从规范指南到病区医院感染管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/24,#,资,中资州医院 刘毅红,从规范指南到病区的医院感染管理,医院感染管理规范指南,医院感染诊断标准,（,2001,年）,医疗卫生机构医疗废物管理办法,（,2003,年）,医疗废物分类目录,（,2003,年）,医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定,（,2003,年）,医疗废物管理行政处罚办法,（,2004,年）,内镜清洗消毒技术操作规范,（,2004,年）,抗菌药物临床应用指导原则,（,2004,年）,医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范,（,2005,年）,医疗机构传染病预检分诊管理办法,（,2005,年）,血液透析器复用操作规范,（,2005,年）,医院感染管理规范指南,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,（,2008,年）,医院感染暴发报告及处理管理规范,（,2009,年）,医院手术部（室）管理规范,及,新生儿室建设和管理指南,（,2009,年）,重症医学科建设和管理指南,（,2009,年）,医疗机构血液透析室管理规范,（,2010,年）,外科手术部位感染预防与控制技术指南,（,2010,年）,导管相关血流感染预防与控制技术指南,（,2010,年）,导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南,（,2010,年）,多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,（,2011,年）,医院感染管理规范指南,医院感染管理规范指南,最新医院感染管理规范指南,2016-12-27,发布，,2017-06-01,实施 中华人民共和国卫生行业标准,病区医院感染管理规范,WS/T510-2016,经空气传播疾病医院感染预防与控制规范,WS/T511-2016,医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范,WS/T512-2016,医院感染预防与控制指南,医院感染控制评价标准,医疗机构门急诊医院感染管理规范,学习重点,一、病区医院感染的风险评估与管理,二、病区医院感染管理规范,医疗质量管理,工作流程,质量手册,质量认证,/,评价,质控计划,患者满意,患者需求,质量保证,质量记录,操作规范,制度职责,分析总结,持续改进,质量检查,一、病区医院感染的风险,评估,与管理,一）评估医院感染的五种方法,二,）医疗组医院感染管理的内容,三）如何提高对医疗风险的嗅觉,一）评估医院感染的五种方法,一）评估医院感染的五种方法,一）评估医院感染的五种方法,一）评估医院感染的五种方法,一）评估医院感染的五种方法,二,）医疗组医院感染管理的内容,医院,感染病例的诊断与治疗,多重耐药菌的管理,消毒隔 离措施 的落实,无菌操,作技术,的实施,职业防护标准预防,传染病诊治与特殊疾病识别,医疗废,物的分,类管理,医院,感,染的风,险识别,医疗组医,院感染管,理的内容,三）如何提高对医疗风险的嗅觉,三）如何提高对医疗风险的嗅觉,二,、病区医院感染管理规范,一）病区医院感染管理,基本,要求,二,）病区布局与设施,三,）医院感染监测与报告,四）医院感染预防与控制,五,）病区的职业防护,中华人民共和国卫生行业标准,WS/T5102016,病区医院感染管理规范,2016-12-27,发布,2017-06-01,实施,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布,一）病区医院感染管理要求,成立院感,管理小组,制定制度职责,确定人员构成,落实教育培训,病区医院感染管理基本要求,3.,病区医院感染管理规范,的术语及定义：,3.1,病区,wardarea,：,由一个护士站统一管理的多个病室（房,),组成的,住院,临床医疗区域，与住院部公用区域或公用通道由门分隔。一般包括病室,（房）、护士站、医生办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。,3.2,病室（房）,inpatientroom,：,病区内住院患者接受医学观察、诊疗睡,眠、休息和就餐的房间，一般配备床单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、,氧源、负压吸引系统、手卫生设施、卫生间、非医疗废物桶,等。,3.3,床单元,beduntt,：,病室（房）内为每位住院患者配备的基本服务设,施，一般包括病床及其床上用品、床头柜、床边治疗带等。,一）病区医院感染管理要求,一）病区医院感染管理要求,4.,医院感染管理小组,4.1.1,要求,：,应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责,病区医院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。,4.1.2,人员构成,4.1.2.1,病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。,4.1.2.2,医院感染管理小组人员包括医师和护士。,4.1.2.3,医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师,宜具有主治医师以上职称。,4.1.3,职责,一）病区医院感染管理要求,4.1.3.1,医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结,合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理,制度，并组织实施。,4.1.3.2,根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主,要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的,医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。,4.1.3.3,配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报,告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落,实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记,录。,一）病区医院感染管理要求,4.1.3.4,结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药,物管理的相关规定。,4.1.3.5,负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。,4.1.3.6,接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落,实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。,4.2,工作人员,4.2.1,应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。,4.2.2,应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应,遵循,WS/T313,的要求；隔离工作应遵循,WS/T311,的要求；消毒,灭菌工作应遵循,WS/T367,的要求。,一）病区医院感染管理要求,4.2.3,应遵循医院及本病区医院感染相关制度。,4.2.4,应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。