护理安全案例分析教材PPT(共 33张)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,护理安全案例分析,西南医院心内科 陈尹,“,病人以性命相托，,我们怎能不,诚惶诚恐,，,如临深渊，如履薄冰。,”,著名内科专家、,医学教育家张孝骞,一个滑落在跑道上的小铁片造成了空难,一个小小的零件不合格造成航天飞机爆炸,一份电文翻译错误造成一场战役的失败,一个错误可能造成病人损伤甚至死亡,容易被忽视的细节往往造成难以挽回的损失！,小细节，大事件！,我们在工作中的,任何一点疏忽,都有可能,危害,到自己和他人的,身体乃至生命,。,案 例 分 析,案 例 一：,某科,39,床病人邹某对自己未留取大小便标本却产生检验费用提出质疑。,经核查：,40,床王某诉自入院以来,留取了,2,次,大小便标本（分别为,10,月,9,日、,10,月,10,日,），但,医嘱、计价及检验,结果均,只有一次,。,10,月,9,日当班护士曾护士回忆：中班发放大小便标本时，,39,床、,40,床,患者均外出,，,其将,39,床邹某的大小便标本瓶放在了,40,床王某的床头柜上,，导致,40,床王某用,39,床邹某的大小便标本瓶,再次,留取了大小便并送检。,案 例 一：,处理,护士长及责任组长与病人做好,解释沟通并致歉；,同时联系检验科将,39,床邹某,10,月,10,日错误的,检验 报告取消,；,并将,39,床邹某大小便检验,费用冲负；,与经管医生沟通，,重,新给,39,床邹某,留取大小便标本,并送检。,案例分析：,1,2,未严格落实,查对制度,，,发放标本时未,查对患者床号、姓名。,未落实大小便标本瓶发放流程。,三 查,七 对,查对制度,与标本盒,发放流程,查对制度,操 作 前操 作 中操 作 后查 对,床号、姓名、药名、剂量、浓度,、,时间、用法，,有效期,、,治疗部位和方法，,掌握,配伍禁忌、检查药品性状。,标本盒,发放流程,严格查对,01,核实身份,02,发放标本,03,病人必须在位,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,责任护士,王某当时较忙，查对医嘱后告知盛某,30,床胰岛素注射剂量为,12U,（误将中午,12:00,看成,12U,）。,帮忙护士,盛护士帮忙注射胰岛素，但未亲自查对医嘱就执行了该操作 。,患者家属,注射后，家属询问剂量，并对剂量提出质疑。,发现问题,两名护士立即重新查对医嘱，医嘱示胰岛素注射剂量应为,6U,。,案 例 二：,11:50,，,30,床家属要求餐前为患者注射胰素,。,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,C,B,测血糖,10.8mmol/L,，嘱患者进食，安抚患者。,立即报告管床医生,严密观察患者生命体征、血糖监测，及时与患者及家属沟通。,A,处 理,案 例 二：,案例分析：,1,2,未严格落实,查对制度,及,医嘱制度,医嘱执行,流程违规,：,未携带治疗单。,3,人为因素造成,交接环节,，交接后,操作不规范,好心,办坏事！,应有协作精神，须确保工作安全。,鼓励团队协作精神，强化责任意识。,尽量避免不必要的多环节交接。,交接后严格落实各项规章制度，严格执行操作规程，预防差错发生。,如何避免因工作繁忙而出现的多环节接交接错误！,案 例 三：,2017,年,5,月,9,日,21:30,，患者，男，,50,岁，误服长期口服药朗迪和盖三淳各,1,颗,（其中盖三淳有包装壳）。,随后于胃镜下,取出完整、带药壳的药片,。该药物是值班护士,19:20,发放，当时,患者外出,，护士遂,将,晚,20:00,口服,药装在药杯内发于患者床头柜上,，并贴有,“请去除包装壳后吞服”,醒目标识。,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,案例一,案例二,2017,年,4,月,1,日,20:00,，,女，,51,岁，患者误服长期口服药利可君片,(,未剥除包装壳,),。随后于胃镜下取出完整、带药壳的药片。,2014,年,7,月,12,日,7:10,，,男，,59,岁，患者服用长期口服药,(,其中厄贝沙坦,未剥除包装壳,),。,7:30,，于胃镜下取完整、带药壳的药片。,案 例 三：,同一病区之前发生过两例相同的护理过失事件。,案例分析：,未严格执行安全用药制度：看服到口。,未严格执行口服药管理制度。,未吸取前车教训，未认真总结,。,口服药管理制度,口服药发放流程,严格三查七对,准备温水,发药到手、看服到口,危重病人服药到口,病人不在，,应将,药,品带回,，待其,回来,后再发。,指导服药，耐心解答,。,做好口服药交接。,安全警示,-,是什么原因导致该科室屡次犯同样的错误？,别人的教训，自己的警钟！,思想不重视，意识淡薄,。,不严格执行各种规章制度。,工作中凭主观经验和估计行事。,工作中存在侥幸心理！,案 例 四：,XX,科室,10,床患者，男，,53,岁，术后血压低至,78/46mmHg,遵医嘱予多巴胺,10mg,静推后，予多巴胺,100mg+NS100ml,中以输液泵泵入以升血压，但患者使用较大剂量升压药后，血压仍回升不明显，医生感到疑惑？,案 例 四：,医生准备换药时，,输液泵报警，责任护士检查报警原因，发现输液泵显示,“管道堵塞,”,，此时才发现,输液器调节开关未打开,。,打开输液器开关后,，根据患者血压调节药物剂量，患者,血压逐渐回升,，治疗有效，病情好转。,01,02,未严格执行,危重病人抢救制度,未严格落实,输液泵操作规范,案例分析：,备齐抢救器材、仪器、药品，做到“五定”。,护理人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。,在医生组织下进行。,明确分工，密切配合，,严格执行各项制度及操作规程,。,危重病人抢救,忙而不乱，有条不絮！