产科重症---12讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科重症,概述,妊娠期高血压疾病（,hypertensive disorder complicating pregnancy,，,HDCP,）是妊娠期特有的疾病，国内发病率,9.4%,，国外报道,7%-12%,。多数病例出现一过性高血压、蛋白尿，在分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率主要原因,高危因素,年轻,18,岁、,40,岁，或高龄初孕妇,种族差异,营养不良如贫血、低蛋白血症病史,精神过分紧张、中枢神经系统紊乱,慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史,子宫张力过高者 ：羊水过多、双胎等,寒冷季节或气温变化大,家族遗传因素,1.,免疫机制,2.,胎盘浅着床,3.,血管内皮细胞受损,4.,遗传因素,5.,营养缺乏（低蛋白、钙镁锌硒）,6.,胰岛素抵抗（高胰岛素血症,NO,脂代谢紊乱前列腺素,E,合成）,HDCP,病因,HDCP,病理生理,本病基本的病理生理变化是全身小血管特别是小动脉痉挛，全身各系统 各脏器灌流减少，对母儿造成 危害，甚至导致母儿死亡,HDCP,病理生理,脑：,大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围脑水肿,CNS,的症状：感觉迟钝、混乱。个别昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛,HDCP,病理生理,肾脏,肾小球扩张,20%,，内皮细胞肿胀，纤维素沉降于内皮细胞下和肾小球间质，尿蛋白多少标志肾脏损害程度，血浆尿酸及肌苷升高。,HDCP,病理生理,肝脏：,子痫前期可能出现肝功能异常，各种转氨酶及碱性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死,HDCP,病理生理,心血管,：,外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，,心输出量减少，心血管处于低排高阻状态，加上血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致缺血、间质水肿，心肌点状、出血坏死、肺水肿，甚至心力衰竭,HDCP,临床表现,BP140/90mmHg,，孕,20,周以后出现，并于产后,12,周恢复正常；尿蛋白,300mg/24h,或（,+,）；患者可伴有上腹部不适或头痛等症状,子痫前期：轻度,1),BP,160,mm / or/ 110 mm Hg,间隔,6h,2),尿蛋白,2g/24h,，,2+,3),血肌酐,( 106mol/L),4),血小板,(100,000/mm,3,),5),微血管溶血,(LDH,),6),肝功异常,(ALT or AST),7),脑、视力障碍,8),上腹痛,9),少尿（,500ml/24h,） 肺水肿,HDCP,临床表现,子痫前期：重度,HDCP,临床表现,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成全身典型的高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约,1,1.5,分钟，期间患者没有呼吸动作；此后抽搐停止呼吸恢复但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑易激惹，烦躁,子痫：,HDCP,诊断要点,病史,高血压（发现时间、程度）,尿蛋白（定性 、定量）,水肿,辅助检查,1.,血液；,2.,肝肾功能；,3.,尿液；,4.,眼底检 查；,5.,胎盘功能、胎儿成熟度,子痫前期治疗原则,1.,解痉、镇静,（硫酸镁、度冷丁、冬眠,1,号）,2.,扩容指征,（低分子右旋糖苷、血浆、白蛋白）,3.,降压指征,（肼屈嗪、硝普钠、心痛定）,4.,利尿指征,（速尿、,20%,甘露醇）,5.,终止妊娠,镇静药物用法及注意事项,地西泮,：较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，用法：,2.5mg,5mg,口服，,tid,；或,10mg,，,im,；,or,：,iv,，缓慢（,2min,）；,15min,可重复使用；抽搐时禁用,冬眠药物用法,：,（,1,） 派替定,50mg,，异丙嗪,25mg,，,im,，,12h,可重复使用，估计,6,小时内分娩应禁用,（,2,）派替定,100mg,，氯丙嗪,50mg,，异丙嗪,50mg,，加入,10%GS,静滴，氯丙嗪可导致缺氧和母亲肝损害慎用,解痉药物用法及注意事项,首选硫酸镁,作用机制：,N-M,接头、内皮,cell,、,SM,用药指征：,防,PE,发展、控制抽搐、产前用药,用药方案：,静脉给药，静推及静滴,毒性反应：,治疗浓度及中毒浓度,注意事项：,膝反射、尿量、呼吸；解药,降压药物用法及注意事项,目 