,4.2.5,应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、,感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。,4.2.6,在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵,守无菌技术操作规程。,4.2.7,应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌,药物。,4.2.8,保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等,知识和技能。,一）病区医院感染管理要求,4.3,教育与培训,4.3.1,病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院,感染管理相关知识，并做好考核。,4.3.2,病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相,关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知,识掌握情况开展相应的培训与指导。,4.3.3,病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他相关人员进行,医院感染管理相关知识如手卫生、隔离等的宣传及教育。,二,）病区布局与设施,诊疗区,污物处理区,生活区,总体要求,治疗室,清洁区,换药室,处置室,办公室,值班室,库,房,更衣室,病,室,盥洗室,开水房,污物间,半污染区,污染区,清洁污染分区,功能布局合理,低度,风险区域,中,度风险区域,高度风险区域,二,）病区布局与设施,5.1,病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，,洁污分区明确。,5.2,收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通,风良好。,5.3,设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间,和符合,WS/T313,要求的手卫生设施。,5.4,治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；,应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间,应配置空气净化装置。,5.5,新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距,应大于,0.8m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过,3,床；双排不应超过,6,床。,三,）医院感染监测与报告,6.1,医院感染病例监测,6.1.1,病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感,染及其相关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监,测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感染的监测等，监测方法应,遵循,WS/T312,的要求。,6.1.2,病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的,感染危险因素进行分析，并及时采取有效控制措施。,三,）医院感染监测与报告,6.1.3,病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风,险因素监测。怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部,门，并配合调查，认真落实感染控制措施。,6.1.4,如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因,不明的传染病时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院,或者卫生计生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。,三,）医院感染监测与报告,6.2,消毒相关监测,6.2.1,应根据病区采用的消毒方法，按照,WS/T367,要求开展相应监测。,使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，,并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。,6.2.2,采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照,WS/T367,的,要求，监测紫外线灯辐照强度。,6.2.3,怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污,染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行,监测，并针对目标微生物进行检测。,标准预防措施,清洁与,消 毒,隔 离,特殊,（部位）,感染,抗菌,药物使用管理,消毒与,无菌物品的管理,一次性医疗器械的管理,手卫生,医院感,染预防,与控制,四）医院感染预防与控制,医疗废物与污水的管理,职 业防 护,四）医院感染预防与控制,7.1,标准预防措施,7.1.1,进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时,应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手,消毒。,四）医院感染预防与控制,7.1.2,在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时,，,应,戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、,体,液,大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣,或,者围裙,7.1.3,在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿,刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。,脱手套 手卫生 摘防护镜 脱防护衣 手卫生 摘口帽 手卫生,手卫生 戴扣帽 穿防护衣 摘防护目镜,戴手套,穿戴防护用品基本顺序,脱卸防护用品时确保身体不被污染,四）医院感染预防与控制,7.1.4,使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅,助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器,应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，,应放在防刺的容器内密闭运输和处理。,7.1.5,接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。,7.1.6,应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。,7.1.7,有呼吸道症状,(,如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务,人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪,),相关感染控制措施。