的应用,指切法、,钳,切,法,：,无需特殊设备、简单方便,Ligasure,血管闭合系统,：,缩短断肝时间，减少手术出血量,微波,刀,：,可用于断肝前肝组织预凝固,氩气刀,：,可对肝脏断面进行止血,超声吸引刀（,CUSA,）、水刀,：具有解剖功能，可最大限度地保留正常肝组织，断肝速度较慢,聚焦超声止血器,：具有解剖功能， 能切断结缔组织和封闭直径,3mm,的血管,彭氏多功能解剖器,：具有解剖功能，分离、离断肝实质有一定优势,外科工作站：,集成系统,八、精准肝切除术（,precision liver resection,）的兴起,精准肝切除,（,precision liver resection,）是一种全新的外科理念和技术体系,一系列现代科学,理论和技术整合应用与集成创新,追求以,最小创伤侵袭,（,minimal invasiveness,）、,最大肝脏保护,（,maximal liver saving,）、获取,最佳康复效果,（,maximal recovery,）,董家鸿,黄志强,.,中华外科杂志,2009, 47,（,21,）,精准肝切除的理论依据,生理学基础,：肝脏强大的代偿和再生潜能,解剖学基础,：肝脏功能性分段、肝内管道结构区段性分布、变异特点,病理学基础,：肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征,临床学基础,：影像学诊断技术的进步、肝脏血流阻断技术的发展、断肝技术的改进,精准肝切除原则,“,精准肝切除,”,是,“,精准外科,”,的组成部份，是理念与技术的融合统一,1,、精确的术前评估和术前准备,2,、精密的手术规划：手术方案选择,3,、精工的手术操作,4,、精良的术后管理：最少的手术并发症、最快的手术康复,精准的术前评估,预测术后肝功能恢复可能性,明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系,确定手术切除可行性及手术方案,Child-pugh,肝功分级,慢性肝功能不全评分,引哚青绿滞留率,(ICGR15),测定,肝病晚期,Meld,分级,肝脏体积计算,肝储备功能评估,影像学评估,B,超,CT,MRI,DSA,SPET/CT,三维重建,确定,手术流程、关键技术及围手术期处理要点,精密手术规划,根据,目标,病灶,和脉管关系,拟定,肝切除范围和,手术方式,评估,预留肝脏体积,、,结构和功能,设定,肝实质,离断,平面,预见,切除,/,重建脉管结构,评估,手术风险并制定对策,利用病人,影像学,图像信息构建虚拟三维可视化肝脏,动态显示肝脏及其内部管道、肿瘤三维结构模型,，,为优化治疗方案提供客观、准确、直观,的,信息,实现诊疗需要的各种功能,虚拟肝技术,虚拟肝手术不可能完全符合真实情况,需善加利用,合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（,5cmH2O,以下），减少术中出血,根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、二、三级肝门，防止重要血管损伤,离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构,Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G, et al.World J Surg, 2005,29(11),精工,手术操作,根据肝切除后肝再生规律制定术后管理方案,正常肝组织增生较早较强（三个连续的阶段）,2,周内肝再生速度最快,术后,1-2,月，肝体积反而轻度变小,术后,3,月完全恢复原来体积,硬化肝组织始终表现为一种缓慢的增生过程（,3-5,月）,精良术后管理,加强营养支持治疗,早期肠内营养,，,加速创伤愈合,，,减轻创伤反应，加快康复,有效保护肝功能,针对诱发肝功能衰竭危险因素,（,包括原有肝实质病变、术前肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积接近安全限量、肝脏长时间血流阻断、术中大出血、腹腔感染、脓毒症等,）,，高度重视围手术期管理并,制定完善的处理方案,，以,促进肝脏功能恢复,促进肝细胞再生,肝再生期应用胰岛素、肝细胞生长因子、生长激素等肝细胞生长因子可促进肝再生,精良术后管理,右肝巨块型肝癌切除,男性,65,岁，右肝蒂横断、右肝静脉阻断，钳切法,+,电凝断肝，,失血量 ，手术总时间,左肝巨大肝癌切除,男性,80,岁术中应用半肝血流阻断、肝蒂横断技术切肝时降低中心静脉压、钳切法离断肝实质术后恢复良好,精准解剖性肝段切除术,右前叶,( , ,或称肝中段,),切除,结扎切断右前支,Glisson,鞘，左支及右后支分别预置阻断带，肝右前叶界线显现,董家鸿 