产后出血讲稿-通州课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,产 后 出 血,定义,postpartum hemorrhage,胎儿娩出后,24,小时内出血,量超过,500ml,者称为产后出血。,胎儿娩出后24小时内失血,量超过500 ml，剖宫产时超过,1000 ml 为产后出血。,产后 2 小时内超过400ml。,发生率,占分娩总数的,2,3,。,目前是我国孕产妇死亡首位因素,产后出血,导致,孕产妇,死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化,，,甚至威胁到妇女的生命。,WHO统计显示,在全球范围内每年死于妊娠并发症及分娩的妇女约515000人，约有1/4死,产后出血,。,约有,4%,的阴道分娩和,6%,的剖宫产分娩产后出血量超,1000ml,，其中,75%,90%,是因宫缩乏力。,发病现状,发展中国家产后出血仍是产科第一位死亡原因。,发达国家已基本消除了此病导致的孕产妇死亡。,中国：院内发生本病基本无死亡；院外发生或偏远基层医院发生者仍有较高的死亡率。,产科出血特点,出血迅猛、量大，难以准确估计出血量。,孕产妇耐受能力好，早期往往症状不明显。,临床症状明显时已进入休克晚期，容易失去最佳抢救时期。,孕产妇的生理适应,产前为适应产时生理性失血，,孕晚期,血浆量增加4,0-60%,，约,1-2,升,红细胞增加 24%,孕产妇的生理适应,解剖结构,:,子宫收缩, 压迫,螺旋状交叉血管,肌纤维缩复,血液滞留,血栓形成,止血,胎盘剥离面,子宫肌层收缩压迫,血管使其管腔关闭,止血。,孕产妇的生理适应,妊娠晚期,血液高凝状态,纤维蛋白原、凝,血因子,VII,、,VIII,、,IX,增加,纤维蛋白溶解酶活性降低，前列,腺素的增加可加速血小板聚集。,产后出血分类,按发生时间分类：,早期：发生于产后,24,小时内,发生率,4-6%,晚期：产后,24,小时,-6,至,12,周,发生率约,1%,产后出血病因,早发：子宫收缩乏力，占,80%,以上,凶险性前置胎盘,胎盘残留，特别是胎盘植入,子宫内翻,凝血障碍,晚发：子宫复旧不全,胎盘胎膜残留,感染,子宫收缩乏力,产后出血主要原因是子宫,收缩乏力，约占,80%,以上,发生在产后,2,小时内产后,出血占,90%,子宫收缩乏力性出血,病因,全身疾病,:,体质虚弱,急慢性病史,精神紧张,使用镇静剂或麻醉剂,产科并发症：妊娠期高血压、前,置胎盘、胎盘早剥、产程延长、,滞产、急产、宫缩乏力需催产、,难产、绒毛膜羊膜炎等。,局部因素：,(1),子宫肌壁过度膨胀，肌纤维过度伸,张，影响肌纤维缩复,。,(2),子宫肌纤维受损,结缔组织相对增多,.,(3),子宫发育不良,子宫肌瘤,子宫体手,术疤痕,(4),膀胱、直肠过度充盈,(5),子宫颈口较紧或过度屈曲,宫腔积血,影响子宫收缩。,软产道裂伤,病因,宫缩过强,产程过快,胎儿过大,接生保护会阴不当,阴道手术助产,会阴弹性差,凝血功能障碍,羊水栓塞,子痫前期重度,胎盘早剥,死胎,产后任何导致凝血功能障,碍、凝血因子减少的因素，均,可导致产后出血。