β阻滞剂治疗心力衰竭课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用,韦丙奇,国家心血管病中心,中国医学科学院 阜外医院,心力衰竭中心 心衰监护病房,2017,年,5,月,内容提要,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：,从,“,禁忌症,”,到,“,适应症,”,CIBIS-II,Lancet 1999,年;353:9-13,LVEF,35%,，,NYHA,心功能,-,级，稳定,6,周,MERIT-HF,Lancet 1999,年;353:2001-07,LVEF,40%,，,NYHA,心功能,-,级，,静息时心率大于,68,次,/,分 ，标准治疗下 稳定,2,周,COPERNICUS,N Engl J Med 2001,;344:1651-8,LVEF,25%,，,NYHA-,级的慢性收缩性心衰,受体阻滞剂治疗心力衰竭的里程碑,3,个大规模临床研究,受体阻滞剂在,慢性收缩性心衰患者,提高生存率、降低总死亡率,比索洛尔,美托洛尔,卡维地洛,在应用,ACEI/ARB,和利尿剂的基础上进一步降低了全因死亡率,-,受体阻滞剂,降低,慢性收缩性心衰的,猝死率,药物,n,Mortality,(,安慰剂,-Blocker),总死亡危险,下降幅度,猝死危险,下降幅度,Metoprolol,（,MERIT-HF,）,Bisoprolol,（,CIBIS-II,）,Carvedilol,COPERNICUS,3991,2647,2289,11.0%,7.2%,17.3%,11.8%,18.5%,11.4%,-34%,-34%,-35%,-41%,-44%,-36%,The three landmark trials on betablockers in CHF,国内外心力衰竭指南一致推荐,除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，,受体阻滞剂用于所有,有症状的, LVEF,40%,的心力衰竭患者,（,1A,）,受体阻滞剂长期治疗，可以,降低慢性收缩性患者的住院率，提高生存率，延缓心力衰竭恶化,，在不同年龄、性别、心功能分级、,LVEF,、缺血或非缺血病因的患者均有效（,1A,）,-,受体阻滞剂,1988,的诺贝尔医学奖,“,-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago,”,“,自从,200,年前发现洋地黄以来，,-,受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破,”,抗心律失常药物分类,类别,作用通道和受体,ADP,或,QT,间期,常见药物,类：,a,b,c,阻滞,Na,+ +,阻滞,Na,阻滞,Na,+ + +,延长,缩短,不变,奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺,利多卡因、苯妥英钠、美西律,普罗帕酮 、莫雷西嗪、氟卡尼,类,阻滞,1,受体,阻滞,1,、,2,受体,不变,不变,阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔,纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔,类,阻滞,Kr,阻滞,Kr,、,to,阻滞,Kr,，,激活,Na-S,阻滞,Kr,、,Ks,阻滞,K,延长,延长,延长,延长,延长,多非利特、索他洛尔,替地沙米,依布利特,胺碘酮,溴苄胺,类,阻滞,Ca-L,不变,维拉帕米、地尔硫卓,其他,开放,K,阻滞,M2,阻滞钠钾泵,缩短,缩短,缩短,腺苷,阿托品,地高辛,心绞痛及心肌梗死药物治疗,心肌耗氧,交感神经兴奋,剪切应力增大,血小板聚集,斑块破溃,冠状动脉收缩,血栓形成,不稳定型心绞痛,受体阻滞剂,阿司匹林,硝酸酯类,心肌梗死,抗凝、溶栓,钙拮抗剂,冠状动脉粥样硬化狭窄,他汀类,11,受体阻滞剂降低,AMI,的心血管死亡风险,First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet. 1986;2:57-66.,400,200,累计心血管死亡事件,100,500,300,0,0 2 3 6 8 10 12 14,随机后时间（天）,阿替洛尔组,N=8037,安慰剂组,N=7990,P0.04,ISIS-1,研究,12,美托洛尔显著降低,AMI,再梗风险,TIMI-,研究,2.7,18.8,5.1,24.1,0,5,10,15,20,25,30,再梗,心绞痛再发,发生率（,%,）,美托洛尔组（,n=720,）,对照组（,n=714,）,P=0.02,P0.02,Circulation. 