ICU患者肠内营养的选择策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,患者肠内营养的选择策略,演讲姓名,演讲时间,演讲地点,目的：,保护与支持器官、组织的结构、功能，维持细胞的正常代谢，参与机体的生理功能、免疫功能的调控与修复，促进病人的康复。,(,三,) ICU,病人营养支持推荐：,能量：,25,35Kcal/kg;,碳水化合物：占总热量的,50,60,;,脂肪：占总热量,20,40,;,蛋白质,: 1 .5,2 .5g/kg .d,， 占总能量供给的,15,20,;,热：氮,100,150,：,1 ;,（二）肠内营养给予方法,:,有三种滴注方法：持续滴注；间歇滴注；大剂量定时推注,首选,12-24,小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度。浓度应从低到高，容量由少到多，首日给予,500ml,，次日升至,1000ml,，如无异常反应，第三日升至,1500-2000ml,。冬季室温低时应注意输注营养液的加温。,开始输注时，应定期检查胃残留液。当首次滴注量达,500ml,时，暂停输注,1,小时，后抽吸胃液，如胃残液量超过,100,150ml,时，应暂停或减慢输注速度，防止返流入呼吸道引起肺部并发症。,滴注营养液时，病人的体位应采取头抬高,25-30,度角，以防止吸入性肺炎的发生。,主要内容,常见,ICU,患者的类型及代谢特点,ICU,患者营养支持治疗的背景,ICU,患者营养支持治疗的选择策略,肠内营养治疗的途径,ICU,患者的血糖及代谢应激调理,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学,定义,对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科,关键,保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应,目的,维持全身与各器官组织的新陈代谢,手段,营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),常见,ICU,患者的类型及其代谢特点,患,者,类,型,脓毒症和,MODS,高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大,创伤,胃肠屏障功能损害严重,急性肾功能衰竭,肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变,(,机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量,),肝功能不全及,肝移植围手术期,蛋白质能量营养不良逐渐加重,急性重症胰腺炎,高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低,急慢性呼吸衰竭,代谢率高，体重减轻是营养不良的标志,心功能不全,不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),营养不良在,ICU,患者中常见,营养不良在,ICU,患者中的发生率,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害,ICU,患者,营养不良,免疫功能损害,换气动力损害,发病率死亡率,上升,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要营养支持治疗,ICU,患者营养支持治疗的意义,营养支持,治疗的意义,促进伤口愈合,减少损伤的,分解代谢反应,改善消化道结构,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU,患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),早期,侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代,超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,危重患者营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归,减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),危重患者营养支持原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持,重症患者的营养支持应尽早开始,延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正,营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后,重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),主要内容,常见,ICU,患者的类型及代谢特点,ICU,患者营养支持治疗的背景,ICU,患者营养支持治疗的选择策略,肠内营养治疗的途径,ICU,患者的血糖及代谢应激调理,营养支持治疗的途径,肠外营养,(Parenteral nutrition, PN),肠内营养,(Enteral nutrition, EN),通过外周或中心静脉途径,通过喂养管经胃肠道途径,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),危重病人营养支持方式？,外科重症病人：循证医学,TEN,：,80%,可耐受。,EN+PN,：,10%,可接受混合形式。,TPN,：,10%,无法耐受,EN,。,TPN,给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用,EN,。,肠外营养的应用指征,适用患者类型,胃肠道功能障碍的重症患者,由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者,存在有尚未控制的腹部情况者,如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠外营养的禁忌,禁忌患者类型,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡,严重肝功能衰竭,急性肾功能衰竭存在严重氮质血症,严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠外营养,vs.,肠内营养：生存率,生存率,N,风险差异,(%),P,95% CI,异质性检验,p,所有研究,2177,0.6,0.4,-1.02.2,0.63,药物组,312,1.1,0.7,-3.65.8,0.82,手术组,1273,0.7,0.5,-1.22.6,0.56,创伤组,592,-1.1,0.7,-6.84.7,0.15,30,项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养,与早期肠内营养支持治疗患者间的,总生存率相当,(,死亡风险差异,RD= -0.6%, p=0.4,),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养,vs.,肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率,显著低于,肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养,vs.,肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养,风险基线,=1,肠内营养比肠外营养的,风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427,(95%CI: -9%+8%),N=374,(95%CI: -22%+5%),N=252,(95%CI: -26%+18%),另一项由,3,项随机对照研究组成的荟萃分析证明,早期肠内营养的高血糖发生率,显著低于,肠外营养,N=170,(95%CI: -57%-3%),肠外营养,vs.,肠内营养：住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养,显著减少,1.2,天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay,住院时间,肠内营养比肠外营养的优势小结,生存,-0.6%,感染并发症,-8%,高血糖,-30%,住院时间,-1.2,天,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持,任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,长达,10,年的外科,ICU,营养支持的研究报告,“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”,“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA,A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995,Nutrition 13;1997(10):870-877,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能,促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促进胃肠道激素的分泌,营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿,中国临床营养杂志,2003; 11(3):171-172.,肠内营养的优越性：“四屏障学说”,机械屏障,生,物,屏,障,免疫屏障,化,学,屏,障,维持肠黏膜细胞的正常结构,维,持,肠,道,固,有,菌,丛,的,正,常,生,长,刺激胃酸及蛋白酶分泌,肠内,营养,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌,IgA,肠内营养的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；,营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；,胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；,其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。