,胎盘因素,病因,胎盘剥离不全,胎盘剥离后滞留,胎盘嵌顿,胎盘粘连,胎盘植入,胎盘胎膜残留,胎盘剥离处活跃出血,子宫收缩乏力性出血外科干预,FIGO/ICM,子宫乏力行动规范,H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S,H,、呼救,A,、评估（生命体征、出血量）和复苏,E,、寻找病因和进行医疗准备及血源,M,、按摩子宫,O,、注射缩宫素、前列腺素（静脉、直,肠、肌肉、子宫肌层）,S,、转运到手术室，出外残留及裂伤，,双合诊压迫,T,、,Tamponade,气囊或填纱子宫填塞,A,、予以压迫缝合,S,、盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、,卵巢动脉、髂内动脉）,I,、介入干预，如合适行子宫动脉栓塞,S,、次全或全子宫切除,M.,按摩子宫,注意：持续按摩，直至,出血停止半小时,双手经腹经阴道按摩,药物 剂量及用法 起效 注意,催产素,10u,肌注,/,宫体 快，,3-4,分 禁止不稀释,静注,注射 半衰期,30,分,可致低血压。,40u,水中毒，,冠脉供血减少,米索,400-800,g,口服 快，,10,分 哮喘青光眼禁用,阴道内、直肠,持续,2h,心肾肝病慎用,副反应：恶心、,吐、腹泻、发热,卡孕拴,1mg,阴道、直肠 慢、,10,分,哮喘青光眼禁用,极量,1-2mg,持续,2h,心肾肝病慎用,副反应：恶心、,吐、腹泻、发热,O.,子宫收缩乏力,药物治疗,缩宫素,(Oxytocin)、,麦角、,前列腺素,(prostaglandins):,卡前列腺素,(,欣母沛,),是强力的子宫收缩剂,对子宫收缩乏力患者的有效率达,84%,96%,是缩宫素无效时很好的选择。米索、卡孕栓,催产素受体激动剂（巧特欣）,药物 剂量及用法 起效 注意,欣母佩,0.25mg,宫颈宫,5,分，持续,哮喘青光眼禁用,体,注射,2-4,小时 心肾肝病慎用,最大剂量,2mg,副反应：恶心、,吐、腹泻、发热,巧特欣,100,g,单剂量,3-5,分， 恶心、潮热、,持续,2,小时 低血压、心血,管病患者慎用,T.,水囊填塞,500ml ,留置,24,小时取出,T.,宫纱添塞,A.予以压迫缝合,B-Lynch,缝合,适应症,：子宫收缩乏力、凝血功能异常性渗血、胎盘床大量出血、胎盘部分和全部植入而无明显出血点,估计,B-Lynch,缝合的成功率,:,先将膀胱腹膜下推到宫颈下方,然后一手置于子宫后方,手指达宫颈水平,另一手在膀胱后方,双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量减少,表明,B-Lynch,缝合止血成功机率很大,即可试行缝合术。,并发症,失败,小肠梗阻,子宫坏死,大量失血后,B-Lynch,压迫子宫,止血的效果不好,S.,子宫动脉结扎,髂内动脉结扎,I.,栓塞,S.,手术治疗,子宫全切或子宫次全切,胎盘因素,治疗,胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘,胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘,胎盘植入,保守治疗，,RU486,，,MTX,子宫切除,胎盘胎膜残留：刮宫,胎盘嵌顿：松解缩窄环,软产道损伤,治疗,修补术,会阴血肿,阴道壁血肿,阔韧带血肿,阴道前壁裂伤修补,会阴,II,度裂伤修补,会阴,III,度裂伤修补,凝血障碍处理,治疗原则：去除病因，输新鲜全,血，冰冻血浆，血小板，冷沉淀物，,纤维蛋白原，凝血复合物等凝血物质。,但止血和补充血容量仍是主要的方法。,产科失血性休克处理,一、及早发现失血性休克,失血性休克患者的临床表现不仅取决于失血量，还取决于失血速度、健康状况、年龄及原发病。,轻度休克,-,主要为皮肤，肌肉和骨骼等血流灌注不足。表现为体位性低血压，坐位或立位收缩压下降约,10 20 mmHg,，可伴有心律增快。其他表现有自觉发冷，皮肤苍白，出冷汗，四肢发冷，尿浓缩。