的,：,延长孕周或改变围生期结局,适应症：,H160/110mmHg,，或,DH 110mmHg,原 则,：,对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下降过低,扩容及利尿药物应用,扩容药物,严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血,利尿药物,仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴有潜在肺水肿；常用的有呋噻米、甘露醇,终止妊娠指征：,子痫前期患者经积极治疗,24-48,小时仍无明显好转者,子痫前期患者孕周已超过,34,周,子痫前期患者孕周不足,34,周，胎盘功能减退，胎儿已经成熟,子痫控制,2,小时后,孕,龄,儿,母,母,儿,?,?,?,?,?,子痫的处理,控制抽搐,降压,纠正缺氧和酸中毒,终止妊娠,胎盘早期剥离,病因,血管病变,机械因素,子宫静脉压突然升高,或宫腔压力突然下降,临床表现,病史,高血压多胎经产、外伤、仰卧位综合症,症状,腹痛、出血、全身症状,体征,腹部、胎心改变、全身体征,HELLP,综 合 征,HELLP,的命名,H HEMOYSIS,（,溶血）,EL ELVATED LIVER ENZYMES,（,肝转氨酶升高）,LP LOW PLATELETS,（,血小板减少）,HELLP,综合征定义,HELLP,综合征是指妊娠高血压综合症伴有溶血,(,Hemolysis,),、,肝酶升高（,Elevated liver function),以及血小板减少（,Low platelet count),的一组临床综合征。,1954,年,Pritchard,等首次进行报道,1982,年,Weinstein,对其,正式命名,发 病 率,国外,:,占子痫前期与子痫的,416%,国内,:,约为,2.7%,围产期发病率和死亡率升高,孕妇的死亡率,35%,HELLP,综合征的分类,HELLP,综合征的分类（美国,Tennessee,大学）,完全性,HELLP,综合征,三项指标均异常,部分性,HELLP,综合征,一项或两项指标异常,根据血小板,(Martin),分类,I,类：血小板,50,000/mm,3,II,类,:,血小板,100,000 /mm,3,III,类,:,血小板,1.2mg/dl,肝转氨酶升高,SGOT72U/L,LDH600U/L,血小板降低,血小板计数,1,天，病死率,40%;,两个器官系统衰竭持续,1,天，病死率,60%;,三个器官系统衰竭持续,1,天，病死率,98%.,羊水栓塞,羊水栓塞,的病因与羊水进入母体循环有关是学者们的共识，但是对致病机制的看法则有不 同,Clark,认为过敏可能也是导致发病的主要原因，他甚至建议用妊娠过敏样综合征,(,anaphy,lactoid,syndrome of pregnancy),以取代羊水栓塞这个名称,羊水进入母体的途径 进入母体循环的羊水量至今无人也无法计算，但羊水进入母体的途径有以下几种,(1),宫颈内静脉,(2),胎盘附着处或其附近,(3),胎膜周围血管,羊水进入母体循环的条件 一般情况下，羊水很难进入母体循环,损伤：产程中，宫颈扩张过程过速,过高的宫内压：不恰当或不正确地使用缩宫素以致宫缩过强。最近用米索前列醇引产，已有剂量大而宫缩过强以致发生,AFE,的报道,某些病理性妊娠因素：胎盘早期剥离、前置胎盘、,临床表现,特点是发病急剧、凶险，约,30%,起病极快，可在数分钟内死亡。,10%,患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。,本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。,临床表现,1.,前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。,2.,呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。,3.DIC,表现：,4.,多脏器损伤：肾脏最易受损。,5.,休克、心功能障碍,DIC,急性肾竭,诊断,一,.,临床表现及诱因：,二,.,辅助检查：,怀疑,AFE,时的实验室检查,非特异性,血常规,凝血功能，包括,FDP, fibrinogen,动脉血气分析,胸部,x-ray,心电图,超声心动图检查,特异性,宫颈组织学检查,血浆,tryptase,血浆,sialyl,Tn,antigen,zinc,coproporphyrin,血液涂片检查,(if PA catheter in situ),1).,血涂片找羊水中成形物：,股静脉或颈静脉抽血,5-10ml,，,Giemsa,染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。