1991;83:422-437.,13,受体阻滞剂降低非,Q,波心梗患者的死亡风险,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.1998; 339(8):489-97.,-,受体阻滞剂发展史,1894,年,-,发现肾上腺，肾上腺激素,1948,年,- Ahlquist,发现,和,受体,1958,年,-,发现,受体阻滞剂,1962,年,-,pronethalol,（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰,1964,年,-,心得安,(,propranolol),，治疗心绞痛和高血压,1970s,以来广泛用于治疗高血压、冠心病,1988,年诺贝尔奖,发明者英国,James Black,爵士,2000,年开始应用于心力衰竭的治疗,2004,年,-,欧洲,ESC,关于,受体阻滞剂专家共识,内容提要,受体阻滞剂发挥心脏保护作用的机制,1.,交感神经中枢,：延髓、丘脑及脊髓胸腰段侧角,通过白交通支进入交感神经节。,2.,交感神经节,的特征：多数交感神经节距效应装置远，因此，节前纤维短，节后纤维长。,3.,交感神经末梢,交感神经系统的组成,A.,分布广泛,：,全身几乎所有的内脏器官都受其支配。,B.,反应广泛弥散,：,交感神经节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替，刺激时，引起广泛的节后纤维兴奋。副交感神经相反，反应局限（,1:1,接替）,C.,活动广泛,：,交感神经活动往往不会只波及个别神经，而是整个系统参加。,D.,反应选择性,：,各部位交感活动有差别。,例：失血后,10,分钟内，交感兴奋，心脏活动增强，腹腔内血管收缩，其它反应不明显。,E.,持久性,：,植物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性。,交感神经系统末梢的分布,右侧交感神经：,支配心脏右侧和心室前壁,左侧交感神经：,支配心脏左侧和心室后壁,交感神经末梢在心脏的分布,心脏（ 窦房结、房室结、心房心室肌）,1,2,正性频率、正性传导、正性肌力、,心室自律性增加,动脉、静脉,2,扩张血管,骨骼肌,2,扩张血管，增加收缩力,肝脏,2,分解和合成糖原,胰腺（,细胞）,2,分泌胰岛素和高血糖素,脂肪细胞,1,分解脂肪,支气管,2,扩张支气管,肾脏,1,分泌肾素,神经末梢,2,促进去甲基肾上腺素的释放,甲状腺,2,T4T3,转化,受体介导的生理作用,按,“,交感神经系统的活性高低,”,分类：,1.,交感兴奋：,血压高、心率快、心脏做功增加，心肌耗氧量增加,2.,交感过度激活：心血管疾病,3.,交感风暴：反复发作恶性心律失常，导致猝死,按,“,交感神经激活的时间快慢,”,分类：,1.,急性：快速心律失常、急性冠脉综合征（,ACS,）,2.,慢性：心衰、高血压,交感神经系统的激活状态,交感神经过度激活与心血管疾病,交感神经,-,肾上腺系统,：,儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）,交感神经过度激活的有害作用,：,引起和加重高血压,诱发和加重心肌缺血，导致冠脉事件发生（心绞痛、急性心肌梗死），心律失常,、猝死,长期作用引起心肌重构，,促使,心衰发生发展,-,受体阻滞剂对心血管的保护作用,降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性,抑制交感神经活性增高与,RAAS,间的相互作用,降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力,缓解心肌缺血,减少心肌耗氧,冠脉血流重分配,减少心律失常,包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速,提高心室颤动阈值，降低猝死危险,ESC Expert Consensus Document on,-blockers 