颅内压增高的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅内压增高的护理,第一节 颅内压增高,Intracranial hypertension,神经外科,陈茂君,教学目标,:,掌握,:,颅内压增高的护理要点及脑疝的急 救措施,熟悉,:,颅内压增高的临床表现及脑疝的临床表现,了解,:,颅内压增高的常见原因及处理原则,解剖概要,一、概念,颅内压,(intracranial pressure,ICP),：,颅内容物对颅腔壁所产生的压力。,正常成人,ICP0.7-2.0,kPa,儿童,ICP0.5-1.0,kPa,颅内压增高：颅内容物体积增加超过颅腔可代偿的容量，导致,ICP,持续高于,2.0kPa,，,并出现头痛、呕吐、,视乳头水肿三大病征,轻度,ICP,增高,2.0-2.6kPa,中度,ICP,增高,2.7-5.3kPa,重度,ICP,增高,5.3kPa,以上,二 、颅内压增高的病理生理,脑脊液的调节：,颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被推,入椎管；,脑脊液的吸收加快；,脉络丛血管收缩，脑脊液分泌减少；,二 、颅内压增高的病理生理,脑血流量的调节,脑血流量,=,脑灌注压,/,脑血管阻力,脑灌注压,=,平均动脉压,颅内压,ICP,脑灌注压,脑血流量,脑缺氧,二、,颅内压增高的病理生理,脑血管自动调节：,ICP4050mmHg,PaCO,2,3050mmHg,全身血管加压反应,（,Cushing),反应：,当,ICP35mmHg,脑灌注压,50mmHg,脑血管自动调节功能丧失,自主神经反射,BPRP,三 影响颅内压增高的因素,1,年龄,:,小儿颅缝未闭,老年人脑萎缩,2,全身内环境的失调,:,3,病变部位：,4,伴发脑水肿的程度,:,5,病变扩张的速度,:,500,压力,400,300,mmH,2,O,200,100,体积增加,1 2 3 4 5 6 7 8,四,、,颅内压增高的原因,颅内占位病变,:,血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿,脑体积的增加：损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等引起的脑水肿,CSF,的增加,:,分泌和吸收失调,循环受阻,颅腔狭小：狭颅症、颅底陷入症,脑血流量增加：颅内动静脉畸形、,五、临床表现,1,、头痛,原因,：因硬脑膜上的血管、神经受到刺激、牵拉。,特点,： 阵发性或持续性疼痛阵发性加重,1,、 头痛,头痛的性质：,胀痛或昏胀痛；,部位：,一前一后，额部及颞部，也有枕部。,时间：,一早一晚。,可诱发：,任何使胸内压、腹内压增高的因素均可诱发或加重疼痛。,2,、 呕吐,(1),原因：,缺血导致下丘脑的植物神经功能紊乱,(2),特点：,喷射性，无先兆，与饮食无关；常发生于头痛剧烈时，呕吐后头痛可缓解。慢性颅内压增高者呕吐不明显。,3,、视乳头水肿,是颅内压增高的,重要客观体征,之一。, 原因,：,颅内压增高时，部分脑脊液被挤入视神经鞘膜下腔，使视乳头隆起。,颅内压增高，眼静脉回流障碍。,3,、视乳头水肿,急性,ICP,增高较少出现，脑瘤病,70%,有视乳头水肿。,表现：视乳头颜色加深，边缘模糊不清，生理凹陷消失，静脉增粗，晚期视乳头颜色变苍白，视力下降甚至失明。,正常眼底,水肿,颅内高压三主征：,头痛,呕吐,视乳头水肿,4,、 其它表现：,（,1,）,Cushing,反应,血压增高、脉压差增大、脉搏缓慢、呼吸深慢,。,常见于急性颅内压增高，但临床上常常只出现血压或脉搏一种变化,。,原因：全身血管加压反射，保证脑血流量。,（,2,）,意识障碍,：慢性颅内压增高病人表现为神志淡漠，反应迟钝。,（,3,）复视,（,4,）小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟隆,起，头皮静脉怒张。,（,5,）癫痫发作,六,.,颅内压增高的辅助检查,1.,颅内压监测,颅内压监测仪、,腰椎穿刺,2.,头颅,线摄片,3,脑血管造影,4.CT,、,MRI,是目前最常用的高科技检查技术，具有安全、准确、无创伤的特点，大大提高了颅内压增高的检出率,检查方法选择：,只行平扫：,急性脑内出血、急性颅脑外伤、脑积水等,平扫,+,增强,：脑瘤、脓肿、脑梗塞等,七、处理原则,（一）,去除病因：,(1),颅内占位病变：血肿、肿瘤、脓肿、,肉芽肿，异物等。