,特殊仪器及管道的使用,观察用药反应加强管道管理,熟悉抢救,仪器的使用,确保患者安全，治疗及时、有效,某科室，男，,78,岁，王护士,10,点查房患者未在病房，家属在病房，向其询问病人去向，告知患者在楼道散步，责任护士王某未再查找病人，返回护士站。,11,点再次巡视患者仍不在，家属也不知其去向。,案 例 五,:,患者自行外出所引起的护理安全隐患。,随后该科室接其他科室电话，被告知患者迷路，被他科护士发现，其情绪紧张，喘累明显。查腕带，找到患者所在科室。接电话后，立即通知医生。护送患者返回病房，经积极对症处理，患者喘累症状好转，病情稳定。,落实制度不到位,此案例属于,间接护理风险,，是由于患者的违医行为所致。,案例分析,患者违医行为,由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外,(,如摔跤,),医务人员不能控制。,责任护士未严格落实分级护理制度，巡视病房流于形式。健康教育制度落实不到位，以致病人不能意识到自行外出存在风险。,预防措施,严格执行护患沟通制度及病人告知制度,加强患者健康宣教，防止患者外出或回家。,及时巡视病房，了解患者去向，及时劝阻准备外出的患者。,确保巡视病房有效，不能只流于形式。,不假外出者，要及时通知医生、家属,。,入院时，留取患者及家属联系方式。,引发护理不良事件的四个基本要素,责任心不强,不遵守规章制度,违反操作规程,技术水平低,如何规避护理风险，保障患者安全！,增强,责任心,规范操,作流程,加强,沟通,严格执行,规章制度,护理工作是艺术、文化、科学的结合！,艺术家的手,科学家的脑,运动员的腿,慈母的眼,教师的口才,博爱的胸怀,感悟：,护理工作环环相扣！,护理安全人人有责！,工作中多认真一点；,对待患者多耐心一点；,护理中差错再少一点；,医患关系就会更加和谐！,我们的生活也会更加美好！,关爱每一个生命，是我们的责任！,感,谢,聆,听,Thanks!,1,、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。,2,、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。,3,、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力,!,4,、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃,!,5,、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。,6,、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。,7,、生命的美丽，永远展现在她的进取之中,;,就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中,;,像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中,;,像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。,8,、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受,;,有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。,9,、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有,;,不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。,10,、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。,11,、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。,12,、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。,13,、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗,?,带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。,14,、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。,15,、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获,;,勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋,!,16,、人生在世：可以缺钱，但不能缺德,;,可以失言，但不能失信,;,可以倒下，但不能跪下,;,可以求名，但不能盗名,;,可以低落，但不能堕落,;,可以放松，但不能放纵,;,可以虚荣，但不能虚伪,;,可以平凡，但不能平庸,;,可以浪漫，但不能浪荡,;,可以生气，但不能生事。,17,、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。,18,、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。,19,、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。,20,、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。,1,、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努力。,2,、当热诚变成习惯，恐惧和忧虑即无处容身。缺乏热诚的人也没有明确的目标。热诚使想象的轮子转动。一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油。