缺血缺氧性脑病详解

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,缺血缺氧脑病,Hypoxic-ischemic,encephalopathy (HIE),本课件为“成人缺血缺氧性脑病”的课件，因卫生部统编教材,内科,、,神经内科,均无该病，本文参考,儿科,教材和其他参考资料制作,定义,由于各种原因引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停，致使脑损害而引起一系列神经精神异常表现的一种综合征，称为,HIE,。严重者可造成永久性神经功能损害。,脑：对缺氧缺血最敏感的器官,成人脑质量仅占体质量的,2 % ,静止时却接受心排血量的,15 % ,耗氧量占全身总耗氧量的,20 %;,脑组织内基本没有氧和营养底物储备,脑血流一旦停止：,10 s,内可利用氧储备耗竭,有氧代谢停止,;,15 s,昏迷,;,2,4 min,无氧代谢也停止、不再有,ATP,产生,;,4,5min ATP,耗尽,所有需能反应停止,;,4,6 min,后脑细胞发生不可逆性损伤。,脑：最不堪一击的器官,缺血缺氧性脑病（,Hypoxic Ischemic Encephalopathy,）,高血压性脑病（,hypertensive encephalopathy,）,肺性脑病,(pulmonary encephalopathy),肝性脑病（,hepatic encepHalopathy,）,肾性脑病（,nephro-encephalopathy,）,透析性脑病（,dialysis encephalopathy,）,尿毒症性脑病（,uremic encephalopathy,）,风湿性脑病（,rheumatic encephalopathy,病因,低氧性缺氧,：,以动脉血氧含量减少为特征，,PO2,降低：呼吸道阻塞、肺气肿、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制、麻醉意外、高山病,贫血性缺氧,：,大量失血、贫血、碳氧血红蛋白血症（一氧化碳中毒）、正铁血红蛋白血症（烟硝酸盐中毒等）；,循环障碍性缺氧,（缺血缺氧性脑病,Ischemic-Hypoxic Encephalopathy,）：休克、心衰、心脏骤停等,组织中毒性缺氧：,因细胞氧化过程破坏，脑组织无法利用血氧所致：氧化物中毒等,耗氧过度性缺氧：,高热或惊厥等,缺氧性脑病与缺血缺氧性脑病,没有大的差别，基本的病因都是,缺氧,发病机制,（,1,）脑血流改变：,1.,轻度或慢性缺氧时，体内血流重新分配，以保证心、脑的血,液供应。,2.,缺氧时间延长，第二次重新分配，以保证基底节、脑干、丘,脑、小脑足够的血流。大脑皮层矢状旁区（分水岭区，大脑,前、中、后动脉的边缘带）及其皮下白质缺血。,3.,重度缺氧使血管自主调节功能失代偿，深部灰质（基地节区）,发生损伤。,缺氧和高碳酸血症：脑血管自主调节功能障碍，,“,压力被动性脑血流,”,（,2,）脑细胞能量代谢改变：,1,.,缺氧时细胞内氧化代谢障碍，只能依靠葡,萄糖无氧酵解产生能量，同时产生大量乳,酸，导致酸中毒和脑水肿。,2.,钙内流：,缺氧时钙泵活性减弱，导致钙内流，当细胞内钙浓度过高时，受钙调节的酶被激活，如磷脂酶、核酸酶、蛋白酶等，产生一系列的神经细胞损伤和破坏作用。,3.,氧自由基的作用：,缺氧缺血时，,ATP,降解，腺苷转变为次黄嘌呤，在次黄嘌呤氧化酶作用下产生氧自由基，大量的氧自由基在体内积聚，损伤细胞膜、蛋白质和核酸，致使细胞的结构和功能破坏，血脑屏障的结构和完整性受到破坏，形成血管源性脑水肿。,4.,兴奋性氨基酸的神经毒性作用：,能量衰竭可致钠泵功能受损，细胞外钾离子堆积，细胞膜持续去极化，突触前神经元释放大量的兴奋性氨基酸（谷氨酸），过度激活突触后的谷氨酸受体，导致一系列生化连锁反应，引起迟发性神经元死亡。,5.,迟发性神经元死亡：,缺氧缺血可引起二种不同类型的细胞死亡，即坏死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能量衰竭造成细胞坏死，而于数小时后出现迟发性神经元死亡（即细胞凋亡），细胞凋亡是,HIE,神经细胞死亡的主要形式。