手术清除。,(2),脑水肿：下述降颅内压措施无效时，,手术内外减压。,(3),脑积水：乙酰唑胺，抑制脑脊液分,泌；手术分流。,1.,脱水治疗,（,1,）,20%,甘露醇,，,2-4g/Kg/24h,，,静脉快,速。,常用、首选,。,（,2,）速尿：与甘露醇联合运用，效果更,好。,20-40mg/,次，静脉或肌肉。,（二）对症治疗,2.,激素治疗,(1),降低血管壁通透性，加强血脑屏障；,(2),稳定溶酶体膜，减少血管活性物质释,放。对肿瘤引起的脑水肿效果很好。,地塞米松：,10mg/,次（成人），每日,2-3,次。,3.,冬眠低温疗法,降低脑及全身代谢率，减少氧耗，增强脑对缺氧的耐受，减轻脑组织对创伤的反应；,降低脑血管壁通透性，减轻脑水肿,4.,辅助过度换气,用呼吸机等机械方法增加病人的肺通气量，目的是使体内,CO2,排除。动脉血,CO2,分压每下,0.13kPa,可使脑血流量递减,2%,从而使颅内压相应下降,(1,）体位,：,抬高床头,15-30,度,(2),密切观察病情,(3,）饮食与补液,(4),吸氧,(5),生活护理,(,6,),慎用镇静止痛药，,禁用杜冷丁、吗啡,1.,一般处理,八、护理措施,2,防止,ICP,骤然升高的护理,（,1,）休息,情绪稳定,（,2,）保持呼吸道通畅,避免剧烈咳嗽,（,3,）防治便秘：,禁高压灌肠,（,4,）预防和控制癫痫发作,（,5,）防止躁动,（,6,）对抗高热：,中枢性高热，亚低温治疗疗效最佳,第二节 脑疝,Brain,hernia,颅内局灶性或弥散性病变引起的脑体积增大和颅内压增高，使一部分脑组织发生移位，并通过一些解剖上的裂缝，被挤入到压力较低的部位中去，并引起相应的症状，称为脑疝。,一 解剖学基础,大脑镰和小脑幕将颅腔分为三个分腔,幕上腔容纳左右大脑半球，小脑、桥脑及延脑位于幕下腔,中脑和动眼神经在小脑幕切迹处通过，海马回、钩回及中脑的外侧面与其相邻,MRI,矢状位显示,延髓在枕骨大孔处与脊髓相连,小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔的后缘相对,二 脑疝形成的原因、分类,引起脑疝常见的病变有：,各类颅内血肿,各种颅内肿瘤,颅内脓肿,颅内寄生虫病,三 临床表现,1,颅内压增高症状：,其程度较脑疝前更为显着,并有烦躁不安,2,意识改变：,进行性加重,表现为嗜睡、浅昏迷直至昏迷。,(,一,),小脑幕切迹疝,3,瞳孔改变,病变对侧瘫痪 病理反射,+,同侧瞳孔散大,光反应,运动障碍,去大脑强直,头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸、呈角弓反张状，是脑干严重受压的特征性表现,5,特征性生命体征紊乱,(,二,),枕骨大孔疝,亦称小脑扁桃体疝,分型：慢性枕骨大孔疝,急性枕骨大孔疝,枕骨大孔疝的特点：,表现为剧烈头痛，频繁呕吐,颈项强直、疼痛,后组颅神经受累,生命体征紊乱,其特点是意识改变出现较晚，没有瞳孔改变而发生呼吸骤停,脑 疝 处 理,保持呼吸道通畅,，吸氧,立即静脉,推注脱水剂,置保留尿管,密切观察病情变化,准备,急救,做好术前检查、,术前准备,部位性质明确者，应立即手术,切除病变,脑积水者，立即行脑室穿刺外引流术,亚低温治疗,概念,:,适应症,:,(1),严重的颅脑损伤,脑血管意外或颅脑术后,(2),严重的感染、中毒合并脑功能障碍者,(3),各种原因的高热状态而无呼吸、循环衰竭。,(4),大手术时作为辅助麻醉,.,(5),各种原因引起的心跳骤停,经抢救复苏者,因脑一度缺氧,复苏后可能出现脑水肿、肿胀。,禁忌症,（,1,）各种原因的休克、昏迷。,（,2,）病变晚期机体处于衰竭状态。,（,3,）颅内血肿或疑有颅内血肿。,（,4,）老年体弱者、婴幼儿。,（,5,）严重的心、肝、肾疾病。,护理要点：,1.,环境准备,:,2.,实施步骤,:,(1),监测温度,(2),药物治疗,:,冬眠,号合剂,:,氯丙嗪,50mg,异丙嗪,50mg,杜冷丁,100mg,冬眠,号合剂,:,海德琴,0.6mg,异丙嗪,50mg,杜冷丁,100mg,冬眠,号合剂,:,乙酰普马嗪,20mg,异丙嗪,50mg,杜冷丁,100mg,（,3,）,物理降温,（,4,）控制肛温,3235,，持续,57,天,（,5,）复温,3.,严密观察病情：,呼吸系统,循环系统：,HR60,次,/,分,BP90/60mmHg,以上,神经系统,4.,饮食,5.,预防并发症：,（,1,）褥疮和冻伤,（,2,）感染,（,3,）出血,（,4,）电解质紊乱,