2004,-,受体阻滞剂在心血管病的应用,FDA,批准的适应症,冠心病,（心绞痛、心肌梗死）,高血压,心力衰竭,快速心律失常,肥厚型心肌病：改善症状，预防,SCD,二尖瓣脱垂：改善症状，预防,SCD,其他临床适应症,主动脉夹层动脉瘤,QT,延长综合症：改善症状，降低,SCD,二尖瓣狭窄,冠脉肌桥：改善症状,儿茶酚胺增多型室速：降低,SCD,内容提要,如何在心力衰竭患者用好,受体阻滞剂,心力衰竭患者,受体阻滞剂的使用时机,心衰的自然病程（,AHA,心衰分期）,A,期,各种危险因素,高血压糖尿病高血脂风湿热,B,期,危险因素,+,心脏损害,无心衰症状,心肌梗死、心脏扩大、心肌肥厚、,LVEF,C,期,危险因素,+,心脏损害,+,心衰症状,+,治疗有效,D,期,晚期心衰,常规治疗难以控制,需持续静脉正性肌力药、机械辅助、心脏移植,NYHA,级,NYHA,、,、,级,器质性心脏病,NYHA,级,临床心衰阶段,急性和慢性心力衰竭,心力衰竭：,心脏结构和功能的异常，各种合并症,一组典型的症状：气短、乏力、水肿,一组典型的体征：颈静脉充盈、肺部湿性啰音等,急性心力衰竭,：,指,心力衰竭症状、体征的,急性,发生或,原有心力衰竭症状和体征的急性加重，是一种威胁生命的状态，需要及时的医疗。,慢性心力衰竭：,急性心衰稳定后，或逐渐发生的慢性心脏病如风,心病、心肌病等合并,的心力衰竭，主要表现劳动能力下降，但有急性加重和猝死,危险。,急性心力衰竭的基本病因,1.,急性冠脉综合征：,急性,心肌梗死或心肌,缺血及机械并发症,2.,急性心肌,病变：心肌收缩功能降低,(1,)急性重症心肌炎,；,(2,)围生期心肌病,；,(3),理化因素,所致的心肌损伤与坏死,2.急性,心脏瓣膜病变：,感染性心内膜炎或外伤所致,3.,急性体循环或肺循环压力负荷过高：,如高血压急症、急性肺动脉栓塞,4.,急性左,室,舒张性,心,衰,：,老年,人，女性多于男性，诱因,5,.,慢性,心脏病基础上首次发生的,急性,心力衰竭,，如慢性心脏瓣膜病、各种心肌病、陈旧性心梗等，常有诱因,6,.,慢性心衰的急性加重：,常有诱因,7.,急性心包病变,急性心力衰竭的诱因,1.,生活因素,：劳累、过量进水、过饱食、精神心理紧张、便秘和用力大便、酗酒、吸毒,2.,医疗因素,：输液和输血过快或过多，不恰当应用有负性肌力作用的药物如维拉帕米、地尔硫卓、,受体阻滞剂等、各种心脏外的手术，应用非甾体类抗炎药，突然停用治疗慢性心衰的药物,(,特别是在较大剂量时,),3.,心律失常,如室速、室颤、心房颤动或扑动伴快速心室率、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等,4.,其它系统疾病,的影响：,（,1,）各种感染，尤其肺炎,（,2,）肺栓塞,（,3,）支气管哮喘发作,（,4,）严重颅脑损害,（,5,）甲状腺功能亢进危象,（,6,）严重贫血,（,7,）嗜铬细胞瘤,（,8,）肾功能不全,5.,妊娠和分娩,急性心力衰竭的病理生理,压力感受器对压力升高的反应通过舌咽神经和迷走神经传入中枢,交感神经干,交感神经节,心脏调节,中枢,自由水的排出减少,盐的排出减少,外周血管收缩,1,、,血流动力学异常,2,、,神经内分泌激活,3,、,钠水潴留的表现,心输出量下降，组织器官的血流供应减少？,回心血流受限，组织器官的淤血水肿？,特别是：肺淤血,/,水肿,Schrier, R. W. et al.: N. Engl. J. Med., 341(8), 577-585, 1999,急性心力衰竭的病情分析要点,1.,血流动力学状态和末梢循环：,是否低血压,/,休克,2.,呼吸困难程度和是否,缺氧,：,型或,型呼吸衰竭,3.,心电学稳定性：,室速,/,室颤、严重缓慢心律失常的危险,4.,内环境的稳定性：,电解质紊乱和酸碱平衡失调,5,.,临床合并症：,COPD,、肾功能不全、肝功能异常、贫血、大量胸腔积液、中大量心包积液、大量腹腔积液、严重感染、心律失常、肺栓塞、糖尿病等,6.,基础心脏病的特点及变化：,如急性心肌缺血、,急性,心肌梗死的机械并发症、急性瓣膜病变等,心源性休克,1.,定义,：在,合适的循环充盈状态下所发生的低血压伴低灌注。,2.,发病基础：左心衰、右心衰或全心衰的严重状态,3,.,持续低血压,：,收缩压降至,90 mmHg,以下，或原有高血压的患者收缩压降幅,60 mmHg,，且持续,30min,以上。,4,.,组织低灌注状态,：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速,110,次,/min,；尿量显著减少（,20ml/h,），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于,70mmHg,时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。,5,.,低氧血症和代谢性酸中毒,6,.,血流动力学障碍,：心脏指数,(CI),2.1L,min,-1,m,-2,。