,临床表现,无特异性,可表现为：,1.,意识障碍：（兴奋 嗜睡 昏睡）,2.,肌张力：正常 减低 松软,3.,癫痫发作,4.,瞳孔改变：正常、扩大、缩小、不等大，光反射迟钝或,消失,5.,病程及预后：症状持续长，预后差，病死率高，存活者,多有后遗症。,取决于缺氧的快慢、程度和持续时间，其,共同点为,CNS,功能的广泛抑制：,轻度无意识障碍者：注意力不集中、判断力下降、运动不协调,严重者表现为意识障碍：昏迷、植物状态、脑死亡,急性缺氧性脑病的三个临床阶段,急性昏迷期：根据受累部位及程度的不同表现各异：,脑干上部受损：去大脑综合症：四肢伸直性强直，瞳孔中度散大，对光反射消失。,脑干上下部同时损害：四肢肌肉明显松弛，角膜反射消失，呼吸不规则。,通常持续,12,周，其中,37,天最危险,急性缺氧性脑病的三个临床阶段,去皮层状态期：,皮质下及脑干功能先恢复，皮质功能仍处于抑制状态：,无任何意识活动，,不言，不语，不动，无表情，大小便失禁，对呼唤、触压均无反应，无任何自主动作，靠人工进食。,对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。,但病人常睁眼凝视，知觉大多丧失，对周围和自身事物毫无所知。可有无意识的哭闹和防御反应，四肢肌张力增高，,双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋，呈去皮层强直状态。有明显的睡眠,觉醒周期。,部分,13,月进入恢复期，部分成持续性植物状态（外伤,12,月以上，其他,3,月以上），部分死于并发症。,急性缺氧性脑病的三个临床阶段,恢复期：,意识活动逐渐恢复，言语重新出现，智能逐步好转。部分死于并发症，部分遗留痴呆、肢体瘫痪等后遗症。,影像学辅助诊断,HIE,方法,CT :,对脑出血敏感。可以发现脑积水。,MR,改变,MR,：,对,HIE,是最敏感的影像方法；,脑白质弥漫性水肿：,细胞毒性水肿伴血管源性水肿, 颅内出血,脑白质软化,脑叶脑梗死,：契形病灶，灰白界限消失。,诊断,暂无标准,可参照,儿科,诊断标准，主要是排除法,有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血缺氧的其他疾病,治疗,迅速解除引起缺氧的病因：,病因治疗是根本,进一步阻止缺氧病理生理：,最大可能脑保护,1.,支持治疗,（,1,）给氧：,PaO2,60-80mmHg,，避免,PaO2,过高或,PaCO2,过低。,过度通气降颅压是脑复苏最常用的方法之一，但迄今尚无证据支持过度通气可改善预后。,2005AHA,心肺复苏指南：维持,PaCO2,在正常水平的通气量是合适的,高通气量的治疗方法可能有害,(,推荐级别,),（,2,）维持脑和全身血液灌注：避免脑灌注过高或过低。,（,3,）维持血糖在正常水平。,2.,控制癫痫治疗,3.,治疗脑水肿：,脑缺氧后数小时即可形成脑水肿，,23d,达高峰，,5,天后开始逐渐消退,酌情应用脱水剂 ：甘露醇、甘油果 糖、 利尿剂、白蛋白,4.,亚低温治疗,动物实验,显示亚低温治疗能够减少神经损害，而且低温治疗开始得越,早，再灌注持续时间越长，低温保护作用就越明显越持久,.,Holzer M,等在对,3,个有关复苏后低温治疗的随机,临床实验,进行荟萃分析后,认为，,SCA,后亚低温能改善神经系统预后，且不会产生明显的不良影响。,适应证：,院外室颤（,ventricular fibrillation,，,VF,）或院内外非,VF,所,致的,SCA,，以及自主循环恢复后无意识但有满意血压的患者。溺水、低温,所致的,SCA,及复苏后低体温患者一般不实施诱导低温。,方法：,通过血管内置入冷却导管，膀胱内注入冰生理盐水，应用冰毯、冰袋、冰帽等，迅速将患者体温降至,32,34,，持续,12,24h,。,中国心肺复苏指南,2009,。,5.,脑保护：,钙离子拮抗剂，谷胱甘肽，神经节苷脂等,中药：动物实验初步表明，川芎嗪、左旋四氢,巴马汀对脑缺血再灌注损伤具有保护作用。,6.,高压氧治疗,皮质激素：目前不主张常规应用。,以往曾认为大剂量皮质激素可稳定细胞膜和溶酶体的活性,改善血脑脊液屏障和脑血管的通透性,加速脑水肿消散,故在脑复苏时常用。但经大量对照研究发现,传统的皮质激素并不能改善脑复苏的预后,还可因增高血糖、增加兴奋性氨基酸的释放而加重脑缺血性损害。,目前对全脑缺血后脑复苏并不主张常规应用皮质激素,谢谢！,