,只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q,：,早期,肠内营养与,延迟,肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),早期肠内营养,vs.,延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,Carr,延迟肠内营养,风险基线,=1,早期肠内营养比延迟,肠内营养风险降低幅度,N=28,(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养,更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60,(0.01-2.53),N=197,( 0.12-3.94),N=58,( 0.01-7.86),N=80,( 0.01-7.95),N=423,( 0.18-1.29),早期肠内营养,vs.,延迟肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起任何感染风险,明显低于,延迟肠内营养,任何感染,HR=0.72,95%CI: 0.54-0.98,利于早期肠内营养,利于延迟肠内营养,28%,感染类型,风险改变,95%CI,伤口感染,29%,0.44-1.17,肺炎,27%,0.33-1.59,腹腔内脓肿,13%,0.31-2.42,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养,vs.,延迟肠内营养：吻合开裂,作者,风险改变,95%CI,Sagar,67%,0.01-7.58,Reissman,66%,0.01-8.16,Beier,50%,0.10-2.53,Ortiz,50%,0.09-2.67,Heslin,24%,0.17-3.30,Hartsell,67%,0.01-7.86,Watters,73%,0.03-2.12,Combined,47%,0.26-1.08,早期肠内营养的吻合开裂风险,低于,延迟肠内营养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,生存,52%,任何感染,-28%,吻合开裂,-47%,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入,ICU24,小时或,48,小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,肠内营养的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔,肠梗阻,肠道缺血,严重腹胀或,腹腔间室综合征,增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，,建议暂时停用肠内营养。,如何判断肠内营养是否能开展？,第一天：,4-6,小时检测胃潴留，胃潴留液,550mOsmol/L,范辉，肠内肠外营养制剂及特点。,Downloaded from on August 25th, 2008.,渗透压过高*,会导致,胃潴留、恶心、呕吐、严重腹泻及相关水及电解质不足等,谷氨酰胺的重要作用,增强免疫细胞功能,不增加促炎因子的产生,促进肌肉蛋白的合成,改善氮平衡,避免肠粘膜细胞的萎缩,保护肠粘膜屏障,减少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),不同肠内营养制剂的谷氨酰胺含量,百普系列,游离,氨基酸制剂,每百克蛋白质当量中谷氨酰胺的含量,(g),每百克蛋白质当量中谷氨酰胺含量，,百普系列比游离氨基酸制剂多,49%,Based on information from Amino-acid / Peptisorb package insert,百普系列的能量组成,Based on information Peptisorb package insert,不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收,减轻胃肠道负担,提供不需脂肪酸,中链甘油三酯,(MCT) 50%,百普系列：明显改善患者营养状态,*,*,*,* P0.05,术后第,1,天,术后第,14,天,营养状况的变化,(g/l),王毅鑫等,中华急诊医学杂志,2004; 13(7): 462-464.,百普系列：快速改善术后血浆氨基酸水平,P 0.05,P 0.025,血浆氨基酸,(umol/L),整蛋白组,百普力组,Ziegler F et al, Gut 1990; 31:1277.,百普系列：体重减轻明显少于整蛋白,百普系列,整蛋白,体重减轻程度,(kg),P0.05,Tiengou LE et al, JPEN 2006; 30:1-5.,百普系列：显著提高患者免疫能力,免疫功能的变化,(%),术后第,1,天,术后第,14,天,*P 0.05,*P 0.01,*,*,*,*,王毅鑫等,中华急诊医学杂志,2004; 13(7): 462-464.,百普系列：快速恢复术后胃肠功能,P0.01,开始时间,(t/h),对照组,百普力组,黄海球等,大肠肛门病外科杂志,2004; 10(2):108-111.,百普系列：减少重症患者住院时间,住院时间,(,天,),P6,周,?,管饲喂养,复尔凯家族：专业肠内营养输注系统,主要内容,常见,ICU,患者的类型及代谢特点,ICU,患者营养支持治疗的背景,ICU,患者营养支持治疗的选择策略,肠内营养治疗的途径,ICU,患者的血糖及代谢应激调理,肠内营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,直接影响各类重症患者预后的独立因素,高血糖的发病原因,接受高热卡膳：,(6.288.37) 10,3,kJ/L,糖尿病,高代谢或皮质激素治疗期间,老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,严格控制血糖的意义,降低病死率,(,多器官功能衰竭引起的死亡,),降低并发症,(,感染、脓毒血症等等,),缩短机械通气时间与住院时间,降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),理想的目标血糖：,6.1-8.3 mmol/L,强化胰岛素治疗中的注意事项,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生,控制葡萄糖的摄入量与速度在,200g/d,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平,8.3mmol/L,，并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),导致腹泻发生的因素,同服治疗药物,抗生素治疗改变了肠道内正常菌群,营养不良或低蛋白血症,小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降,膳食因素,膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压,细菌污染,配制、输送、室温下时间过长,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素,高热、脱水,补充液体，纠正血容量,+,退热,+,避免抗生素过分使用,脂肪吸收不良,建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收,+,避免使用脂肪含量过高的营养制剂,长期禁食后,先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养,药物影响,暂停肠内营养,+,尽量停用药物,+,霉菌感染，可添加益生菌,如何预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高，使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在,24-35,摄氏度,每,24,小时更换泵管及输注管,+,严格遵守操作规程,不含乳糖,+,含纤维,+,低脂配方,+,稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素,膳食的种类：高浓度、高脂含量,药物：麻醉剂,肠麻痹,胃无张力,其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后,输注溶液的浓度、温度及速度,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,如何处理腹胀,根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注,降低浓度,冷液体加温,逐渐加量，使肠道有一定的适应过程,彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,总结,ICU,患者肠内营养的选择策略总结,营养不良在,ICU,患者中常见,相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用,对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗,预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速,提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好,应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径,在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防,谢谢,