,中度休克,-,出现口渴，表情淡漠，心动过速，脉压差小，少尿或无尿。,重度休克,-,心脏血流灌注减少，表现为意识障碍，烦躁不安反应迟钝，昏迷，心功能不全，低氧血症，严重酸中毒。,体征：,血压：即往血压正常，收缩压,90mmHg,或既往有高血压，收缩压降低,2030mmHg,，失血性休克时，收缩压减低显著于舒张压，故脉压差,20mmHg,。,呼吸和脉搏：休克早期呼吸加深加快，脉搏频数,多超过,100,次,/,分,常表现在血压降低之前，休克晚期则出现呼吸障碍，高脉率而低血压提示早期休克。,中心静脉压：失血性休克时中心静脉压低于,5cmH2O,。,体格检查可发现内、外出血引起的相应部位症状和体征。,容积法：,使用弯盘、有刻度的积血器,测量，较准确。,称重法：,出血量,(ml)=(,物品用后重量物品用,前重量,),/,1.05,容积法,+,称重法,出血量,(ml)=,容积法测量出血量,+(,物品用,后重量物品用前重量,),/,1.05,二、产后出血量测量方法,（一）常用的产后出血量测量方法,：,目测法：即肉眼估计法，凭经验、,估计血量常是实际出血量的一半。,面积法：浸湿两层敷料的面积来估,算,1010cm,2,计血量,10ml,。受敷料,吸水量不同的影响，常常只做大概,估计,。,出血量的估计是重要问题，尚,无金标准方法，也有用,HCT,下降10,或,Hgb，,但不能反映当时血液的,真实状况。,失血量估计表,休克 神志 皮肤 尿量 脉搏 平均 红细胞 休克 提示失 提示失,程度,(ml/h),(,次,/,分,),动脉压 比积 指数 血量,(% ),血量,(ml),(mmHg),代偿期 清楚, 120,稍快 正常, 0.5 10,15 500,1200,中度 不清 面色,苍白, 120 60 30% 1.5 30,45 2000,3000,嗜睡,极度 昏迷 手足厥冷 无尿 失常或慢, 40 30% 2 50,70 3000,以上,皮肤青紫 弱或消失,WHO,产后出血技术小组提出：,临床估计和测量比实际失,血量低估,30-50%.,(,二,),测量出血量的注意事项,：,产后,2,小时是观察和及时处理,产后出血的重要时期,出血量达,200ml,时，即应查找,原因并积极处理,出血量应加上会阴切开、腹部,切口、子宫切口出血量，纱布,敷料上的血量。同时应注意小,量持续不断的出血，往往易被,忽视，故潜在危险更大。,产后,24,小时内要密切观察有否,宫腔积血。,三、处理,处理原则：应迅速确定病因阻止继续出血，并同时纠正休克和纠正由出血引起的凝血功能障碍，注意维持气道通畅，吸氧。,1,、密切监测产妇生命体征,：,血压，心率，呼吸，氧饱和，尿量,中心静脉压，皮温及颜色,2,、支持疗法：,提供氧输送，改善组织灌注，提高,单位时间由左心室送往全身组织氧的总量,(DO,2,),。,动脉氧含量,、,SaO,2,与,Hb,有关，应,保,证血色素,70g/L,以上，,Hb,60g/L,时，即,使,SaO,2,正常，组织仍处于缺氧状态。,氧和指数,=PaO,2,/,吸氧浓度,氧和指数,=,PaO2/FiO2,正常,300,轻度缺氧,225-299,中度缺氧,175-224,重度缺氧,100-175,极重度缺氧,100,轻度缺氧：氧浓度,40%,，,5L/min,，密闭,面罩,中度缺氧：氧浓度,60%,10L/min,空氧混,合器加压给氧,重度缺氧：氧浓度,80-100%,，,10L/min,，,必要时可简易呼吸机或气管,插管。,监测指标：,SaO2,、,PaO2,、,Hb,、,CI,、,血,PH,等。,3,、补充足够血容量：,尽快和有效的恢复血管内容量是治疗失血性休克的重要举措，特别是在休克早期,失血后应立即开放静脉，用输血针头,最好有两条开放的静脉。