精准解剖性肝段切除术,1,、复杂肝切除的定义（没有共识）,（,1,）肿瘤体积巨大或位置特殊，术中显露困难,（,2,）肿瘤紧邻或已侵犯肝脏主要的脉管结构,（,3,）肿瘤挤压致使正常肝脏结构位置变化，或肝脏脉管系统结构本身变异,在这些情况下实施肝脏手术就有可能导致重要血管或胆管的损伤，引起致命的大出血或术后肝功能衰竭,，,手术操作难度加大,九、复杂肝切除技术改进和实践,2,、复杂肝切除的一般范围,（,1,）肿瘤巨大（直径,10cm,）需行右半肝切除；或行左或右三叶肝切除术,（,2,）肝,4,、,5,、,8,段联合切除术,（中肝叶切除术）,（,3,）肿瘤侵犯第一、二肝门或下腔静脉时施行的肝切除术,（,4,）肝癌合并胆道或门静脉或腔静脉癌栓的肝切除术,（,5,）特殊部位的肝切除术，如肝,1,、,8,段切除术,中肝叶肝癌,肝,S1,段,(,尾状叶,),肝癌,巨大肿瘤,，紧邻第一、二肝门,3,、复杂性肝切除的技术进步,（,1,）改良无血切肝技术：综合应用各种肝血流阻断技术可以保障手术安全,（,2,）肝蒂横断肝切除术,（,3,）前入路肝切除术（原位肝切除术） 绕带提拉法肝切除术,（,4,）二期肝切除,左半肝及尾状叶巨大肝癌切除,综合利用半肝血流阻断、肝蒂横断、前入路肝切除技术失血量少约,300ml,、术后恢复良好,右肝巨块型肝癌并肝内转移,男性,45,岁，右肝蒂横断,+,肝门阻断、右肝静脉阻断，钳切法,+,电凝断肝，术中总失血量约,150ml,，手术总时间,肝右三叶切除术,男性,68,岁，右肝蒂横断,+,肝门阻断、右肝静脉和中肝静脉阻断，钳切法,+,电凝断肝，术中总失血量约,300ml,，手术总时间,肝癌合并胆管癌栓的手术治疗,肝癌合并胆管癌栓的手术治疗,肝癌合并胆管癌栓常出现阻塞性黄疸，仍有手术治疗的机会,切除肝内瘤灶、侵入胆管部位和清除胆管瘤栓、通畅胆汁引流，可达到较为理想的效果,手术方式,半肝切除,肝癌切除、门静脉切开取出癌栓,肿瘤切除、肝切缘端门脉支取癌栓,门静脉切除吻合术,门静脉切开取栓术,临床效果较差，但可延长 生存期,肝动脉栓塞化疗（,TACE,） 有一定作用,肝癌合并门静脉癌栓的手术治疗,十、二期肝切除的技术改进,1,、术前,门静脉栓塞,(PVE),2,、,TACE,和射频消融,3,、术前减黄：目前主要用于肝门部胆管癌需合并行肝切除者,陈孝平,张志伟,.,肝胆外科杂志,2005,13(6),Goere D, Deshaies I, de Baere T, et al. Ann Surg,2010,251(4),十一、精准肝切除术在肝胆外科的应用,各种肝癌的手术切除,肝门部胆管癌根治术,严重肝外伤的清创性肝切除,肝内胆管结石的手术治疗,巨大肝血管瘤的治疗,全肝血液转流及冷灌注,切除肝脏及肝段腔静脉,体外对肝脏病灶进行精确切除,大血管部分切除，修复和重建,自体余肝原位植入,十二、,离体肝切除术,（,extracorporeal liver surgery,）,半离体肝切除术,保留第一肝门结构完整,将肝脏翻出切口外,切除肝脏深部癌灶,缩短了手术时程,避免了切断和重建第一肝门结构,十三、门奇断流术的进展,选择性门奇断流术,门奇静脉断流术本质：阻断门,-,奇静脉反常血流。贲门周围血管离断术为目前国内主要断流术式,断流的标准：彻底离断食道贲门区的异常血管（特别是高位和异位食道支），解剖标志是显露膈肌食道裂孔,选择性门奇断流术,主张精准门奇断流术：仅离断食管贲门区浆膜外的穿支血管，维持其主干血管完整，达到,断流彻底、保持自发性分流,的目的,附加大网膜腹膜后固定术,腹腔镜,肝切除术,腹腔镜辅助下肝切除术,腹腔镜肝血管瘤切除术,腹腔镜肝囊肿开创引流术,腹腔镜肝脓肿切开引流术,腹腔镜肝穿刺活检术,腹腔镜肝脏病灶探查术,十四、腹腔镜手术,在肝脏外科的应用,技术关键,：控制术中出血、,显露肝实质,中的,管道,并,予相应的处理,控制术中出血,：腹腔镜肝血流阻断，,肝静脉阻断技术,难度大,离断肝实质,：,微波刀、氩气凝血器、,Ligasure,、直线切割闭合器,、,腹腔镜刮吸解剖,器断肝器械的应用,至今腹腔镜肝切除术已经历了近,20,年的发展，但仍不成熟,，很快将被机器人手术取代,Cai XJ, Wang YF, Liang X, et al. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 2006, 44(19),Soubrane O, Cherqui D, Scatton O, et al. Ann Surg, 2006, 244(5),腹腔镜,肝切除术,机器人技术比腹腔镜手术更灵活、更精细兼有开腹手术和腹腔镜手术的优点易于学习和掌控，势必取代腹腔镜手术设备费用高昂,十五、机器人技术将取代腹腔镜手术,经血管介入,：,肝动脉栓塞化疗术（,TACE,）,下腔静脉介入治疗布加氏综合征,经颈静脉肝内门体分流术,经皮介入,：,肝癌射频消融术（,RFA,）,无水酒精瘤体内注射,经皮肝穿胆管造影（,PTC,）和引流术（,PTCD,）、肝脓肿穿刺引流、肝活检等广泛应用,十六、介入技术在肝脏外科的应用,肝移植发展史上的重要里程碑,1963,年施行首例人体原位肝移植,70,年代,CsA,的出现,80,年代,UW,保存液的临床应用,体外生物泵静脉转流技术的临床应用,90,年代活体供肝移植的开展,目前，肝移植已成为治疗终末期肝病的唯一、定型和最有效的手段,十七、肝移植,终末期肝病的唯一希望和手段,十八、肝癌的综合治疗,超声聚焦刀,（,HIFU,刀）治疗肝癌,伽玛刀,（伽玛射线立体定向放射）,放射粒子植入,治疗肝癌,肝癌靶向治疗,：索拉菲尼、血管生成抑制剂,目前强调肝癌的综合性治疗,谢 谢,