腹痛鉴别与病案分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹痛的鉴别与病案分析,前言,腹痛是消化系统疾病最主要症状,腹痛的双重意义,-,积极的与消极的,1,1个思考病例,男 34岁 右上腹及右肩痛3个月,入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。,体检发现黄疸和肝大,辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。,思考问题,1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病,2 为什么有严重的右肩痛？,3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？,3,腹痛的神经传导通路,4,腹痛的传导通路,脊神经元中的,A 、B,纤维有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉,脊神经元中的,C,纤维无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行,腹痛的类型及特点,一.内脏性腹痛,C,神经纤维传导,;,始于胃、肝、胆的神经冲动,-,T 6-9；,始于小肠的神经冲动,-,T 9-10 ;,始于右半结肠神经冲动,-,T 11-12；,始于,左半结肠,-,L 1, S 1-3,始于,肾、输尿管-,T 11-L2,可伴植物神经症状,疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起,疼痛不局限,多系内科疾病无需手术治疗,二.躯体性疼痛,分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌,疼痛剧烈,A、B,神经纤维传导,定位清楚,体征明确,多为急腹症，需手术治疗,三.,牵扯性疼痛,来自C纤维的内脏痛,与A纤维短路,诱发相应皮肤疼痛,四,.,内脏,-,内脏反射,各脏器的,C,纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢,-,如阑尾炎的胃痛,腹痛的病因,来自腹腔：,炎症性：化学性、细菌性,梗阻性：空腔脏器梗阻,血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤,其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕,来自腹腔外：,心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病,腹痛鉴别的一般程序,一.病史：,1.腹痛的规律,与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性,发生的急缓：由轻,重（炎症）,突然（穿孔、,结石、破裂）,部位：反映病变部位/转移性痛,性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）,程度：多与病变程度平行，,但老人及生育前后妇女属例外,放射：胆囊-右肩胛下，,胰腺-腰背，十二指肠-T11-12,肾-下腹部，附件-会阴部,缓解方式：高酸性疾病-抗酸药,痉挛性-解痉剂，感染性-抗感染,2.,伴发症状,恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、,伴全身不适-感染、中毒,排便：无排便、排气-肠梗阻；,多日无排便-便秘；,里急后重 、脓血便-结肠炎症；,血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；,频繁便意- 盆腔刺激,发热：腹腔感染或全身性疾病,尿频、尿急：泌尿系感染,咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变,心律不齐：心肌供血不足,二.体格检查（1）,一般情况：年龄、性别、表情、体位、,肤色及T、P、R等,腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤,情况、肌紧张（高龄、肥胖、,孕妇，用镇痛剂后），压痛、,反跳痛，包块，肝、脾、肾,肺肝界，移动浊音，叩击痛,肠鸣，血管杂音,体格检查（2）,直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况,视诊：瘘管,其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛,三.辅助检查（1）,常规：,血常规反映感染、脱水、贫血甚,至某些恶性疾病,尿反映泌尿系病变和肾机能、脱,水、代谢性疾病,粪便反映肠道病变，寄生虫,辅助检查（有针对性检查,）,生化试验：,有针对性的选择如：,电解质、酸硷平衡、肝肾,功能、血糖、淀粉酶等,心电图：动态观察,辅助检查,（,有针对性检查,）,放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP,超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管,内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔）,诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结,诊 断 过 程,1.确定腹痛的来源-腹腔/腹外,2.确定病变来自哪个器官,3.确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血穿孔,4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、,手术）,5.确定进一步检查的内容,6.确定诊断/观察、随访,各分区腹痛的常见疾病,右上腹,邻近脏器疾病和全身性疾病：,右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等,腹部脏器疾病：,胆道、,肝脏、,胰腺、,肠道,急性腹痛诊断流程,腹 痛,生命体征 全身状况,病史/体征,腹腔疾病 腹腔外疾病,参见腹痛分区,心肺症状/体征,呼吸气味,（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）,皮肤表现,神经系统,慢性腹痛诊断流程,腹 痛,绞痛 持续性,腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征,尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征,结石,中上腹痛,腹部脏器疾病：,胃、,十二指肠、,胰腺、,胆道、,阑尾炎,邻近脏器疾病：,食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性,全身性疾病：,代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病,左上腹痛,腹部脏器疾病：,胰腺、,脾脏、,结肠疾病,邻近脏器疾病：,左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎,全身性疾病：,带状疱疹,、,甲亢危象、结缔组织疾病,传染病,右下腹痛,腹部脏器疾病：,阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤,腹部外疾病：,绞窄性、腹外疝,全身性疾病：,铅中毒、风湿病、Behcet病等,耻骨上区腹痛,女性：,宫外孕破裂、,子宫内膜炎、,子宫肿瘤、,子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤,蒂扭转、盆腔 炎/结核等,男性：,膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎,左下腹痛,直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、,科罗恩病,血吸虫病,肠易激综合征,直、乙结肠癌,放射性直肠炎,盆腔炎,极少数球部溃疡病,脐周疼痛,小肠结核,科罗恩病,肠道寄生虫,缺血性小肠炎,铅,/铊中毒,全腹或不定部位腹痛,全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔,不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：,重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、,过敏性紫癜,、,结缔组织病,、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等,小 结,腹痛的双重意义：消极/积极,腹痛的三种类型及神经传导通路：,内脏性 / 躯体性 / 牵涉性,腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针对性辅助检查,腹痛鉴别的一般性思路,局部脏器,邻近脏器,远隔/全身性疾病,31,讨 论 题,为什么说腹痛有双重意义？,从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临床特点？,应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？,遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？,中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？,32,谢谢,！,李世荣,33,