输液量应为出血量的,2-3,倍。是,救治产后出血性休克中重要的治疗手段。,目的：,维持足够心脏前负荷，保证组织灌注，最大限度减少组织低灌注的时间，并减少再灌注损害。在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量的结构调整，最终使循环血容量足够。,血红蛋白维持在,80-100g/L,电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白,25-30g/L,，血球压积,30%,。,容量治疗新观点：,在创伤早期病因未得到纠正时，限制性输液复苏。,理由：,出血性休克时快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重,。,预防措施,1,、识别可能发生产后出血,的高危孕产妇,出血量 失血量 输血量 晶体 胶体 血,:,胶,:,晶体,CVP,低,CVP,高,CVP,高,CVP,正常,(ml),占,% (ml) (ml) BP,高,BP,低,BP,正常,BP,低,750 20,平衡液,0.5:1:3,血容量 血容量 容量血管 心功能不全,不足 过多或不 过度扩展、 或容量血管,心功能全 肺循环阻 过度收缩或,力,容量足需强,心利尿或,扩容,750-1000 20-40 50%,全血 平衡液 万汶,500 1:1:3,强心利尿 控制输液,或,RBC,1000,或血浆 控制输液 和扩血管,或纠酸,1000-3000 40-50 70%,新鲜血 平衡液,万汶,500 1.5:1:3,2000,或血浆,3000 50-70% 80%,新鲜血 平衡液 万汶,500 2:0.5:0.5,或浓缩红细胞,2000,或血浆,依据出血量评估输液种类、比例及补充效果,项目,0 1 2 3,子痫前期 无 轻 中 重,人流刮宫 无,1 2,3,宫底,32cm 32cm 35cm 40cm,孕晚期出血 无 有,Plt,计数 ,8,万,8,万,5,万,2,万,产程图 正常 潜伏或 活跃期,活跃延长 停滞,分娩方式 正常 助产术 剖宫产,第三产程,10,分 ,10,分 ,15,分,总分,5,分，产后出血机会增多；,7,分阳性预告达,100%,精神紧张、使用镇静剂、,合并心、肝、血液病,难产史、子宫发育不良、,产前出血、宫腔感染,2,、积极预防措施：,1),严格掌握剖宫产及会阴切开的,适应症及时机，并注意止血,2),婴儿娩出后的一分钟内应用催,产素或者其它宫缩剂如米索前,列醇,3),胎儿娩出后及时检查软产道有,无裂伤，缝合止血,4),掌握胎盘剥离征象,5),胎儿娩出后,10 15,分钟胎盘尚,未娩出者，应查找原因及时处,理；受控制的脐带牵拉助娩胎,盘，胎盘娩出后子宫按摩,。,6),阴道助产常规检查软产道有无,裂伤,7),胎盘胎膜娩出后仔细检查其完,整性,8),产后留产房观察产妇,2,小时鼓,励产妇饮水，进食和排尿。新,生儿早开奶早吸允促进子宫收缩,10),准确收集并测量产后出血量,出血量达,200ml,以上时,应查,找原因，及时处理。,11),特别警惕识别失血性休克的,征象：如面色苍白，皮肤湿,冷 、头晕,心慌，脉搏快而,细等，早期发现早期处理,降低剖宫产率,剖宫产术后出血发率,(15. 26% ),是阴道分娩,(7. 5% ),的,2,倍,二、晚期（24小时,42天）：,子宫复旧不良、胎膜胎盘残留、副胎盘、会阴伤口感染裂开、剖宫产子宫切口感染裂开。,提高剖宫产术技巧。,有许多高危因素,与产后出血有关,但也常常发生于无,预兆的产妇,谢 谢,