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压,18mmHg,，由单纯右心室心肌梗死所致右心衰引起者，肺毛细血管楔压,18mmHg,急性左心衰,：,严重时急性肺水肿,发病基础：各种左心受累为主的心脏病,临床表现：,突发,的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30,50,次,/min,；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音,或伴,哮鸣音,。,胸片特点：双肺渗出性模糊影,血气,：,合并,型或,型,呼吸衰竭,代谢性酸中毒,+,呼吸性碱中毒,急性右心衰,发病基础：各种右心受累为主的心脏病,临床表现：,突发的,或逐渐加重的,严重,呼吸困难,、,平卧时症状轻，翻身或坐起时气短加重,，,呼吸频率,快，可达,30,50,次,/min,；,伴或不伴,咳嗽,咳,痰,；听诊心率快,，,可有,P2,亢进,；,两,肺,听诊可正常、或有哮鸣音、捻发音、湿性罗音,。,胸片,特点：与是否合并肺部病变有关,血气,：,合并,型或,型呼吸衰竭,一,、呼吸机的,基本原理和通气模式选择,呼吸机的基本结构示意图：,急性心力衰竭的综合治疗,急性左心衰的药物治疗,静脉襻利尿剂,缺氧,焦虑和紧张,监测收缩压,扩张血管药,升压药和正,性肌力药,吸氧,吗啡静脉注射,不用血管活性药物,85mmHg,85-110mmHg,110mmHg,急性,肺水肿,的救治流程,急性肺水肿的救治流程,应用,无扩血管作用的正性肌力药或升压药,机械循环支持,常规吸氧无效时,无创呼吸机,或有创呼吸机,留置导尿管,增加利尿剂剂量,血液滤过,重新评估患者的状况,SpO,2,90%,sBP,85mmHg,尿量,20ml/h,治疗效果,急性左心衰的器械支持治疗,急性心衰的治疗转归,死亡：住院死亡率,4%,以上,病情缓解，转变为慢性心衰,治愈：病情完全缓解,慢性心衰的主要类型,慢性收缩性心衰（又称,HFrEF,）,：,以,UCG,所测,LVEF,40%,为标准,冠心病心肌梗死后心脏扩大,扩张型心肌病,高血压病心脏扩大,瓣膜病术后心脏扩大,慢性舒张性心衰（又称,HFpEF,）,：,LVEF,50%,EF,处于中间水平的心衰（,HFmEF,）,LVEF40-50%,慢性瓣膜性心脏病,：瓣膜狭窄和（或）关闭不全,其它器质性心脏病,：先天性心脏病；慢性肺心病,慢性收缩性心衰的基本病理改变,心室重构：心肌细胞肥大、调亡、心肌细胞间质增生,心室重构的神经内分泌机制,神经内分泌的长期过度激活,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),交感神经,-,肾上腺素系统,神经内分泌拮抗剂的长期治疗可以逆转心室重构,慢性收缩性心衰的规范化药物治疗,（,2012-2016ESC,心衰,指南）,药物,推荐指征,推荐级别,证据水平,利尿剂,所有有症状的心衰患者,(NYHA,级,),C,ACEI,和,受体阻滞剂一起用于所有,EF,40%,的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险,A,阻滞剂,和,ACEI (,或,ARB),一起用于所有,EF,40%,的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险,A,MRA,尽管应用,ACEI(,或,ARB),和,受体阻滞剂治疗仍有症状,(NYHA,级,),、,EF,35%,的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险,A,ARB,在,ACEI,因咳嗽而不能耐受时,ARB,替代,ACEI,A,伊伐布雷定,在上述治疗基础上仍有症状,(NYHA,级,),的窦性心律心衰患者,(EF,35%),，心率大于,70,次,/,分，应用以降低住院风险,a,B,地高辛,在已充分应用,ACEI/ARB,和,MRA,而仍有症状,(NYHA,级,),，,EF,45%,，,受体阻滞剂不能耐受者，应用以降低住院风险,b,B,抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代,心室重构举例,（一例酒精性心肌病的,UCG,改变,）,日期,左房,(mm),左室,(mm),LVEF,(%),右室,(mm),IVS,(mm),MR,TR,2007-01-17,34,55,72,17,10,少量,无,2007-11-29,49,59,55,27,11,中量,中量,2011-12-21,56,63,23,53,10,中大量,大量,慢性收缩性心衰,药物治疗,“,五要点,”,第一步,第三步,第五步,第二步,第四步,应用利尿剂,ACEI,(,或,ARB),或,受体阻滞剂,尽快使两药联用,形成,“,黄金搭档,”,加用醛固酮拮抗剂,尽早形成,“,金三角,”,加用伊伐布雷定,中华医学会心血管病学分会,等,.,中华心血管病杂志,. 