,四）医院感染预防与控制,7.2,手,卫生,7.2.1,应配备符合,WS/T313,要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手,设,施,如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、,患,者,和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手,流,程,图或洗手图示等。,7.2.2,清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。,7.2.3,应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现,问,题,，及时改进。,四）医院感染预防与控制,内,外,夹,弓,大,立,腕,七步洗手法,谨记：洗手的五个重要时段,四）医院感染预防与控制,7.3,清洁,与消毒,7.3.1,应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。,7.3.2,应按照消毒管理办法，执行医疗器械、器具的消毒工作,技术,规范,，所使用物品应达到以下,要求：,进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、黏膜、,组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；,接触,完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒,；,各种,用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌,；,使用,的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；,一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。,四）医院感染预防与控制,7.3.3,诊疗用品的清洁与消毒,7.3.3.1,重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循,WS310.1-310.3,的规定进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤,的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带,等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。,7.3.3.2,湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，,应遵循有关标准的规定。,7.3.3.3,治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放,置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与,消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。,四）医院感染预防与控制,7.3.4,患者生活卫生用品的清洁与消毒,7.3.4.1,生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂,(,杯）、便器、餐饮具等，应,保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应,对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。,7.3.4.2,有条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。,7.3.4.3,对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应,的消毒、隔离和管理措施。,7.3.5,床单元的清洁与消毒,7.3.5.1,应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患,者出院时应进行终末消毒。,四）医院感染预防与控制,7.3.5.2,床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；,患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。,更换后的用品应及时清洗与消毒。,7.3.5.3,被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用,品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。,7.3.5.4,甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的,患者，使用后的床上用品及患者尸体等应按照,GB19193,相关要,求处理。,7.3.5.5,消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品,的使用说明。,四）医院感染预防与控制,7.3.6,物体表面、地面的清洁与消毒,7.3.6.1,物体表面（包括监护仪器、设备等的表面,),应每天湿式清洁，保,持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。,7.3.6.2,擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，,擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、,消毒，干燥保存。,7.3.7,应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空,气消毒，消毒方法应遵循,WS/T368,的相关要求。,四）医院感染预防与控制,7.4,隔离,7.4.1,隔离措施应遵循,WS/T311,的要求。,7.4.2,应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔,离措施，标识正确、醒目。,7.4.3,隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确,诊为同种病原体感染之外，应安置在单人隔离房间。,7.4.4,隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、,死亡后应进行终末消毒。,7.4.5,接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防,护用品，如穿隔离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。,四）医院感染预防与控制,7.5,呼吸机相关性肺炎,、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感,染、手术部位感染、多重耐药菌感染等预防与控制应遵循有关标,准的规定。,7.6,抗菌药物的使用管理,7.6.1,应遵照,抗菌药物临床应用管理办法,进行抗菌药物使用的管理。,7.6.2,应对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结,果，结合患者的临床表现等，合理选用抗菌药物。,7.6.3,应对抗菌药物临床应用实行分级管理。,7.6.4,使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作,组指定的专业技术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处,方。