,2).X,线诊断：,肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。,处理的目标,恢复心肺功能,-,保持收缩压,90 mm Hg.,-,尿量, 25 ml/hr,-,动脉,pO2 60 mm Hg.,恢复子宫张力,纠正凝血功能障碍,治疗,一,.,纠正缺氧：,5-10L/Min,二,.,抗过敏：,1.,氢化考的松：首选药物，剂量为,500-1000mg,。,200mg,静脉缓推，其余静脉滴注。,2.,地塞米松：,20 mg,静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重,DIC,，,所以在应用肝素治疗,DIC,的基础上使用为妥。,治疗,三,.,纠正肺动脉高压：,1.,盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。,30-90mg+25%GS20ml/IV,2.,氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，,250mg+25%GS20ml/IV,3.,阿托品：抑制平滑肌痉挛，,1-2 mg/IV,，,IM,4.,酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，,5-10mg+5%GS100ml/IV,治疗,四,.,防心衰：西地兰,0.4mg+25%GS20ml/IV,速尿,20-40mg/IV,五,.,抗休克：,1.,补充血容量：,2.,升压药物应用：多巴胺,20-40mg+5%GS250ml/IV,（,收缩外周血管，扩张内脏血管）。,3.,纠正酸中毒：,5%,碳酸氢钠,100-200ml/IV,治疗,六,.,防治,DIC,：,1.,肝素的应用：“尽早使用，小剂量”或“不用”,剂量,0.5-1mg/kg,，,首次,25 mg+5%NS100ml/IV,，,1,小时内滴完。以后,25 mg+5%GS500ml/IV , 24,小时剂量不超过,100 mg,。,试管法凝血时间控制在,15,分钟左右。,2.,抗纤溶：,Pamba,200-400mg/,天。,治疗,3.,补充凝血因子,1,）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。,2,）血小板：采集,72,小时内用掉。,3,）新鲜冷冻血浆的定义：,6hrs/-30,。,C/100ml,4,）,冷凝沉淀物：新鲜血浆中提取。,5,）纤维蛋白原：,2-5,克,治疗,6,）新鲜血的使用：,YES/NO,？,7,）,大量输血注意枸橼酸中毒：,中毒量,15g4000-5000ml,血液,1000ml,血液补充,10%,葡萄糖酸钙,10ml,治疗,七,.,防治肾衰：,1.,补充血容量。,2.,应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。,3.,观察尿量（少尿，,400ml/24hrs,，,17ml/hr,）,应用速尿。,治疗,八,.,产科处理：,1.,分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心衰、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。,2.,在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。,治疗,3.,在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫。,4.,分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。,预后,羊水栓塞孕产妇的病死率约为,80%,。在抢救存活者中，有完全治愈的，也有遗留肾、脑、心等脏器功能不同程度损害的。若在拯救生命过程中做了子宫切除术，则丧失生育能力。虽未见有关胎儿预后的报道，但相应于母体的病死率，可推测围生儿的患病率和病死率亦很高。,产 科 猝 死,猝死是突然发生的的非暴力性意外死亡， 指平素健康或虽然患病但病情基本稳定或好转，突然发生意料不到的循环，呼吸停止，意识丧失，在很短时间内死亡。,诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。“突然”是时间概念，发病到死亡时间很短，猝不及治，争议是几分钟，,1H,、,6H,、,24H,，大多数认为,6,小时之内较为恰当。,产科猝死约占诊断死亡的,5%,。,早期猝死的主要以原有疾病的突然恶化为主，多见心脏病合并妊娠，或妊娠并发症的病情突变如妊高症子痫死于窒息、脑血管意外,、,HELLP,综合症、,DIC,等。,分娩期则以突然意外为多见如羊水栓塞，产后出血。,产褥期则以原有疾病在产褥期加重如肺栓塞，电解质紊乱，产褥感染等。