2014,42(2): 98-122.,地高辛,0.125-0.25mg/,日，在合并房颤且心率快时可较大剂量,受体,阻滞剂改善心衰预后的机制,逆转心肌重构,改善左室结构和功能，缩小左室容量，增加,LVEF,降低心率，延长舒张期和冠脉灌注时间,降低心肌耗氧量,抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢,上调,受体密度和亲和力,减少氧化应激,抗心律失常的作用,患者、,16,岁、男性，心衰半年，左室,86mm,，,LVEF20%,治疗,药物,：地高辛,0.125mg qd,比索洛尔,1.25mg qd2.5mg qd5mg qd 10mg qd,卡托普利,3.125mg bid,胺碘酮,200mg qd 200mg qod ,停用,螺内酯,20mg qd,托拉塞米,20mg qd,氯化钾缓释片,1.0 tid,盐酸曲美他嗪片,20mg tid,心室重构的逆转举例,（一例扩张型心肌病,）,2012,年,1,月,2012,年,7,月,2012,年,1,月,2011,年,2,月,2010,年,7,月,超声心动演变,UCG,指标,2010/7,2010/8,2011/2,2012/7,LAmm,36,35,30,26,LVmm,86,76,60,45,LVEF%,20,25,42,63,RVmm,24,22,21,20,2010-7-1 2011-2-14 2012-7-3,受体阻滞剂,在,心肌梗死后左心室收缩功能不全或症状性心衰,的患者，长期,阻滞剂治疗以降低病死率（,1B,）,推荐,比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔,(nebivolol),用于心力衰竭治疗,(1A,）,ESC,心力衰竭指南,(2005),受体阻滞剂用于抗心律失常治疗,受体阻滞剂,减少心力衰竭患者的猝死,（,1A,）,在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，,受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（,IIa, C,）,ESC,心力衰竭指南（,2005,）,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,（,ESC,共识,）,症状稳定、,LVEF,降低 、,NYHA II,IV,级,I A,无症状，有心梗史、左室收缩功能不全,I A,无症状，无心梗史、左室收缩功能不全,I B,慢性心衰，,LVEF,不低者，为了降低心率,IIa C,AMI,后急性心力衰竭,IIa B,慢性心衰急性失代偿后病情稳定者,I A,European Heart Journal (2004),25, 1341,1362,内容提要,受体阻滞剂在心力衰竭中的使用方法,如何用好,受体阻滞剂,掌握禁忌症,：血压低（收缩压低于,90mmHg,）、心率慢（低于,60,次,/,分）、二度或以上房室阻滞、支气管哮喘等,注意不良反应,：血压低、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞,具体用法,：,从初始剂量开始，用滴定的方法，每,2-3,周逐步增加剂量，直至,“,目标剂量,”,或,“,最大耐受量,”,，以最大剂量维持,从,2007,到,2014,：,中国心衰指南,阻滞剂在慢性收缩性心衰的使用方法,以“目标剂量”或“最大耐受量”长期维持,目标剂量：心衰指南的推荐剂量,美托洛尔普通片：,50mg tid,美托洛尔控释制剂：,190mg qd,卡维地洛：,5,0mg,bid,比索洛尔：,10,mg,qd,最大耐受量,：,血压、心率和症状可以耐受的最大剂量,血压不低于,90/60mmHg,、静息心率,55-60,次,/,分,受体阻滞剂的剂量和用法,药物,起始剂量,目标剂量,比索洛尔,1.25mg,Qd,10mg,Qd,卡维地洛,3.125mg,Bid,50mg,Bid,琥珀酸美托洛尔,12mg,Qd,190mg,Qd,酒石酸美托洛尔,6.25mg,Tid,50mg,Tid,低血压,：多在首剂或加量的,24-48,小时内出现，先停其他扩血管药。,液体潴留和心衰恶化,：一般在干体重时加量，监测体重，若,3,天内增加,2kg,，立即加大利尿剂用量，若病情恶化，将,受体阻滞剂减量或停用，但在大剂量时应避免突然停药，每,2-4,天减量一次。