善于安排玩乐和工作，两者保持热诚，就是最快乐的人。热诚使平凡的话题变得生动。,3,、起点低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一场马拉松比赛，拼的不是起点，而是坚持的耐力和成长的速度。只要努力不止，进步也会不止。,4,、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。,5,、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。,6,、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。,7,、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！,8,、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！,9,、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。,10,、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。,11,、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。,12,、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。,13,、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。,14,、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。,15,、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。,16,、在路上，我们生命得到了肯定，一路上，我们有失败也有成功，有泪水也有感动，有曲折也有坦途，有机遇也有梦想。一路走来，我们熟悉了陌生的世界，我们熟悉了陌生的面孔，遇人无数，匆匆又匆匆，有些成了我们忘不掉的背影，有些成了我们一生的风景。我笑，便面如春花，定是能感动人的，任他是谁。,17,、努力是一种生活态度，与年龄无关。所以，无论什么时候，千万不可放纵自己，给自己找懒散和拖延的借口，对自己严格一点儿，时间长了，努力便成为一种心理习惯，一种生活方式！,18,、自己想要的东西，要么奋力直追，要么干脆放弃。别总是逢人就喋喋不休的表决心或者哀怨不断，做别人茶余饭后的笑点。,19,、即使不能像依米花那样画上完美的感叹号，但我们可以歌咏最感人的诗篇；即使不能阻挡暴风雨的肆虐，但我们可以左右自己的心情；即使无法预料失败的打击，但我们可以把它当作成功的一个个驿站。,20,、能力配不上野心，是所有烦扰的根源。这个世界是公平的，你要想得到，就得学会付出和坚持。每个人都是通过自己的努力，去决定生活的样子。,1,、只要有坚强的意志力，就自然而然地会有能耐、机灵和知识。,2,、你们应该培养对自己，对自己的力量的信心，百这种信心是靠克服障碍，培养意志和锻炼意志而获得的。,3,、坚强的信念能赢得强者的心，并使他们变得更坚强。,4,、天行健，君子以自强不息。,5,、有百折不挠的信念的所支持的人的意志，比那些似乎是无敌的物质力量有更强大的威力。,6,、永远没有人力可以击退一个坚决强毅的希望。,7,、意大利有一句谚语：对一个歌手的要求，首先是嗓子、嗓子和嗓子,我现在按照这一公式拙劣地摹仿为：对一个要成为不负于高尔基所声称的那种“人”的要求，首先是意志、意志和意志。,8,、执着追求并从中得到最大快乐的人，才是成功者。,9,、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。,10,、发现者，尤其是一个初出茅庐的年轻发现者，需要勇气才能无视他人的冷漠和怀疑，才能坚持自己发现的意志，并把研究继续下去。,11,、我的本质不是我的意志的结果，相反，我的意志是我的本质的结果，因为我先有存在，后有意志，存在可以没有意志，但是没有存在就没有意志。,12,、公共的利益，人类的福利，可以使可憎的工作变为可贵，只有开明人士才能知道克服困难所需要的热忱。,13,、立志用功如种树然，方其根芽，犹未有干；及其有干，尚未有枝；枝而后叶，叶而后花。,14,、意志的出现不是对愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一个更高的意识水平上。,15,、无论是美女的歌声，还是鬓狗的狂吠，无论是鳄鱼的眼泪，还是恶狼的嚎叫，都不会使我动摇。,16,、即使遇到了不幸的灾难，已经开始了的事情决不放弃。,17,、最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。,18,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,19,、意志若是屈从，不论程度如何，它都帮助了暴力。,20,、有了坚定的意志，就等于给双脚添了一对翅膀。,21,、意志坚强，就会战胜恶运。,22,、只有刚强的人，才有神圣的意志，凡是战斗的人，才能取得胜利。,23,、卓越的人的一大优点是：在不利和艰难的遭遇里百折不挠。,24,、疼痛的强度，同自然赋于人类的意志和刚度成正比。,25,、能够岿然不动，坚持正见，度过难关的人是不多的。,26,、钢是在烈火和急剧冷却里锻炼出来的，所以才能坚硬和什么也不怕。我们的一代也是这样的在斗争中和可怕的考验中锻炼出来的，学习了不在生活面前屈服。,27,、只要持续地努力，不懈地奋斗，就没有征服不了的东西。,28,、立志不坚，终不济事。,29,、功崇惟志，业广惟勤。,30,、一个崇高的目标，只要不渝地追求，就会居为壮举；在它纯洁的目光里，一切美德必将胜利。,