,四）医院感染预防与控制,7.6.5,手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前,30min,2h(,剖宫产手,术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程应合理。,7.7,消毒物品与无菌物品的管理,7.7.1,应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。,7.7.2,抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过,2h,；启封抽吸的各种溶媒不应超过,24h,。,7.7.3,无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过,24h,；,干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过,4h,。,四）医院感染预防与控制,7.7.4,碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消,毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的,使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度,等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于,100CFU/mL,。,连续使用最长不应超过,7d,；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒,剂，配制后使用时间不应超过,24h,。,7.7.5,盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水,平。,四）医院感染预防与控制,7.8,一次性,医疗器械的管理,7.8.1,一次性医疗器械应一次性使用。,7.8.2,一次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。,7.8.3,使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。,7.8.4,使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使,用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用,过的物品应封存备查。,7.8.5,用后的一次性医疗器械的处理，应按,7.9,中要求管理。,7.9,医疗废物及污水的管理,四）医院感染预防与控制,7.9.1,应做好医疗废物的分类。,7.9.2,医疗废物的管理应遵循,医疗废物管理条例,及其配套文件的要求。,正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器,盒内。,医疗废物分类目录,医疗废物定义,医疗废物分类目录,损伤性废物,医疗废物,生活垃圾,病理性废物,药物性废物,化学性废物,感染性废物,1-,医疗废物管理条例,（国务院令,380,号）,2-,医疗卫生机构医疗废物管理办法,（卫生部令,36,号）,3-,医疗废物管理行政处罚办法,（卫生部环保总局第,21,号令）,国家,医疗废物管理的主要法律法规与规章,4-,卫生部、国家环保总局文件关于印发,医疗废物分类目录,的通知（卫医发,2003,287,号 ）（修改的,医疗废物分类标准,）,5-,卫生部办公厅、国家环境保护总局办公厅关于明确医疗废物,分类有关问题的通知（卫办医发,2005,292,号 ）,6-,卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复,（卫政法发,2005,123,号 ）,7-,医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准,（,HJ421-2008,）,四）医院感染预防与控制,7.9.3,少量的药物性废物可放,入,感染性废物袋内，,但,应,在标签上注明。,7.9.4,医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识,明显、正确，医疗废物不应超过包装物或,容器容量的,3/4,。应使用有效的封口方式,封闭包装物或者容器的封口。,7.9.5,隔离（疑似）传染病患者或隔离的非传,染病感染患者产生的医疗废物应使用双层包装,物包装，并及时密封。,7.9.6,不应取出放人包装物或者容器内的医疗废物。,四）医院感染预防与控制,7.9.7,应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生,前述情形时，应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施。,7.9.8,具有污水消毒处理设施并达标排放的医疗机构，患者的引流液、,体液、排泄物等，可直接排人污水处理系统；无污水消毒处理设,施或不能达标排放的，应按照国家规定进行消毒，达到国家规定,的排放标准后方可排人污水处理系统。,7.9.9,应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存,3,年。,四）医院感染预防与控制,补充要求,8,职业防护,8.1,医务人员,8.1.1,应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。,8.1.2,存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，,宜接种相关疫苗。,8.1.3,发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程,进行报告。,8.1.4,发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险，现有信,息包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在,五,）病区的职业防护,8.1.4,的,传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业暴露类型（即经,皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）,。,8.1.5,对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效,果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相,应预防措施。,8.1.6,职业暴露后应追踪检测相关指标。,8.1.7,具体评估、处理、预防及检测流程应遵循,GBZ/T213,及,医务人,员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则,。,8.2,其他工作人员的职业防护,参照医务人员职业防护执行。,五,）病区的职业防护,实施以提升能力为导向，理论传授与实践体验相结合的系统性规范化培训；搭建实际操作、沟通交流实践平台,借助科学、统一、规范、富有信息效率的监测指标体系，建立并实施标准化、规范化医院感染管理监测机制，既要能满足日常监控与监测要求，更要能强化预警、及早有效干预的风险管理功能。,实施定期巡查与专业检查、全面质控与专项质控、信息监测与现场检查相结合的多种形式；连续、不间断的医院感染管理质量控制、评价与信息发布制度；探索建立符合我院实际的医院感染质量管理长效机制。,质控,培训,监测,小结：构筑院感管理三大实践路径,规范化管理示意图,日常工作过程控制,检查评价,持续改进,循环过程,制度,建设,达成,目的,实现救治目标,服务对象满意,制度职责,工作流程,质量标准,谢谢聆听！,