,心动过缓和房室传导阻滞,：如心率,55,次,/,分伴头晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量,受体阻滞剂应用时的监测项目,内容提要,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,2005,年,ESC,急性心力衰竭诊断治疗指南,在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用,受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，静脉注射美托洛尔或艾司洛尔。,（,b,，,C,）,然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用,受体阻滞剂。,（,a,，,B,）,慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常,4,天后） 应当开始使用,受体阻滞剂。,（,，,A,）,受体阻滞剂在,AHF,时的应用,基本指征：血压高、心率快,缺血性,心衰：有缺血改变的症状和心电图表现；合并各种快速心律失常，特别是,“,交感风暴,”,引起的室速,瓣膜病,心衰：单纯的中重度二尖瓣狭窄合并快速房颤，左室不大，,EF,不低；单纯中重度主动脉辨狭窄，各种快速心律失常,肥厚型心肌病,：,高血压病,急性左心衰,受体阻滞剂在,AHF,时的应用,注意事项,在利尿剂、吗啡、扩血管药等综合治疗基础上用,严密监测血压、心率和临床症状的变化,注意去除基本病因和诱因,口服从最小剂量起始,内容提要,不同,受体阻滞剂的差别和应用选择,-,受体阻滞剂的药理药代学差异,四种主要差异,-,心脏选择性（,1,）,-,脂溶性,-,内在拟交感活性（,ISA,）,-,剂型,差异的体现：副作用及死亡率的高低,亲脂性,/,心脏选择性,/,无,ISA/,无明显血药峰浓度,好的效益！,常用,-,阻滞剂的药理学特性差异,1,选择性,脂溶性,内在拟交感活性,-,阻滞,醋丁洛尔,+,+,+,阿替洛尔,+,倍他洛尔,+,比索洛尔,+,+,布新洛尔,+,卡维地洛,+,+,美托洛尔,+,+,纳多洛尔,普萘洛尔,+,噻吗洛尔,+,受体阻滞剂,ISA,脂溶性,扩,外周血管,IV,平均每日口服剂量,非选择性（,1+2,）,普奈洛尔,(propranolol),0,高,+,40,180mg,，,bid,索他洛尔,(sotalol),0,低,+,噻吗洛尔,(timolol),0,高,5,40mg,，,bid,选择性,1,受体阻滞剂,阿替洛尔,(atenolol),0,低,+,25,100mg,，,qd,比索洛尔,(bisoprolol),0,中,2.5,10mg,，,qd,艾司洛尔,(esmolol),0,低,+,仅用于静脉注射,美托洛尔,(metoprolol),0,高,+,50,100mg,，,bid,1,和,受体阻滞剂,布新洛尔,(bucindolol),+,中,+,25,100mg,，,bid,卡维地洛,(carvedilol)*,0,中,+,3.125,50mg,，,bid,拉贝洛尔,(labetalol),+,低,+,200,800mg,，,bid,受体阻滞剂的药理学分类,二级预防试验,-,阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护,试验,药物,亲脂性,心脏保护,BHAT,普萘洛尔,高,有,Hjalmarson et al,美托洛尔,中,有,Julian et al,索他洛尔,低,无,Norwegian Study Group,噻吗洛尔,中,有,Olsson et al,（五项试验汇总）,美托洛尔,中,有,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,二级预防试验,有无,ISA,的,-,受体,阻滞剂：心梗后,-,阻滞剂组,安慰剂组,P,值,无,ISA,活性药物,469/6204,（,7.6%,）,604/5753,（,10.5%,）,0.0001,有,ISA,活性药物,358/4248,（,8.4%,）,382/4107,（,9.3%,）,NS,无,ISA,活性药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。,有,ISA,活性药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,小 结,受体阻滞剂是治疗慢性收缩性心衰的基石之一，在没有禁忌症和不良反应的情况下必须使用，并掌握其用法,受体阻滞剂用于慢性收缩性心衰治疗的目的是： 改善长期预后，而不是缓解短期症状,在急性心衰，为控制快速心率和心肌缺血等心衰诱因，在严密监测和综合治疗的基础上，可慎重使用,受体阻滞剂,