,妊娠合并心脏病猝死的病理生理,心源性猝死分猝死的的,80%-90%,1,、各种心脏病导致的心力衰竭， 使心肌收缩力下降，心排出量少，组织、器官缺血，可致循环衰竭，或心律失常,猝死。,2,、心肌弥漫性，严重的心肌病变可致急性心衰、猝死，也可侵犯窦房结、房室结，心脏传导系统 各种心律失常。,3,、,围产期心肌病是扩张型心肌病，心室扩大，室 壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，脑栓塞而猝死。如产后,6,月心脏不能恢复正常大小，死亡率达,25%-50%,近一半死于产后,3,月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常。,4,、在心脏疾病的猝死多因室性心动过速，心室颤动，心跳骤停而致。,羊水栓塞猝死的病理生理,1995,年,Clark,统计羊水栓塞死亡者中心跳骤停,87%,，低血压占,100%,，肺功能衰竭占,93%,，抽搐占,48%,，,DIC,占,83%,。,一、心跳骤停：,1,、羊水中的前列腺素物质、内皮素,-1,、细胞因子 活刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋,心脏骤停。,2,、肺栓塞时引起急剧血液动力 学变化，左心回 心血量骤减,心跳骤停,3,、手术操作时麻醉不完全，牵拉使迷走反射亢进,心跳骤停。,4,、大量羊水物质堵塞下腔静脉,回心血量,心跳骤停,二、肺动脉高压，肺循环衰竭,1,、,过敏反应致肺血管痉挛或有形物质堵塞,肺动脉压急剧升高，肺血流骤减，肺血流与肺泡间气体交换减少,严重缺血缺氧,肺血流受阻,85%,可猝死。,2,、肺血流减少,肺毛细血管通透性,肺间质，肺泡水肿,换通，通气障碍，低氧，高二氧化氮，,心脏传导系统抑制,心脏停跳,3,、支气管痉挛,通气障碍,4,、严重缺氧,肺血管内皮细胞损伤,血小板聚集,局部,DIC,肺出血,5,、以上各点 肺功能衰竭致全身脏器尤其心脑缺氧,死亡。,三、循环衰竭,1,、,肺动脉压,5.33KPa(40mmHg),时右心后负荷,右心室充盈压,心脏指数,右心室急性扩张,右心衰,2,、右心衰竭,右心排出量低,肺血流,左心回血量,排出量,循环衰竭,休克,体循环压力,右心压力,，冠状动脉供应不足,左心室内膜下心肌灶性坏死,心肌缺血缺氧,左心衰,3,、全心衰，循环衰竭,严重休克,心脑缺血梗塞,猝死,四、严重缺氧,氧合指数（血氧分压,/,吸氧浓度）,到,175mmHg,甚至,100mmHg,全身器官缺氧,脑缺氧,昏迷，抽搐死亡； 心肌缺氧,心脑骤停,羊水栓塞时缺氧原因：肺血管痉挛，肺内,DIC,，,小血管栓塞,换气障碍。肺水肿，肺出血，支气管痉挛,通气障碍。肺泡表面活性物质,肺泡萎缩。,缺氧致肺内动静脉分流,右向左分流,进一步缺氧。,妊高征猝死的病理生理,一、脑血管意外,1,、脑出血,小动脉痉挛,血管功能障碍,细胞水肿，间质水肿,颅内压,血压升高,脑血流自主调节功能,血压越高,脑血流越增加,，,平均动脉压,17.3kPa,（,130mmHg,）,血管破裂,面积大或近生命中枢,猝死，颅内压,枕大孔疝,脑干受压,生命中枢受累,呼吸停止。,2,、,脑栓塞,妊高征血液浓缩，流速慢，高凝状态，可造成脑血栓,缺血性梗塞，如面积广泛或累及大血管可猝死。,二、妊高征性心脏病心衰、肺水肿,1,、,小动脉痉挛,冠状动脉供血不足,心肌缺血氧,外周血管阻力,心脏后负荷,2,、并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压,组织间液入体循环,心脏负担加重。,3,、医源性因素如扩容过多，输液过快。,以上均可导致急性心衰,肺静脉压,毛细血管静水压,急性肺水肿,急性缺氧,呼衰。,三、,HELLP,综合征及,DIC,H-,Hymolytis,溶血，进行性血红蛋白,EL-,Eleveted,Liver,ezeme,肝,酶升高,LP-Low platelet,血小板降低,猝死原因为急性肾衰、,心衰、,DIC,肝被膜下血肿或出血急性肺水肿，急性肺损伤。,低血容量性休克猝死的病理生理,低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等，此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐 腹泻脱水致低血容量性休克,孕产妇复苏时措施的特殊性,生理病理,子宫压迫下腔静脉、主动脉,乳房增加膈肌上抬,胃内容物反流,咽部水肿膈肌上升,子宫压迫下腔静脉、主动脉,措施,左,25-30,度侧卧，或手法将子宫左推,增加胸外按压力度,助手压迫喉部环状软骨，准备吸引器,早期气管插管,4,分钟行围死亡期剖宫产,猝死的预防,1,、在处理高危妊娠时应个体化分析有无病情恶化，甚至危及生命的因素，应及时处理，加强监测。,2,、避免医源性危象出现如心脏病，或妊高征患者输液量、速度、液体种类不当造成急性心衰、肺水肿；又如不恰当过渡使用药物催引产，造成羊水栓塞危险，再如休克复苏不当，致不可逆休克而死亡等等,谢 谢,抵制日祸 从我做起,